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Onicomicosis

(Tiña ungueal)

Por Wingfield E. Rehmus, MD, MPH, Clinical Assistant Professor, University of British Columbia

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para pacientes

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La onicomicosis es la infección micótica de la lámina ungueal o el lecho ungueal. Las uñas presentan deformación y decoloración amarillenta o blanquecina. El diagnóstico se basa en el aspecto de las uñas, el examen microscópico en fresco, el cultivo, PCR o una combinación de ellos. El tratamiento, cuando está indicado, se realiza con terbinafina o itraconazol por vía oral.

Aproximadamente el 10% (rango entre 2 y 14%) de la población tiene onicomicosis. Los factores de riesgo son

  • Tiña de los pies

  • Distrofia ungueal preexistente (p. ej., en los pacientes con psoriasis)

  • Edad avanzada

  • Sexo masculino

  • Contacto con alguien con tiña del pie u onicomicosis (p. ej., un miembro de la familia o en un baño público)

  • Enfermedad vascular periférica o diabetes

  • Immunodeficiencia

Las uñas del dedo gordo del pie se infectan con una frecuencia 10 veces mayor que el resto. Aproximadamente el 60 a 80% de los casos son causados por dermatofitos (p. ej., Trichophyton rubrum); la infección dermatofítica de las uñas recibe el nombre de tiña ungueal. Muchos de los casos restantes están causados por hongos no dermatofíticos (eg, Aspergillus,Scopulariopsis,Fusarium). Los pacientes inmunocomprometidos y los que tienen candidiasis mucocutáneas crónicas pueden tener onicomicosis candidiásicas (que son más frecuentes en los dedos). Puede haber también onicomicosis subclínicas en pacientes con tiña del pie recurrente. La onicomicosis puede predisponer a los pacientes a cuadros de celulitis en los miembros inferiores.

Signos y síntomas

Las uñas presentan parches asintomáticos de color blanco o amarillento y están deformadas. Existe 3 patrones característicos más frecuentes:

  • Subungueal distal: la uña está engrosada y de color amarillento, con queratina y detritos acumulados en la región distal y por debajo de la uña, que está separada del lecho ungueal (onicólisis)

  • Subungueal proximal: una forma que comienza en la región proximal y es marcadora de inmunosupresión

  • Superficial blanca: se observa una descamación de color blanco con textura de tiza que se disemina por toda la superficie de la uña

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Examen microscópico con hidróxido de potasio

  • Cultivo

La onicomicosis se sospecha por la apariencia clínica; las manifestaciones clínicas compatibles son el compromiso de la tercera o quinta uñas de los pies, el compromiso de la primera y quinta uñas del mismo pie y la deformidad ungueal unilateral. La onicomicosis subclínica debe considerarse en pacientes con tiña del pie recurrente. Es importante establecer la diferencia con la psoriasis o el liquen plano debido a que el tratamiento es diferente, de manera que el diagnóstico se confirma mediante el examen al microscopio y, si los hallazgos microscópicos no son concluyentes, el cultivo de los raspados o raras veces PCR de fragmentos. Estos se obtienen desde la región más proximal posible de la uña afectada y se examinan en busca de hifas en un preparado húmedo con hidróxido de potasio y cultivo. Puede ser difícil obtener una muestra adecuada de la uña debido a la presencia de detritos subungueales distales, que a menudo no contienen hongos viables. Por lo tanto, las posibilidades de aislar un hongo aumentan si se recorta la parte distal de las uñas con un alicate antes de tomar la muestra, o se utiliza una cureta pequeña para llegar a zonas más proximales. También puede realizarse PCR si los cultivos son negativos y si se justifica el coste adicional de hallar un diagnóstico definitivo.

Tratamiento

  • Uso selectivo de terbinafina o itraconazol por vía oral

  • Uso ocasional de los tratamientos tópicos (p. ej., ciclopirox al 8%, amorolfina)

La onicomicosis no siempre se trata debido a que, en muchos casos, es asintomática o muy leve y es poco probable que cause complicaciones. Por otra parte, los fármacos por vía oral más eficaces son potencialmente hepatotóxicos y tienen interacciones farmacológicas graves. Algunas indicaciones para el tratamiento propuestas incluyen:

  • Celulitis previa del mismo lado

  • Diabetes u otros factores de riesgo para celulitis

  • Presencia de síntomas molestos

  • Afectación psicosocial

  • Deseo del paciente de mejorar desde el punto de vista cosmético (controvertido)

El tratamiento es por vía oral, con terbinafina o itraconazol. La terbinafina en dosis de 250 mg 1 vez por día durante 12 semanas (6 semanas para las uñas de las manos) logra una tasa de curación del 75 al 80%, y el itraconazol, en dosis de 200 mg 2 veces por día 1 semana/mes durante 3 meses logra una tasa de curación del 40 al 50%, aunque se estima una tasa de recurrencia de entre el 10 y el 50%. No es necesario mantener el tratamiento hasta que hayan desaparecido todas las alteraciones de las uñas, ya que estos fármacos se mantienen unidos a la lámina ungueal y continúan siendo eficaces aun después de concluir su administración. La uña afectada no tendrá un aspecto normal; no obstante, la que comienza a crecer sí será sana.

Los tratamientos en investigación que tienen efectos adversos menos frecuentes o menos graves, y son promisorios incluyen la terapia con láser, nuevas formulaciones de agentes tópicos (incluyendo efinaconazol), y los nuevos sistemas de administración para la terbinafina. Los antimicóticos tópicos en forma de esmalte de uñas que contienen ciclopirox al 8% o amorolfina al 5% (no disponible en los Estados Unidos); en ocasiones pueden ser eficaces como tratamiento primario (curación de un 30%), y pueden mejorar las tasas de curación cuando se emplean como adyuvantes de los fármacos orales, sobre todo en infecciones resistentes. Una formulación tópica que contiene aceite de eucalipto, alcanfor, mentol, timol, aceite de trementina, aceite de nuez moscada, y aceite de hoja de cedro (como en la preparación de venta libre para aplicar sobre el tórax Vicks ®VapoRub®) tiene propiedades antimicóticas y ha sido eficaz en algunos pacientes.

Para evitar las recidivas, el paciente debe recortarse las uñas, secarse bien los pies después del baño, usar calcetines absorbentes y polvos antimicóticos. Los zapatos viejos pueden contener una alta densidad de esporas y, de ser posible, no deben utilizarse.

Conceptos clave

  • La onicomicosis es altamente prevalente, especialmente entre los hombres de edad avanzada y en pacientes con circulación comprometida distal, distrofias de uñas, y/o tiña del pie.

  • El diagnóstico se sospecha en base a la apariencia y el patrón de afección ungueal, y se confirma mediante microscopia y, a veces cultivo o PCR.

  • El tratamiento se justifica solo si la onicomicosis provoca complicaciones o síntomas molestos.

  • Si se justifica el tratamiento, debe considerar la terbinafina (el tratamiento más efectivo) y las medidas para prevenir la recurrencia (p. ej., limitar la humedad, descartar zapatos viejos, mantener las uñas cortas).

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