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Cirugía de revascularización miocárdica (CABG, coronary artery bypass grafting)

Por Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Información:
para pacientes

La cirugía de revascularización miocárdica (Ver también Revascularización) consiste en la derivación del flujo sanguíneo que atraviesa arterias coronarias nativas con estenosis de alto grado u oclusión que no puede resolverse por angioplastia con introducción de una prótesis endovascular. Las indicaciones se han modificado debido al uso cada vez más difundido de las intervenciones por vía percutánea (ver Intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP)).

Procedimiento de revascularización miocárdica tradicional

El procedimiento se inicia con una toracotomía a través de una esternotomía mediana. Debe utilizarse una bomba (máquina de corazón-pulmón) para establecer la circulación extracorpórea, que permite detener el corazón y vaciarlo de sangre con el fin de lograr una exposición quirúrgica máxima y facilitar la realización de las anastomosis vasculares. Detener el corazón también reduce de manera significativa la demanda miocárdica de O2. Antes de iniciar la circulación extracorpórea, el paciente debe recibir una dosis muy alta de heparina para prevenir la coagulación en el circuito por el que va circular la sangre fuera del cuerpo. Luego se pinza la aorta y se detiene el corazón con una inyección de solución cardiopléjica (cristaloide o, con mayor frecuencia, un hemoderivado) que también contiene sustancias que ayudan a las células miocárdicas a tolerar la isquemia y la reperfusión. En ocasiones, se indica el descenso leve de la temperatura de la solución cardiopléjica y el corazón para aumentar la tolerancia a la isquemia, y la temperatura del paciente también se reduce por un mecanismo dependiente de la bomba de circulación extracorpórea para lograr los mismos fines.

La arteria torácica interna izquierda se usa en forma típica para crear un colgajo pediculado que se anastomosa con la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Otros injertos pueden provenir de segmentos de vena safena procedentes de la piena. En ocasiones, puede emplearse la arteria torácica interna derecha o la arteria radial del brazo no dominante del paciente.

Una vez finalizadas las anastomosis vasculares, se despinza la aorta, lo que permite la perfusión de las arterias coronarias con sangre oxigenada, que restablece de manera característica la actividad cardíaca. La anticoagulación con heparina se revierte con protamina. A pesar de las medidas cardioprotectoras, detenerel corazón no está exento de consecuencias. Durante la reperfusión, la disfunción miocárdica es frecuente y puede provocar bradicardia, arritmias (p. ej., fibrilación ventricular) y disminución del gasto cardíaco; estos eventos se tratan con las medidas convencionales, como la colocación de un marcapasos, la desfibrilación y la administración de inotrópicos.

En forma habitual, la hospitalización dura entre 4 y 5 días, salvo que deba prolongarse ante el surgimiento de complicaciones.

Complicaciones

Las complicaciones y las desventajas principales de la revascularización miocárdica tradicional son

  • La esternotomía

  • La bomba de circulación extracorpórea

La esternotomía mediana se tolera bastante bien; no obstante, cicatriza en 4 a 6 semanas, y las infecciones de la incisión pueden causar mediastinitis u osteomielitis esternal, que puede ser muy difícil de tratar.

La circulación extracorpórea causa varias complicaciones, como:

  • Bleeding

  • Disfunción de órganos

  • Efectos neuropsiquiátricos

  • Accidente cerebrovascular

La hemorragia posterior al uso de la bomba de circulación extracorpórea es un problema frecuente causado por diversos factores, como la hemodilución, el uso de heparina, la disfunción plaquetaria generada por la exposición a la bomba, coagulopatía por consumo e hipotermia inducida. Asimismo, la bomba de circulación extracorpórea desencadena una reacción inflamatoria (que puede deberse a la exposición de los componentes de la sangre al material extraño que forma el circuito de la bomba), que ocasiona una disfunción en varios aparatos y sistemas (p. ej., pulmones, riñones, encéfalo, digestivo). La canulación de la aorta, su pinzamiento y su liberación pueden promover la salida de émbolos a la circulación, que producen accidentes cerebrovasculares en alrededor del 1,5% de los casos; los microémbolos pueden contribuir al desarrollo de efectos neuropsiquiátricos posteriores al uso de la bomba de circulación extracorpórea, que se identifican en el 5 al 10% de los pacientes.

Otras complicaciones frecuentes de la cirugía de revascularización miocárdica son la isquemia miocárdica localizada y global y las arritmias. En el 1 % de los pacientes se produce un infarto de miocardio perioperatorio y en 15 al 40% se detecta fibrilación auricular, típicamente entre 2 y 4 días después de la cirugía. En hasta el 50% de los pacientes puede detectarse taquicardia ventricular no sostenida.

La tasa de mortalidad depende sobre todo del estado de salud del paciente, pero la experiencia del técnico y de la institución (que se refleja a través del número de procedimientos anuales) también es importante. En un programa con experiencia, la tasa de mortalidad durante el procedimiento en un paciente sin otros problemas de salud oscila entre < 1 y 3%.

Procedimientos de revascularización miocárdica alternativos

Las técnicas más nuevas intentan disminuir las complicaciones de la cirugía de revascularización miocárdica tradicional dado que

  • Evitan la necesidad de circulación extracorpórea (cirugía de revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea)

  • No requieren esternotomía mediana (cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva)

  • Ambas

La bomba de circulación extracorpórea puede evitarse en pacientes selectos mediante técnicas nuevas que le permitan al cirujano revascularizar el corazón sin detener sus latidos. Varios dispositivos y métodos estabilizan una porción del miocardio y mantienen relativamente inmóvil el sitio donde se realizará la operación. Los procedimientos sin bomba de circulación extracorpórea suelen llevarse a cabo a través de pequeñas inicisiones paraesternales o intercostales (cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva), a veces por vía endoscópica o incluso con asistencia robótica, pero también pueden realizarse a través de una esternotomía mediana tradicional, que permite una exposición quirúrgica más amplia.

Si el corazón sigue latiendo, el miocardio requiere más O2 que cuando se utiliza la bomba de circulación extracorpórea. En consecuencia, el corazón es más sensible a la suspensión obligada del flujo sanguíneo mientras se realizan las anastomosis vasculares; esta interrupción puede generar isquemia o infarto de la porción del miocardio irrigada por el vaso afectado. Algunos cirujanos emplazan una derivación temporaria de la arteria coronaria para permitir la perfusión distal a la operación.

La técnica mínimamente invasiva es un poco más difícil y puede no ser posible cuando deben confeccionarse varias anastomosis, particularmente cuando implican vasos detrás del corazón. Los requerimientos de transfusiones, la duración de la internación y los costos suelen ser más bajos con la revascularización miocárdica sin bomba de circulación extracorpórea, pero en algunos estudios las tasas de complicaciones más graves, como la muerte, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, son similares a la de la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. En consecuencia, las ventajas teóricas de evitar la circulación extracorpórea no parecen hacerse confirmado.

La cirugía de revascularización miocárdica mínimamente invasiva suele realizarse sin circulación extracorpórea, pero puede asociarse con esta técnica. En este último caso, la circulación extracorpórea se implementa por vía intravascular a través de catéteres especiales en los sistemas arterial y venoso; la aorta se ocluye con un catéter con un balón en la punta en lugar de con una pinza. Si bien se evitan las complicaciones de la esternotomía mediana, la técnica se asocia con tasas de mortalidad y de complicaciones perioperatorias significativas similares a las de las técnicas convencionales.