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Úlceras por decúbito

(Úlceras por presión, escaras por decúbito)

Por Daniela Kroshinsky, MD, MPH, Associate Professor of Dermatology;Director of Inpatient Dermatology and Director of Pediatric Dermatology, Massachusetts General Hospital;Massachusetts General Hospital for Children ; Lauren Strazzula, MD, Dermatology Associate, Massachusetts General Hospital

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para pacientes

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Las úlceras por decúbito son zonas de necrosis y de ulceración en el sitio donde los tejidos son presionados entre prominencias óseas y superficies duras. Son causadas por presión en combinación con la fricción, las fuerzas de cizallamiento, y la humedad. Los factores de riesgo incluyen edad > 65, alteraciones de la circulación, inmovilización, desnutrición e incontinencia. La gravedad de las lesiones va desde un eritema cutáneo hasta la pérdida completa de la piel en todo su espesor, con necrosis extensa de los tejidos blandos. El diagnóstico es clínico. El pronóstico es excelente para las úlceras en estadios tempranos; las úlceras no tratadas y aquellas en estadios finales tienen un riesgo de infección grave y son difíciles de curar. El tratamiento incluye disminuir la presión, evitar la fricción y las fuerzas de cizallamiento, y efectuar un cuidado minucioso de las heridas. A veces, son necesarios injertos de piel o colgajos miocutáneos para facilitar la curación.

Entre 1993 y 2006, el número de pacientes hospitalizados con úlceras por decúbito aumentó en > 75%, más de 5 veces superior al aumento de las internaciones hospitalarias en general. La tasa aumentó más en los pacientes que desarrollaron úlceras por decúbito durante la hospitalización. Hoy en día, se estima que de 1,3 hasta 3 millones de pacientes en los EE. UU. tienen úlceras por decúbito, lo que resulta en una carga financiera significativa para los pacientes y las instituciones de salud.

Etiología

Los factores de riesgo para las úlceras por decúbito incluyen los siguientes:

  • Edad > 65 (posiblemente debido a la reducción de la grasa subcutánea y el flujo sanguíneo capilar)

  • Disminución de la movilidad (p. ej., debido a una hospitalización prolongada, reposo en cama, lesión de la médula espinal, sedación, debilidad que disminuye el movimiento espontáneo, o deterioro cognitivo)

  • Exposición a sustancias irritantes de la piel (p. ej., por incontinencia)

  • Alteración de la capacidad para la cicatrización de heridas (p. ej., debido a desnutrición, diabetes, enfermedad arterial periférica, y/o insuficiencia venosa)

Se han desarrollado escalas (véase Escala de Braden para predecir el riesgo de úlceras por decúbito. y véase Escala de Norton para la predicción de riesgo de úlceras por decúbito*) para predecir el riesgo. Aunque estas escalas se consideran el patrón de referencia de la atención, no se ha demostrado un menor porcentaje de úlceras por decúbito que con la evaluación clínica especializada. Por lo tanto, se recomienda el uso de una escala de evaluación de riesgos, junto con la evaluación clínica especializada.

Escala de Braden para predecir el riesgo de úlceras por decúbito.

Se evalúa al paciente en 6 categorías: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, alimentación y fricción y fuerzas de cizallamiento. El riesgo de úlceras por presión aumenta a medida que disminuye la puntuación: 15–16 = riesgo leve; 12–14 = riesgo moderado; < 12 = riesgo elevado. Adaptado de Braden B, Bergstrom N: Pressure ulcers in adults: Prediction and prevention. Clinical Practice Guideline, no. 3, pp 14–17, May 1992. US Department of Health and Human Services.

Escala de Norton para la predicción de riesgo de úlceras por decúbito*

Criterio

Puntuación

Condición física

4 = Buena

3 = Regular

2 = Mala

1 = Muy mala

Condición mental

4 = Alerta

3 = Apatía

2 = Confusión

1 = Estupor

Actividad

4 = Deambula

3 = Camina con ayuda

2 = En silla de ruedas

1 = En la cama

Movilidad

4 = Total

3 = Alteraciones leves

2 = Muy limitada

1 = Inmóvil

Incontinencia

4 = No

3 = Ocasional

2 = Frecuente/orina

1 = Fecal y urinaria

*Calculado como la suma de las puntuaciones en las 5 áreas. Una puntuación < 14 indica un riesgo mayor de desarrollo de úlcera por decúbito.

Adaptado de Norton, D: Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Decubitus 2:24, 1989.

Fisiopatología

Los principales factores que contribuyen a las úlceras por decúbito son

  • Presión: Cuando los tejidos blandos se comprimen entre las prominencias óseas y las superficies de contacto, se produce oclusión microvascular con isquemia e hipoxia tisular; si la compresión no se alivia, puede producirse una úlcera por decúbito en 3 a 4 hs. Esto ocurre con mayor frecuencia sobre el sacro, las tuberosidades isquiáticas, trocánteres, maléolos y talones, aunque pueden aparecer úlceras por decúbito en cualquier lugar.

  • Fricción: la fricción (roce contra la ropa o la ropa de cama) puede provocar ulceración de la piel causando erosión local y rotura de la epidermis y la dermis superficial.

  • Fuerzas de cizallamiento: las fuerzas de cizallamiento (p. ej., cuando se coloca al paciente inclinado) tensionan y dañan los tejidos de sostén, al hacer que las fuerzas de los músculos y los tejidos subcutáneos empujados por la fuerza de gravedad se opongan a los tejidos más superficiales que permanecen en contacto con las superficies externas. Las fuerzas de cizallamiento contribuyen a las úlceras por decúbito, pero no son causas directas.

  • Humedad: la humedad (p. ej., transpiración, incontinencia) conduce a la descomposición y mceración del tejido, que puede iniciar o empeorar una úlcera por decúbito.

Debido a que el músculo es más susceptible a la isquemia con la compresión de la piel, la isquemia y la necrosis muscular pueden ser la base de una úlcera por decúbito debida a una compresión prolongada.

Signos y síntomas

Las úlceras por decúbito en cualquier estadio pueden ser pruriginosas o dolorosas, pero pueden pasar inadvertidas para el paciente con alteraciones de la conciencia o de la percepción.

Sistemas de clasificación

Existen varios sistemas de estadificación. El sistema más utilizado, desarrollado por el Mational Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), clasifica a las úlceras de acuerdo a la profundidad del daño a los tejidos blandos.

Las úlceras por decúbito en estadio I se manifiestan como un eritema que no palidece a la presión, y suelen aparecer sobre una prominencia ósea. Los cambios en el color pueden no ser visibles en las personas con piel oscura. La lesión también puede ser más caliente, más fría, más firme o más blanda, o más dolorosa que el tejido adyacente o contralateral. Este estadio tiene un nombre incorrecto, en el sentido de que la úlcera real (un defecto de la piel que afecta la dermis) no está presente todavía. No obstante, la úlcera se formará si no se detiene o se revierte el curso clínico.

Las úlceras por decúbito en estadio II se manifiestan con pérdida de la epidermis (erosión) con ulceración real o sin esta (defecto debajo de la epidermis); el tejido subcutáneo no está expuesto. La úlcera es superficial, con una base de color rosado a rojizo. La etapa II también incluye ampollas intactas o parcialmente rotas secundarias a la presión. (Nota: las causas no relacionadas con la erosión, ulceración o ampollas, como desgarros cutáneos, quemaduras por cinta, maceración, y excoriación, se excluyen del estadio II).

Las úlceras por decúbito en estadio III se manifiestan con pérdida de espesor total sin exposición del músculo o hueso subyacente.

Las úlceras por decúbito en estadio IV se manifiestan con pérdida de espesor total y exposición del hueso, tendón, o músculo subyacente.

Las úlceras por decúbito no estadificables son aquellas cubiertas de escaras o restos celulares, lo que no permite evaluar la profundidad. No deben desbridarse las lesiones estables no fluctuantes en el talón con escaras secas para poder estadificarlas.

La sospecha de lesión del tejido profundo es una nueva categoría de hallazgos que sugiere daño al tejido subyacente. Los hallazgos incluyen áreas de color púrpura a granate de piel intacta, y vesículas o ampollas llenas de sangre. El área puede sentirse más firme, más blanda, más cálida o más fría en comparación con el tejido circundante.

Las úlceras por decúbito no siempre se presentan en el estadio I y luego progresan a estadios más avanzados. En ocasiones, el primer signo de la presencia de una úlcera por decúbito es una úlcera profunda, en estadio III necrótico o estadio IV. En una úlcera por decúbito que se desarrolla rápidamente, el tejido subcutáneo puede necrosarse antes de que se erosione la epidermis. Por lo tanto, una pequeña úlcera puede de hecho representar extensa necrosis y daño subcutáneo.

Perlas y errores

  • Se debe sospechar un daño mayor en los tejidos más profundos de lo que es clínicamente evidente en los pacientes con úlceras por decúbito.

Complicaciones

Las úlceras por decúbito son un reservorio de microorganismos resistentes a los antibióticos adquiridos en el ámbito hospitalario. Los altos recuentos de bacterias dentro de la herida pueden dificultar la cicatrización del tejido. Si la cicatrización de la herida se retrasa a pesar del tratamiento adecuado, se debe considerar una osteomielitis subyacente (presente en hasta el 32% de los pacientes) o raramente carcinoma epidermoide dentro de la úlcera (úlcera de Marjolin). Otras complicaciones locales de las úlceras por decúbito que no se curan incluyen trayectos fistulosos, que pueden ser superficiales o conectar las úlceras con estructuras profundas próximas (p. ej., una fístula desde una úlcera sacra hasta el intestino), celulitis, y calcificaciones de los tejidos. Las complicaciones infecciosas sistémicas o metastásicas pueden incluir bacteriemia, meningitis y endocarditis.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Evaluación nutricional

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica. Las úlceras causadas por insuficiencia venosa y arterial o neuropatía diabética pueden simular una úlcera por decúbito, particularmente en las extremidades inferiores, y también pueden empeorarse por las mismas causas que éstas.

La profundidad y la extensión de las úlceras por decúbito pueden ser difíciles de determinar. Para controlar la progresión o curación de la úlcera es esencial hacer una estadificación seriada y tomar fotografías de las lesiones. Existen numerosas escalas de curación. La escala PUSH, diseñada como un complemento de la escala NPUAP, ha sido adoptado por muchas instituciones. (Véase Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH).)

No se recomienda el cultivo de la herida de rutina porque todas las úlceras por decúbito están fuertemente colonizadas por bacterias.

Se recomienda una evaluación nutricional en pacientes con úlceras por decúbito, particularmente aquellos con úlceras en estadio III o IV. Las pruebas recomendadas incluyen hematocrito, transferrina, prealbúmina, albúmina, y recuentos de linfocitos CD4+ y totales. La desnutrición requiere una evaluación más profunda y tratamiento (ver Desnutrición).

La falta de curación de las úlceras puede deberse a un tratamiento inadecuado, pero también debe hacer sospechar una complicación. La presencia de dolor, eritema de la piel circundante, exudado u olor desagradable sugiere una infección subyacente. La presencia de fiebre y leucocitosis debe hacer sospechar celulitis, bacteriemia u osteomilietis subyacentes. Si se sospecha osteomielitis, se recomienda hacer hemograma completo, hemocultivos, y eritrosedimentación o proteína C reactiva. La osteomielitis se debe confirmar mediante biopsia de hueso y cultivo, aunque esto no siempre es factible. Los estudios de diagnóstico por la imagen carecen de la combinación adecuada de alta sensibilidad y especificidad. La RM es sensible pero no es específica y puede ayudar a definir la extensión de la úlcera por decúbito. La RM con gadolinio puede ayudar a identificar fístulas de drenaje o comunicantes.

Pronóstico

El pronóstico para las úlceras por decúbito en los primeros estadios es excelente con un tratamiento adecuado y a tiempo, aunque la curación puede demorar semanas. Después de 6 meses de tratamiento, > 70% de las úlceras por decúbito en estadio II, el 50% de las úlceras en estadio III, y el 30% de las úlceras en estadio IV se curan. Las úlceras por decúbito suelen aparecer en pacientes que no reciben cuidados adecuados. En caso de no poder mejorar estos cuidados, el pronóstico en el largo plazo es malo, aunque se logre la curación de la lesión en el corto plazo.

Tratamiento

  • Disminución de la presión

  • Cuidados directos de la úlcera

  • Manejo del dolor

  • Control de la infección

  • Evaluación de las necesidades nutricionales

  • Tratamiento adyuvante o cirugía

Disminución de la presión

La reducción de la presión se logra mediante cambios en la posición, sistemas protectores y el uso de superficies de apoyo.

Los cambios frecuentes de posición (y seleccinar la posición correcta) es lo más importante. Debe llevarse un registro escrito donde se documenten los cambios posturales del paciente. Aquellos que están en cama deben ser reposicionados como mínimo cada 2 horas, colocarlos en un ángulo de 30° respecto del colchón y de lado (p. ej., en decúbito lateral) para evitar la presión directa sobre la zona trocantérica. La elevación de la cabecera de la cama debe ser mínima para evitar los efectos de las fuerzas de cizallamiento. Al reposicionar al paciente, se deben utilizar dispositivos especiales (p. ej., una camilla de Stryker) o una sábana especial sobre el colchón para movilizar al paciente en lugar de arrastrarlo, de modo de evitar la fricción innecesaria. Los pacientes en sillas de ruedas deben cambiar de posición una vez por hora y deben ser estimulados para que se reposicionen ellos mismos cada 15 minutos.

Se pueden colocar protectores tales como almohadas, cuñas de espuma, y protectores de talón, entre las rodillas, los tobillos y talones cuando los pacientes están en decúbito supino o lateral. En los pacientes inmovilizados por fracturas se deben realizar ventanas en los sitios de presión de las escayolas. Aquellos que pueden sentarse en una silla deben tener almohadones blandos.

Las superficies de apoyo debajo de los pacientes que están en cama deben ser cambiadas para reducir la presión. A menudo se combinan con otras medidas cuando se tratan las úlceras por decúbito.

Las superficies de apoyo se clasifican en función de si requieren electricidad para funcionar. Las superficies estáticas, no requieren electricidad, mientras que las superficies dinámicas sí la requieren. Si bien se recomiendan superficies dinámicas para las úlceras por decúbito más graves, no hay pruebas concluyentes de que sean mejores que las superficies estáticas.

Las superficies estáticas incluyen aire, espuma, gel y colchones y colchonetas de agua. Los colchones en "hueveras" o "maples de huevos" no tienen ninguna ventaja sobre los otros. En general, las superficies estáticas aumentan la superficie de apoyo y disminuyen la presión y las fuerzas de cizallamiento. Las superficies estáticas se utilizan tradicionalmente para la prevención de úlceras por decúbito o para úlceras en estadio I.

Las superficies dinámicas incluyen colchones de aire alternantes, colchones con bajo flujo de aire, y camas fluidificadas. Los colchones de aire alternante tienen cámaras de aire que se inflan y desinflan en forma alternada con una bomba. De esta manera, logran desplazar la presión de apoyo de uno a otro lado. Los colchones de baja pérdida de aire son mantas permeables al aire muy grandes, que se inflan con aire de manera continua, el aire circula y causa un efecto de secado en los tejidos. Estos colchones especiales están indicados en pacientes con úlceras en estadio I que desarrollan hiperemia cuando se hallan sobre superficies estáticas y para aquellos con lesiones en estadios III o IV. Los colchones de aire fluidificado o con gran pérdida de aire contienen estructuras de silicona que se licúan cuando se bombea aire a través de la cama. Las ventajas incluyen la disminución de la humedad y el enfriamiento. Estos colchones están indicados en los pacientes con úlceras en estadios III y IV que no curan o en úlceras múltiples en el tronco (véase Opciones para las superficies de apoyo).

Opciones para las superficies de apoyo

Estáticas

Dinámicas

Colchones estándares de los hospitales

Espuma

Flotación estática (aire o agua)

Aire alternante

Baja pérdida de aire

Aire fluidificado (alta pérdida de aire)

Aumento en el área de apoyo

No

Reducción de la presión

No

Reducción de las fuerzas de cizallamiento

No

No

Se desconoce

Reducción del calor

No

No

No

No

Retención baja de humedad

No

No

No

No

Costo

Bajo

Bajo

Bajo

Moderado

Alto

Alto

Adaptado de Bergstrom N et al: US Agency for Health Care Policy and Research. Pressure Ulcer Treatment (Quick Reference Guideline Number 15). AHCPR Publicación No. 95-0653, diciembre 1994.

Cuidados directos de la úlcera

El cuidado adecuado de la úlcera implica limpieza, desbridamiento y vendajes.

La limpieza debe realizarse al inicio y con cada cambio de vendaje. La solución fisiológica suele ser la mejor elección. La limpieza se realiza con irrigación con la suficiente presión para eliminar las bacterias sin lesionar el tejido; pueden utilizarse jeringas comerciales, envases a presión o sistemas presurizados eléctricos. La irrigación también puede ayudar a eliminar el tejido necrótico (desbridamiento). Como alternativa, es posible emplear una jeringa de 35 mL y un catéter IV de 18 G. Debe continuarse con la irrigación hasta que no queden detritos para eliminar. Los antisépticos (yodo, peróxido de hidrógeno) y los lavados antisépticos pueden destruir el tejido de granulación sano, y por lo tanto debe evitarse su uso.

El desbridamiento es necesario para eliminar el tejido necrótico. El tejido necrótico sirve como un medio para el crecimiento bacteriano y bloquea la cicatrización normal de las heridas. Los métodos incluyen:

  • Desbridamiento mecánico: Este método incluye la hidroterapia (bañera de hidromasaje) y más comúnmente vendaje húmedo a seco. La limpieza de las heridas mediante irrigación a presiones suficientes también puede lograr el desbridamiento mecánico. El desbridamiento mecánico elimina restos necróticos en la superficie de la herida y sólo debe hacerse en heridas con exudado fácil de eliminar. Los vendajes húmedos a secos deben ser utilizados con precaución debido a que los cambios producen dolor y pueden eliminar el tejido de granulación sano subyacente.

  • Desbridamiento quirúrgico: Este método implica el uso de un bisturí o tijeras estériles para eliminar escaras y necrosis gruesas. Pueden desbridarse pequeñas cantidades de escaras o tejido en la cabecera de la cama del paciente, pero las áreas más extensas o profundas (p. ej., si está expuesto el hueso, tendón, o articulaciones subyacentes) deben desbridarse en el quirófano. Se debe hacer desbridamiento quirúrgico de urgencia en casos de celulitis avanzada o lesiones sospechosas de causar sepsis.

  • Desbridamiento autolítico: emplea vendajes sintéticos oclusivos (hidrocoloides/hidrogeles) o semioclusivos (transparentes) para facilitar la digestión del tejido necrosado mediante enzimas que están presentes en la herida. El desbridamiento autolítico se puede utilizar para las heridas más pequeñas con escaso exudado. Este método no debe utilizarse si se sospecha infección de la herida.

  • Desbridamiento enzimático: Esta técnica (usando colagenasa, papaína, fibrinolisina, desoxirribonucleasa, o estreptocinasa/estreptodornasa) se puede utilizar para los pacientes con fibrosis leve o tejido necrótico dentro de la úlcera. Puede utilizarse en pacientes cuyos cuidadores no están entrenados para realizar el desbridamiento mecánico o en aquellos que no pueden tolerar la cirugía. Es más eficaz luego de realizar un corte en la herida con un bisturí para mejorar la penetración.

  • Biocirugía: La terapia médica larval es útil para eliminar selectivamente el tejido necrótico muerto. Este método es más útil en pacientes que tienen expuestos los huesos, tendones y articulaciones en la herida, donde está contraindicado el desbridamiento quirúrgico.

Los apósitos son útiles para proteger la herida y facilitar el proceso de curación (véase Opciones para los vendajes en las úlceras por decúbito).

Los vendajes deben utilizarse para las úlceras en estadio I que sufren fricción o exudado y para todas las otras úlceras por decúbito (véase Opciones para los vendajes en las úlceras por decúbito). En úlceras estadio I sujetas a mayor fricción, los vendajes transparentes son suficientes. Para las úlceras por decúbito con exudado mínimo, se utilizan vendajes o hidrogeles transparentes, que son apósitos poliméricos reticulados que vienen en hojas o geles, para proteger la herida de la infección y crear un ambiente húmedo. Los vendajes transparentes o hidrogeles deben cambiarse cada 3 a 7 días. Los hidrocoloides, que combinan la gelatina, pectina y carboximetilcelulosa en forma de obleas y polvos, están indicados para las úlceras por decúbito con exudado ligero a moderado y se deben cambiar cada 3 días. Los alginatos (polisacáridos derivados de algas marinas que contienen ácido algínico), que se presentan como almohadillas, hilos y cintas, están indicados para absorber exudados extensos y para controlar el sangrado luego del desbridamiento quirúrgico. Los alginatos se pueden colocar durante un máximo de 7 días, pero deben cambiarse antes si se saturan. Los vendajes de espuma pueden utilizarse en heridas con diversos niveles de exudados y ofrecen un ambiente húmedo para la curación de las heridas. Los vendajes de espuma deben cambiarse cada 3 a 4 días. Hay versiones impermeables que protegen la piel frente a la incontinencia.

Opciones para los vendajes en las úlceras por decúbito

Tipo de úlcera*

Descripción

Objetivo

Uso

Opciones

Superficiales (estadio II)

Seca con exudado mínimo

Crear o retener humedad

Proteger de la infección

Películas transparentes o hidrogeles

Cubrir con: película transparente, hidrocoloide delgado o espuma delgada de poliuretano

Envolver con: apósitos con gasas no adherentes

Húmeda con exudado moderado o intenso

Absorber el exudado

Facilitar la autólisis

Mantener la humedad

Proteger de la infección

Hidrocoloides (si hay exudado leve a moderado) o vendajes con espuma

Cubrir con: alginatos (si hay exudado extenso), hidrocoloides (con o sin pasta o polvo), o espuma de poliuretano

Envolver con: vendajes de gasa no adherentes o capas de contacto absorbentes

Profundas (estadios III–IV)

Seca con exudado mínimo

Rellenar cavidades

Crear o mantener la humedad

Proteger de la infección

Hidrocoloides, hidrogeles o vendajes con espuma

Rellenar con: copolímero de almidón; hidrogel o gasas húmedas

Cubrir con: vendaje transparente delgado; espuma de poliuretano o apósito de gasa

Húmeda con exudado moderado a intenso

Rellenar cavidades

Absorber exudado

Mantener la humedad

Proteger de la infección

Alginatos o vendajes con espuma

Rellenar con: copolímero de almidón, cuentas de dextranómeros, alginatos de calcio, hidrofibras o gasas hidrocelulares o espuma

Cubrir con: película transparente delgada o espuma de poliuretano

*No suelen ser necesarios los vendajes en las úlceras por decúbito estadio I.

Manejo del dolor

Las úlceras por decúbito pueden causar dolor significativo. Se debe monitorizar el dolor en forma regular mediante una escala de dolor. El tratamiento primario del dolor es el tratamiento de la úlceras por decúbito propiamente dichas, aunque se utilizan los AINE o el paracetamol para tratar el dolor leve a moderado. Debe evitarse el uso de opiáceos debido a que la sedación favorece la inmovilidad Sin embargo, puede ser necesario el uso de opiáceos o preparaciones tópicas no opiáceas como anestésicos locales durante los cambios de vendajes y desbridamiento. En los pacientes con alteraciones cognitivas, los cambios en los signos vitales pueden ser indicadores de dolor.

Control de la infección

Es preciso evaluar las úlceras por decúbito en forma continua para detectar la presencia de signos de infección bacteriana, como eritema, mal olor, calor, supuración, fiebre y recuento elevado de glóbulos blancos. Una alteración en la cicatrización de las heridas también debe hacer sospechar infección. Estos hallazgos anormales indican que debe hacerse un cultivo de la herida. Sin embargo, se deben interpretar los resultados con precaución, ya que todas las úlceras por decúbito están colonizadas; el tratamiento debe guiarse por el recuento de bacterias y no por la presencia de bacterias.

La infección local de la herida puede tratarse con aplicación tópica de agentes como sulfadiazina de plata, mupirocina, polimixina B y metronidazol. La sulfadiazina de plata y agentes tópicos opacos similares deben utilizarse con precaución, ya que pueden perjudicar la visualización de la herida subyacente y pueden ser difíciles de quitar. Se recomienda un ensayo de 2 semanas con antibióticos tópicos para todas las úlceras por decúbito limpias que no sanan a pesar de 2 a 4 semanas de tratamiento adecuado. Los antibióticos sistémicos se deben administrar en caso de celulitis, bacteriemia u osteomielitis; su uso debe guiarse por el cultivo tisular, hemocultivo, o ambos, o por la sospecha clínica, y no por el cultivo de la superficie de la úlcera.

Evaluación de las necesidades nutricionales

La desnutrición es frecuente en los pacientes con úlceras por decúbito y representa un factor de riesgo que demora la curación. Los marcadores de desnutrición son valores de albúmina < 3,5 mg/dL o un peso corporal < 80% del peso ideal. Se recomienda una ingesta proteica de 1,25 a 1,5 g/kg/día, en ocasiones con suplementos orales, nasogástricos o parenterales, para lograr una curación óptima. La evidencia actual no apoya el suplemento de vitaminas o calorías en pacientes que no presentan signos de deficiencia nutricional.

Terapia coadyuvante

Se están probando múltiples tratamientos adyuvantes para promover la curación de las úlceras por decúbito.

  • Terapia de presión negativa: La terapia de presión negativa (cierre asistido por vacío, o VAC) aplica succión a la herida. Se puede aplicar para limpiar heridas. Aún no existen evidencias de alta calidad de la eficacia, pero la terapia de presión negativa ha demostrado ser promisoria en estudios pequeños.

  • Factores de crecimiento recombinantes tópicos: Alguna evidencia sugiere que los factores de crecimiento recombinantes tópicos (p. ej., factor de crecimiento nervioso, factor de crecimiento derivado de plaquetas) y los equivalentes de piel facilitan la cicatrización de las heridas.

  • Terapia de estimulación eléctrica: La terapia de estimulación eléctrica combinada con la terapia estándar de las heridas puede aumentar la cicatrización.

  • Ecografía terapéutica: La ecografía se utiliza a veces, pero no hay evidencias de sus resultados.

  • Terapia eléctrica magnética, calor, masaje, y O2 hiperbárico: No hay evidencias que apoyen estos tratamientos.

Cirugía

Las lesiones grandes, sobre todo las que tienen exposición de estructuras musculoesqueléticas, requieren un cierre quirúrgico. Los injertos cutáneos se utilizan para las lesiones extensas y superficiales. No obstante, debido a que los injertos no agregan irrigación sanguínea, es necesario tomar recaudos para evitar la presión sobre las zonas de isquemia y futuros rechazos. Los colgajos miocutáneos son la forma de cierre que se escoge sobre grandes prominencias óseas (en general región sacra, isquiática y trocánteres), ya que comparten la presión y tienen una vascularización muy importante. La cirugía puede mejorar rápidamente la calidad de vida en pacientes con úlceras por decúbito. Los resultados quirúrgicos son mejores si son precedidos por un tratamiento óptimo de los trastornos de desnutrición y comorbilidades.

Prevención

La prevención requiere

  • Identificación de los pacientes de alto riesgo

  • Reposicionamiento

  • Cuidado cutáneo e higiene meticulosos

  • Evitar la inmovilización

El riesgo del paciente debe ser estimado en base a la evaluación del médico especialista y el uso de escalas de evaluación de riesgos (véase Escala de Braden para predecir el riesgo de úlceras por decúbito. y véase Escala de Norton para la predicción de riesgo de úlceras por decúbito*).

El tratamiento y la prevención deben ser simultáneos. La piedra angular de la prevención es el cambio frecuente de posición. No debe permitirse que la presión se mantenga sobre ninguna superficie ósea durante > 2 horas. Los pacientes que no pueden moverse por sí mismos deben ser cambiados de posición y acojinados utilizando almohadas. Los pacientes deben ser cambiados de posición incluso cuando estén apoyados sobre colchones de baja presión. Debe controlarse los puntos de presión para detectar eritema o traumatismo por lo menos una vez por día y con adecuada iluminación. Los pacientes y los familiares deben aprender a realizar la inspección visual y la palpación de los sitios de formación potencial de úlceras.

Es necesaria una higiene diaria y mantener seca la piel para evitar la maceración y las infecciones secundarias. Pueden usarse cojines, almohadas o pieles de oveja para separar las superficies corporales. Se debe cambiar con frecuencia la ropa de cama y la vestimenta del paciente. En los pacientes con incontinencia, deben protegerse las úlceras de la contaminación; los apósitos sintéticos pueden ser de ayuda. Es posible evitar la formación de soluciones de continuidad en la piel con la limpieza y secado adecuados (debe tocarse la piel con suavidad, sin frotarla) y con el uso de cremas anticandidiásicas y cremas hidratantes o con toallitas húmedas desechables protectoras de la piel. Debe minimizarse el uso de cinta adhesiva, porque puede causar irritación y desgarros en la piel frágil. Las áreas sometidas a fricción pueden ser espolvoreadas con talco. Se desaconseja el uso de maicena debido a que puede favorecer el crecimiento de microbios.

Lo más importante es evitar la inmovilización. Los sedantes deben reducirse al mínimo, y los pacientes deben movilizarse de la manera más rápida y segura posible.

Conceptos clave

  • Las úlceras por decúbito pueden desarrollarse como consecuencia de la inmovilización y hospitalización, en especial en pacientes de edad avanzada, con incontinencia, o desnutridos

  • El riesgo de úlceras por decúbito se basa en escalas estandarizadas y en la evaluación del médico especialista.

  • Las úlceras por decúbito se clasifican de acuerdo a la profundidad de la úlcera, aunque el daño tisular puede ser más profundo y más grave que lo que se ve en el examen físico.

  • En pacientes con úlceras por decúbito se debe evaluar la presencia de signos de infección local de la herida (a veces se manifiesta como falta de curación), fístulas, celulitis, diseminación bacteriémica (p. ej., con endocarditis o meningitis), osteomielitis, y desnutrición.

  • Para el tratamiento y la prevención de las úlceras por decúbito se debe reducir la presión de la piel, cambiar de posición con frecuencia al paciente, y usar almohadillas protectoras y superficies de apoyo que pueden ser dinámicas (accionadas eléctricamente) o estáticas (no accionadas eléctricamente).

  • Se deben limpiar y vendar con frecuencia las úlceras por decúbito para reducir los recuentos bacterianos y facilitar la cicatrización.

  • Aplicar vendajes transparentes o hidrogeles (si el exudado es mínimo), hidrocoloides (si el exudado es ligero a moderado), alginatos (si el exudado es extenso) o apósitos de espuma (para diversas cantidades de exudado).

  • Tratar el dolor con analgésicos, la infección local de la herida con antibióticos tópicos, y la celulitis o infecciones sistémicas con antibióticos sistémicos.

  • Se deben cerrar quirúrgicamente los defectos grandes, en especial si hay estructuras musculoesqueléticas expuestas.

  • Se debe optimizar el estado nutricional y tratar las comorbilidades antes de la cirugía.

  • Para ayudar a prevenir las úlceras por decúbito en pacientes en riesgo, se deben cuidar meticulosamente las heridas, reducir la presión, y evitar cualquier inmovilización innecesaria.

Recursos en este artículo