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Prurito

(Picor)

Por Robert J. MacNeal, MD, Dermatology Associates, Maine Medical Center

Información:
para pacientes

El prurito es un síntoma que puede causar un malestar muy grande y es uno de los principales motivos de consulta al dermatólogo. El prurito lleva al rascado, que puede causar inflamación, destrucción de las estructuras de la piel y, en ocasiones, infecciones secundarias. La piel puede liquenificarse, escaldarse y excoriarse.

Fisiopatología

El prurito puede desencadenarse por diversos estímulos, como un roce suave, vibraciones y fibras de lana. Hay varios mediadores químicos y diferentes mecanismos por los cuales se produce la sensación de prurito.

Mediadores

La histamina es uno de los mediadores más importantes. Se sintetiza en los astocitos de la piel y se libera en respuesta a varios estímulos. Otros mediadores (p. ej., los neuropéptidos) pueden causar tanto liberación de histamina como actuar como pruritógenos ellos mismos; esto explica por qué los antihistamínicos mejoran algunas causas de prurito y no otras. Los opiáceos tienen una acción pruriginosa central y también estimulan el prurito periférico mediado por histamina.

Mecanismos

Existen 4 mecanismos de prurito:

  • Cutáneo, causado típicamente por procesos inflamatorios o patológicos (p. ej., urticaria y eccema)

  • Sistémico, relacionado con enfermedades de otros órganos (excepto la piel) (p. ej., colestasis)

  • Neuropático, relacionado con enfermedades del SNC o del sistema nervioso periférico (p. ej., esclerosis múltiple)

  • Psicógeno, relacionado con trastornos psiquiátricos

El prurito intenso estimula el rascado enérgico, que a su vez puede causar trastornos secundarios en la piel (p. ej., inflamación, excoriación, infecciones), que pueden llevar a un mayor rascado. No obstante, el rascado puede disminuir temporalmente la sensación de prurito mediante la activación de circuitos neuronales inhibidores.

Etiología

El prurito puede ser un síntoma de una enfermedad cutánea primaria o, con menor frecuencia, de una enfermedad sistémica (véase el Algunas causas de prurito).

Trastornos cutáneos

Varios trastornos cutáneos causan prurito. Los más comunes son

  • Piel seca

  • Dermatitis atópica (eccema)

  • Dermatitis de contacto

  • Infecciones cutáneas por hongos

Trastornos sistémicos

En los trastornos sistémicos, el prurito puede aparecer con o sin presencia de lesiones cutáneas. Sin embargo, cuando el prurito es intenso y no hay lesiones cutáneas identificables, debe considerarse el diagnóstico de trastornos sistémicos y los causados por fármacos. Los trastornos sistémicos son menos frecuentes como motivo de prurito que otras enfermedades, aunque algunas de las causas más frecuentes incluyen

  • Reacción alérgica (p. ej., alimentos, fármacos y mordeduras y picaduras)

  • Colestasis

  • Insuficiencia renal crónica

Algunas causas sistémicas menos frecuentes de prurito son hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, deficiencia de hierro, dermatitis herpetiforme y policitemia vera.

Fármacos

Los fármacos pueden causar prurito como en una reacción alérgica o pueden directamente desencadenar la liberación de histamina (con mayor frecuencia, la morfina y algunos agentes de contraste).

Algunas causas de prurito

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos cutáneos primarios

Dermatitis atópica

Presencia de eritema, probable liquenificación, queratosis pilosa, xerosis, líneas de Dennie-Morgan, palmas hiperlineares

Suele haber antecedentes familiares de atopía o de dermatitis crónica recurrente

Evaluación clínica

Dermatitis de contacto

Dermatitis secundaria al contacto con un alérgeno; eritema, vesículas

Evaluación clínica

Dermatofitosis (p. ej., tiña del cuero cabelludo, del cuerpo y del pie)

Prurito localizado, lesiones circulares con bordes elevados descamados, áreas de alopecia

Los sitios más frecuentes son el área genital y los pies en los adultos; el cuero cabelludo y el cuerpo en los niños

En ocasiones, hay factores predisponentes (p. ej., humedad, obesidad)

Examen con hidróxido de potasio del material obtenido por raspado de las lesiones

Liquen simple crónico

Áreas de piel engrosadas como consecuencia del rascado repetitivo

Las lesiones son placas eritematosas aisladas, escamosas, con bordes netos, de piel liquenificada y rugosa

Evaluación clínica

Pediculosis

Los sitios frecuentes son el cuero cabelludo, las axilas, la cintura y el pubis

Hay áreas de excoriación, con posibles lesiones punteadas causadas por picaduras recientes, posible blefaritis bilateral

Visualización de huevos (liendres) y, en ocasiones, piojos

Psoriasis

Placas con escamas plateadas que se ubican típicamente en las superficies extensoras de los codos, rodillas y tronco

El prurito no se limita necesariamente a las placas

Posiblemente, artritis de articulaciones pequeñas que se manifiesta con rigidez y dolor

Evaluación clínica

Escabiosis

Pápulas pequeñas eritematosas u oscuras que aparecen al final de una lesión lineal fina, sinuosa, ligeramente descamada de hasta 1 cm de largo (galería); aparece en los pliegues interdigitales, línea del cinturón, superficies flexoras y aréolas en la mujer y genitales en los hombres

Los familiares y miembros de la comunidad en contacto estrecho tienen síntomas similares

Prurito nocturno intenso

Evaluación clínica

Examen microscópico de los raspados de piel obtenidos de las galerías

Urticaria

Lesiones eritematosas, evanescentes, circunscritas, elevadas, con palidez central

Pueden ser agudas o crónicas ( 6 semanas)

Evaluación clínica

Xerosis (piel seca)

Más frecuente en el invierno

Piel seca, con escamas, prurito, sobre todo en las extremidades inferiores

Exacerbada por el calor seco

Evaluación clínica

Trastornos sistémicos

Reacción alérgica interna (ingestión de algunas sustancias)

Prurito generalizado, exantema con máculas y pápulas o urticaria

Puede o no haber antecedentes de alergia

Prueba de evitación

En ocasiones, se realiza la prueba de punción cutánea

Cáncer (p, ej., linfoma Hodgkin, policitemia vera, micosis fungoides)

El prurito puede preceder a otros síntomas

Prurito de tipo urente, sobre todo en las extremidades inferiores (linfoma Hodgkin)

Prurito después del baño (policitemia vera)

Lesiones cutáneas heterogéneas: placas, parches, tumores, eritrodermia (micosis fungoides)

Hemograma completo

Frotis de sangre periférica

Radiografía de tórax

Biopsia (médula ósea para policitemia vera, ganglio linfático para Hodgkin, lesión cutánea para micosis fungoides)

Colestasis

Hallazgos sugestivos de lesión o disfunción hepática o de la vesícula biliar (p. ej., ictericia, esteatorrea, cansancio, dolor en el cuadrante superior derecho)

Picazón generalizada sin erupción, se desarrolla a veces al final del embarazo

Estudios de función hepática y evaluación de la causa de ictericia

Diabetes*

Frecuencia urinaria, sed, pérdida de peso, cambios en la visión

Glucosa en orina y en sangre

HbA1C

Fármacos (p. ej., aspirina, barbitúricos, morfina, cocaína, penicilina, algunos fármacos antimicóticos, agentes quimioterápicos)

Antecdentes de ingestión

Evaluación clínica

Anemia ferropénica

Cansancio, cefaleas, irritabilidad, intolerancia al ejercicio, hábito de pica, adelgazamiento del cabello

Hb, Hto, índice hematimétrico, ferritina sérica y capacidad de unión del hierro

Esclerosis múltiple

Prurito intenso intermitente, mareos, hormigueo en las extremidades, neuritis óptica, pérdida de la visión, espasticidad o debilidad, vértigo

RM

Análisis del LCR

Potenciales evocados

Enfermedad psiquiátrica

Excoriaciones lineales, presencia de un cuadro psiquiátrico (p. ej., depresión clínica, delusiones por parasitosis)

Evaluación clínica

Diagnóstico de exclusión

Enfermedad renal

Enfermedad renal terminal

Prurito generalizado, puede empeorar durante la diálisis, puede ser más intenso en la espalda

Diagnóstico de exclusión

Trastornos tiroideos*

Pérdida de peso, palpitaciones cardíacas, sudoración, irritabilidad (hipertiroidismo)

Aumento de peso, depresión, piel y cabellos secos (hipotiroidismo)

TSH, T4

*Es inusual que el motivo de consulta del paciente sea el prurito.

HbA1C= HB glicosilada Hb; KOH = hidróxido de potasio; T4= tiroxina; TSH = hormona tiroideoestimulante.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: permite determinar el momento de aparición del prurito, la localización inicial, la evolución, la duración y los patrones del prurito (p. ej., si es nocturno o diurno, intermitente o persistente, si hay variación estacional) y si hay algún tipo de exantema. Deben obtenerse datos de antecedentes de fármacos o drogas ilegales tanto por vía oral (p. ej., opiáceos, cocaína, aspirina, fármacos recetados y de venta libre) como tópicos (p. ej., hidrocortisona, difenhidramina y humectantes). Los antecedentes también deben incluir cualquier factor que mejore o empeore el prurito.

Revisión por aparatos y sistemas: debe incluir la pesquisa de síntomas de los trastornos causantes, incluidos la esteatorrea y el dolor en el cuadrante superior derecho (colestasis), síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna (cáncer), debilidad intermitente, mareos, hormigueo y alteraciones visuales (esclerosis múltiple), irritabilidad, sudoración, pérdida de peso y palpitaciones (hipertiroidismo) o depresión, piel seca y aumento de peso (hipotiroidismo), poliuria, sed excesiva y pérdida de peso (diabetes), y cefalea, pica, cabellos finos e intolerancia al ejercicio (anemia ferropénica).

Antecedentes personales: permiten identificar los trastornos causantes (p. ej., enfermedad renal, colestasis, cáncer tratado con quimioterapia) y el estado emocional del paciente. También ddeben identificarse a miembros de la familia con prurito y síntomas cutáneos similares (p. ej., escabiosis, pediculosis), la relación entre el prurito y la profesión o la exposición a plantas, animales o sustancias químicas y antecedentes de viajes recientes.

Examen físico

El examen físico comienza con la pesquisa de signos como ictericia, pérdida o aumento de peso y cansancio. Debe realizarse un examen cuidadoso de la piel tomando en cuenta la presencia, la morfología, la extensión y la distribución de las lesiones. Se deben buscar también signos de infección secundaria (p. ej., eritema, edema, calor, costras de color amarillento o melicéricas).

El examen debe revelar la presencia de adenopatías sugestivas de cáncer. El examen abdominal debe focalizarse en la presencia de organomegalia, masas y dolor (colestasis o cáncer). El examen neurológico debe centrarse en la debilidad, la espasticidad o los mareos (esclerosis múltiple).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son motivo de preocupación:

  • Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna

  • Debilidad en las extremidades, mareos u hormigueos

  • Dolor abdominal e ictericia

  • Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso

Interpretación de los hallazgos

El prurito generalizado que comienza poco después de tomar un fármaco probablemente sea causado por éste. El prurito localizado (a menudo con exantema) que ocurre en el área de contacto con una sustancia probablemente sea provocado por ella. No obstante, muchas alergias sistémicas pueden ser difíciles de identificar porque los pacientes suelen consumir varios alimentos y han estado en contacto con varias sustancias antes de la aparición del prurito. De manera similar, es difícil identificar un fármaco como causante del prurito en un paciente que toma varios medicamentos. En ocasiones, los pacientes toman un medicamento durante meses o años antes de sufrir una reacción adversa.

Cuando la etiología no es obvia en forma inmediata, el aspecto y la localización de las lesiones pueden sugerir un diagnóstico (véase el Algunas causas de prurito).

En la minoría de pacientes en quienes las lesiones cutáneas no son evidentes, debe considerarse la posibilidad de un trastorno sistémico. Algunos trastornos que causan prurito se observan en el examen físico (p. ej., insuficiencia renal crónica, ictericia colestásica). Otras enfermedades sistémicas que causan prurito se manifiestan con otros hallazgos (véase el Algunas causas de prurito). En raras ocasiones, el prurito es la primera manifestación de trastornos sistémicos significativos (p. ej., policitemia vera, algunos cánceres, hipertiroidismo).

Estudios complementarios

Muchos trastornos dermatológicos se diagnostican clínicamente. No obstante, cuando el prurito se acompaña de lesiones cutáneas de etiología incierta, puede ser apropiado realizar una biopsia. Cuando se sospecha una reacción alérgica pero se desconoce la sustancia causante, es posible realizar pruebas cutáneas (por punción o con parches, según la etiología sospechada). Cuando se presume un trastorno sistémico, se realizan las pruebas según la causa sospechada y normalmente se solicitan hemograma, pruebas de función renal, hepática y tiroidea y una evaluación apropiada para detectar un cáncer subyacente.

Tratamiento

Deben tratarse todas las causas subyacentes. El tratamiento de sostén incluye lo siguiente (véase también el Algunos enfoques terapéuticos del prurito):

  • Cuidado local de la piel

  • Tratamiento tópico

  • Tratamiento sistémico

Cuidado de la piel

El prurito debido a cualquier causa se alivia con agua fría o tibia (pero no caliente) durante el baño, jabón neutro o humectante y limitando la duración del baño y su frecuencia; se indican lubricación frecuente y humificación del aire seco, y también evitar el uso de ropa irritante o demasiado ajustada y el contacto con sustancias irritantes (p. ej., ropa de lana).

Fármacos tópicos

Los fármacos tópicos pueden ayudar con el prurito localizado. Las opciones incluyen lociones o cremas con alcanfor o mentol, pramoxina o corticoides. Estos últimos son muy efectivos para alviar el pruirito causado por inflamación, aunque debe evitarse su uso en los casos en los que no hay inflamación evidente. La benzocaína, la difenhidramina y la doxepina tópicas deben evitarse porque pueden sensibilizar la piel.

Fármacos sistémicos

Los fármacos sistémicos están indicados para el prurito generalizado o el localizado resistente a los agentes tópicos. Los antihistamínicos, sobre todo la hidroxicina, son efectivos, especialmente para el prurito nocturno, y los más utilizados. Los antihistamínicos con propiedades sedantes deben utilizarse con cuidado durante el día en ancianos, porque pueden ser causa de caídas; hay antihistamínicos no sedantes como la loratadina, la fexofenadina y la cetirizina que son útiles para tratar el prurito en horario diurno. Otros fármacos son la doxepina (que suele usarse a la noche dado su alto poder sedante), la colestiramina (para insuficiencia renal, colestasis y policitemia vera), los antagonistas opiáceos como la naltrexona (para el prurito biliar) y, tal vez, la gabapentina (para el prurito urémico).

Los agentes físicos que pueden ser eficaces para tratar el prurito incluyen la fototerapia ultravioleta.

Algunos enfoques terapéuticos del prurito

Fármaco/agente

Régimen habitual

Comentarios

Tratamiento tópico

Crema con capsaicina

Aplicar en forma regular durante el período necesario

Puede demorar 2 semanas en hacer efecto

El aceite de origen vegetal puede ser útil para elminarla

La sensación urente inicial desaparece con el tiempo

Cremas o ungüentos con corticosteroides

Aplicar en el área afectada 2 veces al día durante 5 a 7 días

Evitar colocar en la cara y los pliegues cutáneos húmedos

No debe utilizarse por períodos prolongados (> 2 semanas)

Cremas que contienen mentol, alcanfor o ambos

Aplicar en las áreas afectadas hasta lograr el alivio

Estas preparaciones tienen olor fuerte

Crema con pramoxina

Aplicar según necesidad, 4 a 6 veces al día

Puede causar sequedad o irritación en el sitio de aplicación

Ungüento con tacrolimús o crema con pimecrolimús

Aplicar en el área afectada 2 veces al día durante 10 días

No debe utilizarse por períodos prolongados ni en niños < 2 años

Terapia con rayos ultravioleta B

1 a 3 veces/semana hasta que disminuya el prurito

El tratamiento suele durar meses

Pueden ocurrir efectos adversos similares a quemaduras por la luz del sol

Riesgo en el largo plazo de cáncer cutáneo, incluido el melanoma

Tratamiento sistémico

Cetirizina*

5–10 mg por vía oral 1 vez al día

Raras veces, tiene un efecto sedante en pacientes ancianos

Colestiramina (prurito colestásico)

4–16 g por vía oral 1 vez al día

La adhesión al tratamiento puede ser baja

Causa estreñimiento y tiene sabor desagradable

Puede interferir con la absorción de otros fármacos

Ciproheptadina

4 mg por vía oral, 3 veces al día

Sedante, administrar antes de acostarse

Difenhidramina

25–50 mg por vía oral cada 4 a 6 h (no más de 6 dosis en 24 h)

Sedante, administrar antes de acostarse

Doxepina

25 mg por vía oral 1 vez al día

Útil en el prurito grave y crónico

Tiene efecto sedante importante, por lo que debe administrarse antes de acostarse

Fexofenadina*

60 mg por vía oral 2 veces al día

La cefalea puede ser un efecto adverso

Gabapentina (prurito urémico)

100 mg por vía oral después de la hemodiálisis

La sedación puede ser un problema

Bajas dosis para comenzar y titular hasta lograr el efecto clínico

Hidroxicina

25–50 mg por vía oral cada 4 a 6 h (no más de 6 dosis en 24 h)

Sedante, administrar antes de acostarse

Loratadina*

10 mg por vía oral 1 vez al día

Raras veces, tiene un efecto sedante en pacientes ancianos

Naltrexona (prurito colestásico)

12,5–50 mg por vía oral 1 vez al día

Puede provocar síntomas de abstinencia en pacientes con tolerancia a los opioides

*Antihistamínico no sedante.

Antihistamínico sedante.

Geriatría

El eccema xerótico es muy frecuente en pacientes ancianos. Suele aparecer sobre todo cuando el prurito se localiza en los miembros inferiores.

El prurito grave y difuso en los ancianos debe hacer sospechar cáncer, en especial si no hay otra causa aparente.

Durante el tratamiento de los ancianos, la sedación puede ser un problema con el uso de antihistamínicos. El uso de antihistamínicos no sedantes durante el día y de antihistamínicos sedantes durante la noche, junto con la utilización a demanda de ungüentos y corticoides tópicos (cuando son apropiados), y considerar el uso de fototerapia ultravioleta puede ayudar a evitar las complicaciones de la sedación.

Conceptos clave

  • El prurito suele ser un síntoma de un trastorno cutáneo o una reacción alérgica sistémica, aunque puede ser secundario a un trastorno sistémico.

  • Debe investigarse un trastorno sistémico cuando las lesiones cutáneas no son evidentes.

  • Cuidado de la piel (p. ej., limitar los baños, evitar las sustancias irritantes, humectar regularmente, humidificar el ambiente).

  • Los síntomas pueden aliviarse con fármacos tópicos o sistémicos.

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