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Linfadenopatías

Por James D. Douketis, MD, Professor, Department of Medicine, Division of General Internal Medicine;Associate Director, Clinical Teaching Unit, and Staff Physician, Clinical Thromboembolism and General Internal Medicine Services, McMaster University;St. Joseph's Hospital

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Los ganglios linfáticos están presentes en todo el cuerpo, pero hay grupos particulares en el cuello, las axilas, y la región inguinal; unos ganglios pequeños (< 1 cm) a menudo son palpables en esas áreas en las personas sanas. La linfadenopatía es el agrandamiento palpable (> 1 cm) de uno o más ganglios linfáticos; se clasifica como localizado cuando está presente en sólo un área del cuerpo y como generalizado cuando está presentes en ≥ 2 áreas del cuerpo. La linfadenopatía con dolor y / o signos de inflamación (p. ej., eritema, sensibilidad) se denomina linfadenitis (ver Linfadenitis). Otros síntomas pueden estar presentes dependiendo de la causa subyacente.

Fisiopatología

El plasma y algunas células (p. ej., células cancerosas, microorganismos infecciosos) presentes en el espacio intersticial, junto con cierto material celular, antígenos, y partículas extrañas ingresan en los vasos linfáticos, convirtiéndose en líquido linfático. Los ganglios linfáticos filtran el líquido linfático en su camino hacia la circulación venosa central, eliminando las células y otros materiales. El proceso de filtrado también presenta antígenos a los linfocitos contenidos dentro de los ganglios. La respuesta inmune de estos linfocitos implica la proliferación celular, que puede causar el agrandamiento de los ganglios (linfadenopatía reactiva). Los microorganismos patógenos transportados en el líquido linfático pueden infectar directamente a los ganglios, causando linfadenitis (ver Linfadenitis), y en ellos pueden alojarse y proliferar las células cancerosas.

Etiología

Debido a que los ganglios linfáticos participan en la respuesta inmune del cuerpo, un gran número de trastornos infecciosos e inflamatorios, y el cáncer son causas potenciales (ver Algunas causas de linfadenopatía). Sólo las causas más comunes se discuten aquí. Las causas más probables pueden variar dependiendo de la edad del paciente, los hallazgos asociados, y los factores de riesgo, pero en general las causas más comunes son

  • Idiopática, autolimitada

  • Infecciones respiratorias altas (IRA)

  • Infecciones locales de los tejidos blandos

Las causas más peligrosas son el cáncer, la infección por HIV y la tuberculosis. Sin embargo, la mayoría de los casos representan trastornos benignos o infecciones locales clínicamente evidentes. Probablemente < 1% de los casos no diferenciados que se presentan para la atención primaria implica el cáncer.

Algunas causas de linfadenopatía

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Infecciones

Infección de las vías respiratorias superiores

Adenopatía cervical con dolor a la palpación escaso o nulo

Dolor de garganta, secreción nasal, tos

Evaluación clínica

Infección orofaríngea (p. ej., faringitis, estomatitis, absceso dental)

Adenopatía cervical única (a menudo dolorosa a la palpación)

Infección orofaríngea que se evidencia por la clínica

Evaluación clínica

Mononucleosis

Adenopatía simétrica, típicamente cervical pero a veces en las axilas y/o las áreas inguinales

Fiebre, dolor de garganta, fatiga intensa

Frecuente esplenomegalia

Generalmente en adolescentes o adultos jóvenes

Prueba para detectar anticuerpos heterófilos

En ocasiones, pruebas serológicas para virus Epstein-Barr

TB (linfadenitis tuberculosa-extrapulmonar)

Por lo general, adenopatía cervical o supraclavicular, a veces inflamada o con secreción

Frecuente en pacientes con infección por HIV

Prueba cutánea de tuberculina o ensayo de liberación de interferón-gamma

Por lo general, aspiración o biopsia ganglionar

HIV (infección primaria)

Adenopatía generalizada

Por lo general, fiebre, malestar general, erupción cutánea, artralgia

Frecuente antecedente de exposición al HIV o actividades de alto riesgo

Evaluación de los anticuerpos contra HIV

A veces ensayo de RNA de HIV (si se sospecha infección primaria temprana)

Enfermedades de transmisión sexual (ETS-en especial herpes simple, infecciones por clamidias y sífilis)

A excepción de la sífilis secundaria, sólo adenopatía inguinal (los ganglios fluctuantes o con secreción sugieren linfogranuloma venéreo)

Con frecuencia síntomas urinarios, secreción uretral o flujo cervical

A veces lesiones genitales

Para la sífilis secundaria, lesiones mucocutáneas frecuentemente diseminadas, linfadenopatía generalizada

Para el herpes simple, cultivo

Para las infecciones por clamidias, pruebas basadas en ácidos nucleicos

Para la sífilis, pruebas serológicas

Infecciones de la piel y de los tejidos blandos (p.ej., celulitis, abscesos, enfermedad por arañazo de gato), incluida la infección directa de los ganglios linfáticos

Normalmente una lesión visible local (o antecedente reciente de una lesión) distal al sitio de la adenopatía

A veces sólo eritema, sensibilidad aumentada de un ganglio aislado (a menudo cervical) sin sitio primario de entrada aparente

En general, evaluación clínica

Para la enfermedad por arañazo de gato, títulos de anticuerpos séricos

Toxoplasmosis

Adenopatía cervical o axilar bilateral, no dolorosa

A veces un síndrome similar a la gripe, hepatoesplenomegalia

Antecedente frecuente de exposición a heces de gatos

Pruebas serológicas

Otras infecciones (p. ej., la brucelosis, la infección por citomegalovirus, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, peste, fiebre por mordedura de rata, tularemia)

Varía

A menudo, factores de riesgo (p. ej., la ubicación geográfica, la exposición)

Varía

Cánceres

Leucemias (generalmente leucemia linfocítica crónica y a veces aguda)

Fatiga, fiebre, pérdida de peso, esplenomegalia

Con leucemia aguda, a menudo moretones y / o sangrado fácil

Hemograma completo, frotis periférico

Examen de la médula ósea

Linfomas

Adenopatía indolora (local o generalizada), a menudo gomosa, a veces formando conglomerados

A menudo, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, esplenomegalia

Biopsia de ganglios linfáticos

Cánceres metastásicos (a menudo la cabeza y el cuello, tiroides, mama o pulmón)

Uno o varios ganglios locales indoloros

Los ganglios suelen ser duros, a veces fijados al tejido adyacente

Usualmente evaluación para identificar el tumor primario

Colagenopatías

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Adenopatía generalizada

Típicamente artritis o artralgias

A veces erupción malar, otras lesiones de la piel

Criterios clínicos, pruebas de anticuerpos

Sarcoidosis

Adenopatía indolora (local o generalizada)

A menudo, tos y/o disnea, fiebre, malestar general, debilidad muscular, pérdida de peso, artralgias

Imágenes de tórax (radiografía simple o TC)

Si los resultados de los estudios de imágenes son positivos, biopsia del ganglio

Enfermedad de Kawasaki

Adenopatía cervical dolorosa a la palpación en niños

Fiebre (generalmente > 39 °C), erupción en tronco, lengua de fresa, descamación periungueal, palmar y plantar

Criterios clínicos

Otros trastornos del tejido conectivo (p. ej., artritis idiopática juvenil, linfadenopatía de Kikuchi, AR, síndrome de Sjögren)

Varía

Varía

Otras condiciones

Medicamentos tales como alopurinol, antibióticos (p. ej., cefalosporinas, penicilinas, sulfamidas), atenolol, captopril, carbamazepina, fenitoína, pirimetamina y quinidina

Antecedente de utilización de un fármaco causal

Excepto para la fenitoína, una reacción tipo enfermedad del suero (p. ej., erupción cutánea, artritis y/o artralgias, mialgias, fiebre)

Evaluación clínica

Implantes mamarios de silicona

Adenopatía localizada en pacientes con implantes mamarios

Exclusión de otras causas de adenopatía

Evaluación

La adenopatía puede ser el motivo de consulta del paciente o ser descubierto durante la evaluación por otra causa.

Anamnesis

Al recabar los antecedentes de la enfermedad actual, debe determinarse la localización y la duración de la adenopatía y si se acompaña de dolor. Se observaron lesiones cutáneas recientes (en particular arañazos de gato y mordeduras de rata) e infecciones en el área drenada por los ganglios afectados.

La revisión de los sistemas debe buscar síntomas de posibles causas, incluyendo congestión y secreción mucosa nasal (IRA); dolor de garganta (faringitis, mononucleosis);dolor en boca, encías o dientes (infección oral-dental); tos y/o disnea (sarcoidosis, cáncer de pulmón, tuberculosis, algunas infecciones por hongos); fiebre, fatiga y malestar general (mononucleosis y otras muchas infecciones, cánceres y enfermedades del tejido conectivo); lesiones genitales o flujo (herpes simple, clamidia, sífilis); dolor y/o hinchazón en las articulaciones (LES u otras enfermedades del tejido conectivo); aparición fácil de sangrado y/o hematomas (leucemia); y ojos secos e irritados (síndrome de Sjögren).

Los antecedentes médicos deben identificar los factores de riesgo para tuberculosis o infección por HIV (o su existencia conocida) y el cáncer (en particular el uso de alcohol y/o tabaco). Interrogar a los pacientes sobre el antecedente de viajes a zonas con infecciones endémicas (p. ej., Oriente Medio para la brucelosis, sudoeste de EE.UU. para la peste) y posibles exposiciones (p. ej., heces de gato para la toxoplasmosis, animales de granja para la brucelosis, animales salvajes para la tularemia). Revisar los antecedentes de consumo de drogas en busca de posibles agentes causales específicos.

Examen físico

Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre. Se palpan las áreas de especial concentración de ganglios linfáticos del cuello (incluyendo la región occipital y las áreas supraclaviculares), las axilas, y la región inguinal. Se evalúan el tamaño, la sensibilidad y la consistencia de los ganglios, también si son libremente móviles o están fijos al tejido adyacente.

La piel se inspecciona en busca de erupción y lesiones, con especial atención a las áreas drenadas por los ganglios afectados. Se examina y palpa la orofaringe para detectar signos de infección y lesiones que pueden ser cancerosas. Debe palparse la glándula tiroides en busca de agrandamiento y nodularidad. Se deben palpar las mamas (incluso en los hombres) para buscar nódulos. Se auscultan los pulmones en busca de estertores crepitantes (que sugieren sarcoidosis o infección). Se palpa el abdomen en busca de hepatomegalia y esplenomegalia. Se examinan los genitales para identificar chancros, vesículas y otras lesiones, y para observar la presencia de secreción uretral. Deben examinarse las articulaciones en busca de signos de inflamación.

Signos de alarma

  • Ganglios > 2 cm

  • Ganglio que presenta secreción o que está duro o se fija al tejido subyacente

  • Ganglios supraclaviculares

  • Factores de riesgo para HIV o TB

  • Fiebre y/o pérdida de peso

  • Esplenomegalia

Interpretación de los hallazgos

Los pacientes con adenopatía generalizada por lo general tienen un trastorno sistémico. Sin embargo, los pacientes con adenopatías localizadas pueden tener un trastorno local o sistémico (incluyendo uno que a menudo causa adenopatía generalizada).

A veces, la anamnesis y el examen físico sugieren una causa (véase Algunas causas de linfadenopatía) y pueden ser diagnósticos en pacientes con una infección respiratoria alta claramente viral o con una infección de los tejidos blandos o dental. En otros casos, los resultados (al igual que los signos de alarma) son motivo de preocupación, pero no apuntan a una sola causa. Los ganglios que son duros, están marcadamente agrandados (> 2 a 2,5 cm), y/o fijados a los tejidos adyacentes, particularmente en la zona supraclavicular o en pacientes que fuman y/o consumen alcohol desde hace tiempo, son sospechosos de cáncer. La presencia de sensibilidad marcada, eritema y aumento de temperatura en un único ganglio agrandado puede deberse a una infección ganglionar supurada (p. ej., debido a estafilococos o estreptococos). Puede haber fiebre en muchas de las enfermedades infecciosas, malignas, y del tejido conectivo. Puede haber esplenomegalia en la mononucleosis, la toxoplasmosis, la leucemia y el linfoma. La pérdida de peso se presenta con la tuberculosis y el cáncer. Los factores de riesgo y los antecedentes de viajes y exposición son los mejores elementos de sospecha. Por último, a veces la adenopatía tiene una causa grave en pacientes que no tienen otras manifestaciones de enfermedad.

Estudios complementarios

Si se sospecha un trastorno específico (p. ej., mononucleosis en un paciente joven con fiebre, dolor de garganta, y esplenomegalia), la prueba inicial se dirige a esa condición (ver Algunas causas de linfadenopatía).

Si la anamnesis y el examen físico no muestran una causa probable, los estudios adicionales dependen de los ganglios involucrados y los otros hallazgos presentes.

A los pacientes con signos de alarma y en aquellos con adenopatía generalizada se les debe realizar un hemograma y radiografía de tórax. En presencia de adenopatía generalizada, la mayoría de los médicos también hacen una prueba cutánea de tuberculina (o ensayo de liberación de interferón-gamma) y pruebas serológicas para el HIV, la mononucleosis, y probablemente para toxoplasmosis y sífilis. En los pacientes con síntomas en las articulaciones o erupciones cutáneas se deben hacer anticuerpos antinucleares para el LES. La mayoría de los médicos creen que los pacientes con adenopatías localizadas y sin otros hallazgos se pueden controlar en forma segura durante 3 a 4 semanas, a menos que exista sospecha de cáncer. Si se sospecha cáncer, en general se debe hacer una biopsia del ganglio (aquellos con una masa en el cuello requieren una evaluación más exhaustiva antes de la biopsia-ver Masa cervical). La biopsia también se realiza si la adenopatía aislada o generalizada no se resuelve en 3 a 4 semanas.

Tratamiento

El tratamiento primario está dirigido a la causa; no se trata la adenopatía propiamente dicha. No se intenta un tratamiento con corticosteroides por una adenopatía de etiología desconocida, porque pueden reducir una adenopatía causada por leucemia y linfoma y así retrasar el diagnóstico, y los corticosteroides pueden exacerbar la tuberculosis. Tampoco está indicado intentar un tratamiento con antibióticos, excepto cuando se sospecha una infección supurada de los ganglios linfáticos.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos son idiopáticos y autolimitados o son el resultado de causas locales clínicamente aparentes

  • Se deben efectuar pruebas iniciales si hay signos de alarma, si otras manifestaciones o factores de riesgo sugieren un trastorno específico, o cuando no se encuentra causa aparente para una adenopatía generalizada.

  • Los pacientes con linfadenopatía aguda localizada y sin otros hallazgos se pueden controlar durante 3 a 4 semanas y después se debe considerar la biopsia.

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