Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Acné vulgar

(Acné)

Por Karen McKoy, MD, MPH, Assistant Clinical Professor, Dermatology;Senior Staff, Harvard Medical School;Lahey Clinic Dermatology

Información:
para pacientes

1 iOS Android

El acné vulgar es la formación de comedones, pápulas, pústulas, nódulos y/o quistes como resultado de la obstrucción e inflamación de unidades pilosebáceas (folículos pilosos y glándulas sebáceas asociadas). El acné se desarrolla en la cara y parte superior del tronco. Afecta con mayor frecuencia a adolescentes. El diagnóstico se realiza mediante el examen físico. El tratamiento, basado en la gravedad, puede incluir una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, la cantidad de bacterias, así como para lograr una queratinización normal.

El acné es la enfermedad de la piel más común en los EE.UU. y afecta al 80% de la población en algún momento de la vida.

Fisiopatología del acné vulgar

El acné se produce por la interacción de 4 factores principales:

  • El exceso de producción de sebo

  • Se tapan los folículos con sebo y queratinocitos

  • La colonización de folículos por Propionibacterium acnes (un anaerobio normal en el ser humano)

  • La liberación de múltiples mediadores inflamatorios

El acné se puede clasificar como:

  • No inflamatorio: Se caracteriza por comedones

  • Inflamatorio: se caracteriza por pápulas, pústulas, nódulos y quistes.

Acné no inflamatorio

Los comedones son tapones sebaceos impactados en los folículos. Se denominan abiertos o cerrados según si el folículo está dilatado o cerrado sobre la superficie cutánea. Los tapones se quitan con facilidad en comedones abiertos, pero son más difíciles de eliminar de comedones cerrados. Los comedones cerrados son las lesiones precursoras del acné inflamatorio.

Acné inflamatorio

Las pápulas y pústulas aparecen cuando P. acnes coloniza los comedones cerrados, y degrada el sebo en ácidos grasos libres que irritan el epitelio folicular y provocan una respuesta inflamatoria por neutrófilos y luego linfocitos, que comprometen la integridad del epitelio. El folículo inflamado se rompe hacia la dermis (a veces precipitado por la manipulación física o el rascado), donde el contenido del comedón provoca una reacción inflamatoria local, con formación de pápulas. Si la inflamación es intensa, se producen grandes pústulas purulentas.

Los nódulos y quistes son otras manifestaciones del acné inflamatorio. Los nódulos son lesiones más profundas que pueden implicar a más de 1 folículo, y los quistes son grandes nódulos fluctuantes.

Etiología del acné vulgar

La causa más común es

  • Pubertad

Durante la pubertad, la liberación de andrógeno estimula la producción de grasa y la hiperproliferación de los queratinocitos.

Otros factores desencadenantes son

  • Los cambios hormonales que se producen con el embarazo o el ciclo menstrual

  • Cosméticos, limpiadores, lociones y vestimentas que producen oclusión

  • La alta humedad y la transpiración

Las asociaciones entre la exacerbación del acné y la dieta, la limpieza inadecuada del rostro, la masturbación y el sexo son infundadas. En algunos estudios se propuso una posible asociación con los productos lácteos y dietas hiperglucémicas. El acné puede desaparecer durante los meses de verano debido a los efectos antiinflamatorios de la luz solar. Las asociaciones propuestas entre el acné y el hiperinsulinismo requieren mayores investigaciones. Algunos medicamentos y productos químicos (p. ej., corticosteroides, litio, fenitoína, isoniazida) empeoran el acné o causan erupciones acneiformes.

Signos y síntomas del acné vulgar

Las lesiones y cicatrices cutáneas pueden producir un importante estrés emocional. Los nódulos y quistes pueden ser dolorosos. Es frecuente observar la coexistencia de lesiones en diferentes estadios evolutivos.

Los comedones aparecen como puntos blancos o negros. Los blancos (comedones cerrados) son lesiones de color carne o blanquecinas, de 1 a 3 m de diámetro; los puntos negros (comedones abiertos) tienen una apariencia similar, aunque el centro es de color negro.

Las pápulas y las pústulas son lesiones de color rojo de 2 a 5 mm de diámetro. Las pápulas son relativamente profundas. Las pústulas son más superficiales.

Los nódulos son más grandes, profundos y sólidos que las pápulas. Estas lesiones son similares a los quistes epidermoides inflamados, aunque su estructura no es la de un quiste verdadero.

Los quistes son nódulos supurativos. Raras veces los quistes forman abscesos profundos. Ell acné quístico de larga evolución, puede causar cicatrización que se manifiesta con depresiones profundas muy pequeñas ("cicatriz tipo picahielos"), depresiones más grandes, algunas poco profundas o áreas de cicatrices hipertróficas.

El acné conglobado es la forma más grave del acné vulgar y afecta más a los varones que a las mujeres. Los pacientes afectados presentan abscesos, trayectos fistulosos, comendones fistulizados y cicatrices queloides y atróficas. La espalda y el pechos se ven muy comprometidos. También pueden estar afectados los brazos, el abdomen, los glúteos e incluso el cuero cabelludo.

El acné fulminante es agudo, febril y ulceroso, y se caracteriza por la aparición súbita de abscesos confluentes que llevan a una necrosis hemorrágica. También puede haber leucocitosis y edema y dolor articulares.

La piodermia facial (también llamada rosácea fulminante) ocurre de manera brusca en la parte media de la cara, en mujeres jóvenes. Puede ser similar al acné fulminante. La erupción consiste en placas y pústulas eritematosas que afectan la zona del mentón, las mejillas y la frente.

Diagnóstico de acné vulgar

  • Evaluación de los factores predisponentes (p. ej., hormonales, mecánicos o relacionados con fármacos)

  • Determinación de la gravedad (leve, moderado o grave)

  • Evaluación del impacto psicosocial

El diagnóstico de acné vulgar se realiza mediante el examen físico.

El diagnóstico diferencial incluye rosácea (en la que no se observan comedones), acné inducido por corticoides (en el que no hay comedones y las pústulas suelen estar en el mismo estadio de evolución), dermatitis peribucal (que suele tener una distribución más peribucal y periorbitaria) y erupciones acneiformes por fármacos (ver Tipos de reacciones medicamentosas y fármacos causantes). La gravedad del acné puede ser leve, moderada o grave según la cantidad y el tipo de lesiones. En el Cuadro Clasificación de la gravedad del acné se muestra un sistema estandarizado de evaluación.

Clasificación de la gravedad del acné

Gravedad

Definición

Leve

< 20 comedones o < 15 lesiones inflamatorias o < 30 lesiones en total

Moderado

20 a 100 comedones o 15 a 50 lesiones inflamatorias o 30 a 125 lesiones en total

Grave

> 5 quistes o un recuento total de > 100 comedones o un recuento total de > 50 lesiones inflamatorias o > 125 lesiones en total

Pronóstico del acné vulgar

El acné de cualquier gravedad suele remitir en forma espontánea entre el comienzo y la mitad de la tercera década, aunque una minoría importante de pacientes, en general mujeres, pueden manifestarlo hasta los 40 años; las opciones de tratamiento son limitadas debido a la edad fértil de la mujer. Muchos adultos suelen desarrollar lesiones leves y aisladas de acné. Las formas no inflamatorias o inflamatorias leves suelen curar sin cicatrices. El acné inflamatorio moderado a grave se cura, aunque a menudo deja cicatrices. Las secuelas no son solamente físicas; el acné puede ser un factor de estrés muy importante para los adolescentes, que pueden inhibirse y utilizar esta enfermedad como excusa para evitar tomar decisiones personales difíciles. En los casos graves, están indicados los tratamientos de apoyo para los pacientes y sus padres.

Tratamiento del acné vulgar

  • Comedones: tretinoína tópica

  • Acné inflamatorio leve: antibióticos tópicos, peróxido de benzoílo o ambos

  • Acné moderado: antibióticos orales

  • Acné grave: isotretinoína por vía oral

  • Acné quístico: triamcinolona intralesional

Es importante tratar el acné para reducir la extensión de la enfermedad, la cicatrización, y la tensión psicológica.

El tratamiento del acné incluye una variedad de fármacos tópicos y sistémicos para intentar disminuir la producción de grasa, la formación de comedones, la inflamación, y el número de bacterias, así como para lograr una queratinización normal (ver figura Mecanismo de acción de algunos fármacos en el tratamiento del acné.). En general, la elección del tratamiento se basa en la gravedad; en el Cuadro Fármacos utilizados en el tratamiento del acné se resumen las opciones terapéuticas.

Deben limpiarse las áreas afectadas todos los días, aunque un lavado excesivo, el empleo de jabones antibacterianos y la fricción no ofrecen beneficio alguno.

En adolescentes con acné resistente al tratamiento se puede considerar una dieta hipoglucémica y moderada en lácteos.

Los productos exfoliantes como el azufre, el ácido salicílico, el ácido glucólico, y el resorcinol pueden ser adyuvantes terapéuticos útiles, pero ya no se utilizan con frecuencia.

Los anticonceptivos orales son eficaces en el tratamiento del acné inflamatorio y no inflamatorio. Otro antiandrogénico que puede ser útil en mujeres es la espironolactona (empezando en 50 mg VO una vez/día, y aumentando hasta 100 mg VO una vez/día después de unos pocos meses si es necesario). Se han utilizado con éxito diversas terapias lumínicas, algunas con fotosensibilizadores tópicos, sobre todo para el acné inflamatorio.

El tratamiento debe incluir la educación del paciente y la elaboración de un plan terapéutico que éste pueda cumplir. Con frecuencia, la falla del tratamiento puede atribuirse a la falta de adherencia al plan terapéutico y también a la falta de seguimiento. En ocasiones, es necesario consultar con un especialista.

Mecanismo de acción de algunos fármacos en el tratamiento del acné.

Fármacos utilizados en el tratamiento del acné

Fármaco

Efectos adversos

Comentarios

Antibacterianos tópicos

Peróxido de benzoílo al 2,5, 5 y 10% (gel, loción o jabón)

Piel seca

Pueden blanquear la ropa y el cabello

Reacciones alérgicas (raras)

Comedolítico y antibacteriano con bajo o nulo desarrollo de resistencia

Debería utilizarse en todos los pacientes que lo toleren

Suele preferirse el producto en forma de gel

Gel de eritromicina/peróxido de benzoílo

Deben guardarse refrigerados

Gel de clindamicina/peróxido de benzoílo

Clindamicina al 1% (gel o loción)

Diarrea (rara)

Debe evitarse su uso en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria

Eritromicina 1,5 a 2% (distintos excipientes)

Bien tolerada, aunque suele haber desarrollo de resistencia bacteriana

Comedolíticos y exfoliantes tópicos

Tretinoína (0,025, 0,05 y 0,1% (pomada); 0,05% (líquido); 0,025 y 0,1% (gel)

Irritación cutánea

Aumenta la sensibilidad a la luz solar

La potencia inicial debe ser 0,025% y, si no da resultado, se debe aumentar la concentración; si ocurren reacciones de irritación, es preciso reducir la concentración, la frecuencia o ambas

Cuando se comienza el tratamiento con tretinoína, puede haber un aparente empeoramiento del acné y la mejoría puede demorar 3 a 4 semanas en hacerse visible

Es necesario el uso de ropa protectora y filtros solares

Debe evitarse su uso durante el embarazo

Tazaroteno 0,05 o 0,1% (pomada o gel)

Irritación cutánea

Aumento de la sensibilidad a la luz solar

Cuando se comienza el tratamiento con tazaroteno, puede haber un aparente empeoramiento del acné, y la mejoría puede demorar entre 3 y 4 semanas en hacerse visible

Es necesario el uso de ropa protectora y filtros solares

Debe evitarse su uso durante el embarazo

Adapaleno al 0,1% (gel)

Leve enrojecimiento, ardor y aumento de la sensibilidad a la luz solar

Es tan eficaz como la tertinoína, aunque menos irritante

Es necesario el uso de ropa protectora y filtros solares

Ácido azelaico al 20% (pomada)

Puede aclarar la piel

Mínima irritación

Puede usarse solo o con tretinoína

Debe utilizarse con cuidado en personas con piel más oscura debido a que puede aclararla

Ácido glicólico 5 a 10%

Escozor

Irritación leve

Producto de venta libre en pomada, loción o solución; terapia adyuvante

Antibióticos orales

Tetraciclina 250–500 mg 2 veces al día

Aumento de la sensibilidad a la luz solar

De bajo costo y segura, aunque debe tomarse con el estómago vacío

Es necesario el uso de ropa protectora y filtros solares

Doxiciclina 50–100 mg 2 veces al día

Aumento de la sensibilidad a la luz solar

Fármaco de primera elección en términos de costos y eficacia

Es necesario el uso de ropa protectora y filtros solares

Minociclina 50–100 mg 2 veces al día

Cefalea

Mareos

Decoloración de la piel

Es el antibiótico más eficaz pero el más caro

Eritromicina 250–500 mg 2 veces al día

Malestar gástrico

Frecuente desarrollo de resistencia bacteriana

Retinoides orales

Isotretinoína 1–2 mg/kg 1 vez al día durante 16 a 20 semanas

Posibles trastornos en el desarrollo fetal

Posible efecto en las células sanguíneas, el hígado y las concentraciones de lípidos (triglicéridos y colesterol)

Ojos secos, labios agrietados, sequedad de las mucosas

Dolor o rigidez de las articulaciones grandes y la zona lumbar con dosis altas

Se asoció con cuadros de depresión, pensamientos suicidas y (raras veces) suicidios

No está clara la asociación con aparición o agravamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)

En las mujeres sexualmente activas, debe realizarse una prueba de embarazo antes de comenzar el tratamiento con isotretinoína y 1 vez al mes mientras se utilice el fármaco, más 2 métodos anticonceptivos o abstinencia sexual, comenzando 1 mes antes de iniciar el tratamiento y hasta un mes después de terminarlo

Requiere estudios periódicos incluyendo hemograma completo, pruebas de función hepática, glucosa en ayunas, y perfil lipídico

Acné leve

El tratamiento del acné leve debe mantenerse durante por lo menos 6 semanas o hasta observar respuesta. En ocasiones, es necesario el tratamiento de mantenimiento para controlar las lesiones.

Por lo general la terapia con un único agente es suficiente para el acné con comedones. La clave del tratamiento para los comedones es la tretinoína tópica diaria en concentraicones tan elevadas como sean toleradas. En pacientes que no toleran la tretinoína tópica, las alternativas válidas pueden ser el uso diario de adapaleno en gel, tazaroteno en gel o en pomada, ácido azelaico en pomada y ácido glicólico o ácido salicílico. Los efectos adversos incluyen eritema, ardor, prurito y descamación. El adapaleno y el tazaroteno son retinoides y, como la tretinoína, tienden a ser algo irritantes y fotosensibilizantes. El ácido azelaico tiene propiedades comedolíticas y antibacteranas por un mecanismo no relacionado y pueden ser sinérgicos con los retinoides.

La terapia doble (por ejemplo, una combinación de tretinoína con peróxido de benzoilo, un antibiótico tópico, o ambos) se debe utilizar para tratar el acné papulopustuloso (inflamatorio) leve. El antibiótico tópico suele ser eritromicina o clindamicina. Las preparaciones combinadas de peróxido de benzoilo con estos antibióticos pueden ayudar a limitar el desarrollo de resistencia. El ácido glicólico puede utilizarse en lugar de la tretinoína, o además de esta. Los tratamientos no tienen efectos adversos importantes, más que la sequedad y la irritación (y, en raras ocasiones, reacciones alérgicas al peróxido de benzoílo).

La extracción física de los comedones con un extractor de comedones es una opción para los pacientes que no responden al tratamiento tópico. La extracción del comedón puede realizarla un médico, una enfermera o un auxiliar médico. Uno de los extremos del extractor de comedones es como un bisturí o bayoneta que perfora el comedón cerrado. El otro extremo ejerce presión para realizar la extracción del comedón.

Los antibióticos orales (p. ej., tetraciclina, minociclina, doxiciclina y eritromicina) pueden utilizarse cuando las lesiones se extienden sobre una superficie grande de piel, que hace impracticable el tratamiento tópico.

Acné moderado

El tratamiento sistémico oralcon antibióticos es la mejor manera de tratar el acné moderado. Los más eficaces son tetraciclina, minociclina, eritromicina y doxiciclina. Los beneficios se observan claramente luego de 12 semanas. Se suele combinar el tratamiento antibiótico oral con el tratamiento tópico que se aplica en el acné leve.

La tetraciclina suele ser una excelente primera opción: 250 o 500 mg 2 veces al día (entre las comidas y al acostarse) durante 4 semanas o hasta que las lesiones respondan, después de lo cual puede disminuirse la dosis hasta alcanzar la mínima efectiva. En raras ocasiones, es preciso aumentar la dosis hasta 500 mg 4 veces por día. Luego de lograr el control de las lesiones, es razonable intentar la suspensión del tratamiento con los antibióticos orales y continuar con la terapia tópica para el control de las lesiones. Las recaídas son frecuentes después de tratamientos de corta duración, por lo que estos deberían continuarse durante meses a años. Para el mantenimiento, a menudo es suficiente con tetraciclina 250 o 500 mg una vez/día.

La minociclina, en dosis de 50 o 100 mg 2 veces al día, causa menos efectos adversos gastrointestinales, resulta más fácil de administrar y es menos probable que cause fotosensibilización, aunque puede tener más efectos adversos con el uso crónico, incluyendo lupus inducido por fármacos e hiperpigmentación.

La eritromicina y la doxiciclina son considerados fármacos de segunda línea debido a que ambas causan efectos adversos gastrointestinales; la doxiciclina provoca fotosensibilización con frecuencia. Las dosis subantimicrobianas de doxiciclina tambien han demostrado ser efectivas para el acné y la rosácea.

El uso de antibióticos en el largo plazo puede causar una foliculitis pustulosa por microorganismos gramnegativos alrededor de la nariz y en el centro de la cara. Esta sobreinfección poco frecuente es muy difícil de tratar y responde mejor a la isotretinoína por vía oral luego de discontinuar el tratamiento antibiótico sistémico. La ampicilina es una alternativa terapéutica para la foliculitis por gramnegativos. En las mujeres, el uso prolongado de antibióticos puede causar vaginitis candidiásica; si no es posible erradicarla con tratamiento local o sistémico, debe discontinuarse el tratamiento antibiótico para el acné.

Si el paciente es mujer y no responde a los antibióticos orales, se puede considerar el uso de antiandrógenos orales (anticonceptivos orales y/o espironolactona).

Acné grave

La isotretinoína por vía oral es el mejor tratamiento para pacientes con acné moderado refractario a la antibioticoterapia y para aquellos con acné inflamatorio grave. La dosis habitual de isotretinoína es de 1 mg/kg 1 vez al día durante 16 a 20 semanas, aunque puede aumentarse hasta 2 mg/kg 1 vez al día. Si los efectos adversos la hacen intolerable, puede disminuirse la dosis a 0,5 mg/kg 1 vez al día. Luego de suspender el tratamiento, el acné puede seguir mejorando. La mayoría de los pacientes no requieren una segunda tanda de tratamiento; en estos casos, sólo debe reiniciarse la terapia luego de un período de 4 meses de descanso sin medicación. La repetición del tratamiento se requiere sobre todo si la dosis inicial es baja (0, 5 mg/kg). Con esta dosis ocurren menos efectos adversos, si bien casi siempre se necesita un tratamiento más prolongado.

La isotretinoína es casi siempre eficaz, aunque su utilización es limitada debido a los efectos adversos, como sequedad de la conjuntiva y la mucosa genital, labios agrietados, artralgias, depresión, elevación de los niveles séricos de los lípidos y malformaciones congénitas. La hidratación con agua seguida de la aplicación de vaselina suele aliviar la sequedad cutánea y de las mucosas. El 15% de los pacientes presenta artralgias (en general, de articulaciones grandes o en la zona lumbar). Se ha publicado acerca del mayor riesgo de depresión y suicidio, aunque esto es raro. No está claro si aumenta el riesgo de aparición o agravamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).

Antes del tratamiento, debe solicitarse un hemograma completo, evaluación de la función hepática, concentración de glucosaen ayunas, triglicéridos y colesterol. Todos estos estudios deben volver a pedirse a las 4 semanas y, a menos que se observen alteraciones, no es necesario repetirlos hasta terminar el tratamiento. Raras veces se observa un aumento de triglicéridos que obligue a suspender la administración del fármaco. Es poco frecuente el compromiso de la función hepática. La isotretinoína es teratogénica, por lo que debe insistirse a las mujeres en edad reproductiva que utilicen dos métodos anticonceptivos durante un mes antes de comenzar el tratamiento y por lo menos durante un mes después de haberlo terminado. Deben realizarse pruebas de embarazo antes de comenzar el tratamiento y 1 vez al mes hasta un mes después de terminarlo.

Acné cístico

En pacientes con acné firme (quístico) que buscan una mejoría clínica rápida y reducción de las cicatrices, se indican inyecciones intralesionales de 0,1 mL de una suspensión de 2,5 mg/mL de acetónido de triamcinolona (debe diluirse la suspensión de 10 mL). Puede haber un fenómeno de atrofia local, aunque suele ser transitorio. Para las lesiones aisladas pero muy desagradables, la incisión y el drenaje suelen ser benficiosos, aunque pueden dejar cicatrices.

Otras formas de acné

La piodermia facial se trata con corticoides orales e isotretinoína.

El acné fulminante se trata con corticoides orales y antibióticos sistémicos.

La forma conglobada se trata con isotretinoína por vía oral si no responde a los antibióticos sistémicos.

Para el acné causado por anormalidades endocrinas (p. ej., el síndrome de ovario poliquístico, tumores suprarrenales virilizantes en mujeres), se indican antiandrógenos. En algunos casos se usa espironolactona, que tiene efecto antiandrogénico, en dosis de 50 a 100 mg por vía oral 1 vez al día. En Europa se utiliza el acetato de ciproterona. Cuando otras medidas no son eficaces, puede intentarse el tratamiento con un anticonceptivo que contenga estrógenos y progestágenos durante 6 meses o más para evaluar su posible efecto.

Cicatrización

Las cicatrices pequeñas pueden tratarse con exfoliantes químicos, descamación con láser o dermoabrasión. Las cicatrices más profundas, aisladas, pueden ser resecadas. Las depresiones amplias y superficiales pueden tratarse con subcisión o inyecciones de colágeno. Los implantes de colágeno son temporales y deben renovarse cada poco años.

Conceptos clave

  • El acné no inflamatorio se caracteriza por comedones, y el acné inflamatorio se caracteriza por pápulas, pústulas, nódulos y quistes.

  • El acné leve y el moderado por lo general curan sin dejar cicatriz hacia la mitad de la tercera década de la vida.

  • Se debe recomendar a los pacientes evitar los desencadenantes (p. ej., cosméticos y prendas oclusivos, limpiadores, lociones, alta humedad, algunos medicamentos y productos químicos, posiblemente alta ingesta de leche o una dieta con alto índice glucémico).

  • Se deben considerar los efectos psicológicos y físicos del acné.

  • Prescribir un comedolítico tópico (p. ej., tretinoína), además, para el acné inflamatorio, peróxido de benzoílo, un antibiótico tópico, o ambos.

  • Prescribir un antibiótico oral para el acné moderado y la isotretinoína oral para el acné grave.

  • Tratar el acné quístico con triamcinolona intralesional

Recursos en este artículo