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Intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP)

Por Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Información:
para pacientes

Las intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP) incluyen la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) con colocación de una prótesis endovascular o sin ella. Las indicaciones primarias de esta intervención son el tratamiento de la angina de pecho (estable o inestable), la isquemia miocárdica y el infarto agudo de miocardio (en particular en pacientes con shock cardiogénico en vías de desarrollo o establecido). La PTCA primaria y la colocación de una prótesis endovascular dentro de los 90 minutos siguientes al comienzo del dolor se considera el tratamiento óptimo del infarto de miocardio transmural con supradesnivel del segmento ST. Las ICP electivas pueden ser apropiadas para los pacientes que experimentaron un infarto de miocardio y presentan angina recidivante o inducible antes del alta hospitalaria y en los pacientes con angina que no cede a pesar del tratamiento médico. La angioplastia transluminal percutánea se utiliza para tratar la enfermedad arterial periférica (ver Enfermedad arterial periférica : Intervención transluminal por vía percutánea).

Procedimiento

La PTCA se realiza a través de una punción femoral, radial o braquial percutánea. Debe introducirse un catéter guía en una arteria periférica grande y avanzarlo hasta el origen de la arteria coronaria que se desea tratar. Luego, se debe avanzar un catéter con un balón en la punta bajo guía fluoroscópica o ecográfica intravascular y ubicarlo dentro de la estenosis, tras lo cual se infla el balón para destruir la placa aterosclerótica y dilatar la arteria. La angiografía se repite después del procedimiento para documentar los cambios. El procedimiento suele llevarse a cabo en 2 o 3 vasos según se considere necesario.

Prótesis endovasculares

Las prótesis endovasculares son más útiles para

  • Lesiones cortas en arterias coronarias nativas grandes que no se trataron en forma previa con PTCA

  • Lesiones localizadas en injertos de la vena safena

  • Tratamiento de una oclusión súbita durante una PTCA

Las prótesis endovasculares se suelen utilizar actualmente para el infarto agudo de miocardio, la enfermedad del origen de la arteria coronaria o de la arteria coronaria izquierda principal, las oclusiones totales crónicas y las lesiones en la bifurcación.

Tipos de prótesis endovasculares

Las prótesis endovasculares metálicas que no liberan fármacos están compuestas por una aleación de níquel-titanio. Las prótesis endovasculares que liberan fármacos tienen drogas incorporadas (p. ej., 1° generación: sirolimús, paclitaxel; 2° generación: everolimús, zotarolimús) al metal, que limitan la proliferación de neoíntima para reducir el riesgo de reestenosis. En la braquiterapia intracoronaria, el sitio estenótico se expone a radiación a través de la introducción de pequeñas partículas incluidas en una banda de nailon, que se colocan transitoriamente (p. ej., 30 minutos) en la arteria coronaria antes de introducir la prótesis endovascular. Esta técnica parece disminuir el riesgo de reestenosis temprana, pero no se definió con precisión si el riesgo de estenosis tardía es algo mayor y en la actualidad se realizan ensayos sobre el tema. Las prótesis endovasculares radiactivas no lograron limitar las reestenosis. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con protesis endovasculares biodegradables.

Anticoagulación

Durante y después de la angioplastia, se implementan varios regímenes anticoagulantes para reducir la incidencia de trombosis en el sitio dilatado por el balón. Las tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa constituyen el tratamiento estándar para los pacientes con infarto de miocardio inestable sin supradesnivel del ST. Las tienopiridinas (a menudo combinadas con aspirina) se continúan durante 9 a 12 meses tras la ICP. Los bloqueantes de los canales de calcio y los nitratos también pueden disminuir el riesgo de espasmo coronario.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas son

  • Falta de soporte para la cirugía cardíaca

  • Estenosis crítica de la coronaria izquierda principal sin flujo colateral de un vaso nativo o de un injerto de derivación previo de la arteria descendente anterior izquierda

Las contraindicaciones relativas son

  • Coagulopatía

  • Estados de hipercoagulabilidad

  • Lesiones vasculares generalizadas sin estenosis focales

  • Un solo vaso lesionado que perfunde todo el miocardio

  • Oclusión completa de una arteria coronaria

  • Estenosis < 50%

Complicaciones

Las principales complicaciones de la angioplastia con balón y la inserción de prótesis endovasculares son

  • Trombosis

  • Reestenosis

  • Disección arterial

La trombosis causa un bloqueo completo y puede suceder en cualquier momento, sea en forma aguda (de inmediato durante o después del procedimiento), subaguda (dentro de los siguientes 30 días) o tardía (> 30 días). Las trombosis de las prótesis endovasculares pueden deberse a una expansión inadecuada de las prótesis o a su aposición durante el procedimiento o a la suspensión de un tratamiento antiagregante plaquetario doble (por falta de cumplimiento o debido a la necesidad de realizar una cirugía no cardíaca).

La reestenosis típica es el resultado del depósito de colágeno, por lo que no se identifica hasta varias semanas después del procedimiento o más tarde, y puede ocasionar un bloqueo vascular parcial o, con menor frecuencia, completo. La disección generalmente se detecta de inmediato. La inserción de otra prótesis endovascular a menudo vuelve a abrir el segmento disecado.

Durante la angioplastia con balón, el riesgo de trombosis aguda oscila entre 5 y 10%, el de reestenosis subaguda es de alrededor de 5% y la tasa de reestenosis global oscila entre 30 y 45%. El empleo de prótesis endovasculares eliminó casi por completo la necesidad de realizar cirugías de revascularización miocárdica de emergencia después de la ICP. El uso de prótesis endovasculares se asocia con una tasa de trombosis o reestenosis aguda y subaguda < 1%. Las prótesis metálicas que no liberan fármacos se asocian con menor riesgo de reestenosis tardía (entre 20 y 30%) y las prótesis que liberan fármacos lo reducen aún más, hasta 5 a 10%. No obstante, el empleo de estas últimas prótesis endovasculares incrementa el riesgo de trombosis tardía de la prótesis en alrededor de 0,6% por año hasta el tercer año.

Las otras complicaciones son similares a las de la angiografía coronaria, aunque el riesgo de morir y de experimentar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular es mayor. De todos los procedimientos angiográficos, las ICP se asocian con un riesgo máximo de provocar nefropatía por contraste, lo que puede reducirse con hidratación previa al procedimiento y, tal vez, si se utiliza un medio de contraste no iónico o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal preexistente. La colocación de prótesis endovasculares también produce complicaciones hemorrágicas secundarias a la anticoagulación auxiliar agresiva, la oclusión de una rama lateral y la embolia de la prótesis.

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