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Verrugas

(Verruga vulgar)

Por James G. H. Dinulos, MD, Adjunct Associate Professor of Surgery (Dermatology), Dartmouth Medical School

Información:
para pacientes

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Las verrugas son lesiones epidérmicas benignas y frecuentes causadas por una infección por el virus del papiloma humano. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo con diferentes morfologías. El diagnóstico se realiza por el examen físico. Las verrugas suelen ser autolimitadas, aunque pueden tratarse con métodos destructivos (p. ej., escisión, cauterización, crioterapia, nitrógeno líquido) y agentes tópicos o inyectables.

Las verrugas son casi universales en toda la población; afectan a personas de todas las edades, aunque son más frecuente en los niños y son raras en los ancianos.

Etiología

Las verrugas son causadas por el virus del papiloma humano (HPV); existen aproximadamente 100 subtipos del virus. Los traumatismos y la maceración facilitan la inoculación epidérmica inicial. Luego puede haber diseminación por autoinoculación. La diseminación es favorecida por factores inmunitarios sistémicos y locales; los pacientes inmunosuprimidos (sobre todo aquellos con infección por HIV o un trasplante renal) tienen riesgo especial de desarrollar lesiones generalizadas difíciles de tratar. La inmunidad humoral ofrece resistencia a la infección por HPV; la inmundad celular ayuda a que involucione la infección.

Signos y síntomas

Las verrugas reciben diferentes nombres según su aspecto clínico y su localización; diversas formas se relacionan con distintos tipos de HPV (para manifestaciones poco frecuentes, Tipos de verrugas). La mayoría de los tipos suelen ser asintomáticos. Sin embargo, algunas verrugas pueden provocar dolor leve, en especial si se ubican en las superficies que soportan peso (p. ej., plantas de los pies).

Tipos de verrugas

Forma clínica

Virus del papiloma humano

Descripción

Papulosis bowenoide*

16, 18, 33, 39

Pápulas planas, amarronadas, verrugosas en la vulva o el pene (benignas)

Tumor de Buschke-Löwenstein

6, 11

Tumores grandes con forma de coliflor en la superficie anogenital

Verruga del carnicero

7

Verrugas comunes, en general benignas, en las manos de personas que trabajan con carne

Pueden ser más parecidos a coliflores que a verrugas comunes

Epidermodisplasia verruciforme

1–5, 7–9, 10, 12, 14, 15, 17–20, 23–25, 36, 47, 50

Predisposición hereditaria, rara, a desarrollar infección diseminada por HPV y cáncer de piel (como el carcinoma epidermoide) en la segunda o tercera década de la vida

Queratoacantoma

77

Se piensa que es un carcinoma epidermoide bien diferenciado (ver Carcinoma epidermoide)

Hiperplasia focal oral epitelial (enfermedad de Heck)

13, 32

Pápulas pálidas múltiples, de superficie plana, con aspecto en empedrado en la mucosa bucal

Benigna

Verrugas en pacientes con trasplante renal

75–77

Suelen ser múltiples y difíciles de tratar

*Las mujeres afectadas y las parejas femeninas de los pacientes afectados deben ser evaluadas para cáncer de cuello uterino.

HPV = virus del papiloma humano.

Verrugas comunes

Las verrugas comunes (verrugas vulgares) son causadas por los HPV tipos 1, 2, 4, 27 y 29. Suelen ser asintomáticas, aunque en ocasiones causan un dolor leve, cuando se localizan en una superficie que soporta peso (p. ej., la planta de los pies). Las verrugas comunes son nódulos bien delimitados, rugosos, redondeados o irregulares, firmes y ligeramente grisáceos, amarillentos, amarronados o negro grisáceos; miden de 2 a 10 mm de diámetro. Aparecen con mayor frecuencia en lugares que sufren traumatismos (p. ej., dedos, codos, rodillas y cara), aunque pueden extenderse a cualquier parte. Las variantes con formas inusuales (p. ej., pediculadas, o con aspecto similar al de una coliflor) son mucho más frecuentes en la cabeza y el cuello, sobre todo en el cuero cabelludo y la barba.

Verrugas filiformes

Estas verrugas son largas, angostas y suelen crecer sobre los párpados, cara, cuello o labios. Suelen ser asintomáticas. Esta variante morfológica de las verrugas comunes es benigna y de fácil tratamiento.

Verrugas planas

Las verrugas planas, causadas por los HPV tipos 3, 10, 28 y 49 son pápulas lisas, con el borde plano, de color amarillento o amarronado, rosado o color carne, que suelen localizarse en la cara y a lo largo de las marcas de rascado; son más habituales en niños y en adultos jóvenes y se desarrollan por autoinoculación. No suelen causar síntomas, aunque suelen ser difíciles de tratar.

Verrugas palmoplantares

Estas verrugas, causadas por el HPV tipo 1, aparecen en las palmas y las plantas; se aplanan cuando se las presiona y están rodeadas por epitelio queratinizado. Suelen ser dolorosas a la palpación y pueden causar malestias al caminar y al estar de pie. Se las diferencia de las durezas y los callos por su tendencia a sangrar de modo puntual cuando se recorta su superficie.

Verrugas en mosaico

Las verrugas en mosaico son placas que se forman por la coalescencia de una miríada de verrugas plantares más pequeñas muy próximas entre sí. Como ocurre con las otras verrugas plantares, suelen ser dolorosas.

Verrugas periungueales

Estas verrugas aparecen como fisuras cutáneas engrosadas, con forma de coliflor, que se localizan alrededor de la placa ungueal. Por lo general son asintomáticas, pero las fisuras causan dolor cuando las verrugas se agrandan. Los pacientes suelen perder la cutícula y son susceptibles a sufrir paroniquia. Las verrugas periungueales son más frecuentes en pacientes que se muerden las uñas o que tienen ocupaciones que los obligan a un contacto constante con agua, como lavacopas o cantinero.

Verrugas genitales

Las verrugas genitales (ver Verrugas genitales) se presentan como pápulas aterciopeladas, discretas, aplanadas con una base amplia, en las regiones perineal, perirrectal, labial y peniana. La principal causa de cáncer cervical es la infección por HPV de alto riesgo (los tipos más frecuentes son el 16 y el 18). Estas verrugas suelen ser asintomáticas. Las verrugas perirrectales a menudo producen prurito.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Raras veces, biopsia

El diagnóstico se basa en el aspecto clínico; raras veces es necesario hacer una biopsia. El signo patognomónico de las verrugas es la ausencia de líneas cutáneas que cruzan su superficie y la presencia de lesiones puntiformes negras (capilares trombosados) o sangrado cuando las verrugas son rasuradas.

Perlas y errores

  • Si es necesario, se puede confirmar el diagnóstico de una verruga afeitando su superficie para revelar capilares trombosados en forma de puntos negros.

Los diagnósticos diferenciales incluyen los siguientes:

  • Callos (clavos): Puede ocultar las líneas de la piel, pero no presentan capilares trombosados al afeitarse

  • Liquen plano: Puede imitar las verrugas planas, pero puede estar acompañado de lesiones orales y estrías de Wickham y tener distribución simétrica

  • Queratosis seborreica: las lesiones están más amontonadas, son pigmentadas, y tienen quistes córneos

  • Marcas en la piel (acrocordón): Pueden ser pedunculadas y más suaves y de color nás semejante al de la carne que las verrugas

  • Carcinoma epidermoide: Puede ser ulcerado, persistente, y crecer de forma irregular

Está disponible la tipificación del DNA en algunos centros médicos, aunque no suele ser necesario.

Pronóstico

Muchas verrugas involucionan espontáneamente (en especial las verrugas comunes); otras persisten durante años y recurren en el mismo lugar o en sitios diferentes, aun con tratamiento. Los factores que influyen en la recurrencia parecen estar relacionados con el estado inmunitario del paciente y factores locales. Los pacientes que sufren traumatismos locales (p. ej., atletas, mecánicos, carniceros) pueden tener infecciones resistentes al tratamiento y recurrentes por HPV. La infección genital por HPV es potencialmente maligna, aunque la transformación maligna es rara en verrugas cutáneas inducidas por HPV, excepto en pacientes inmunocomprometidos.

Tratamiento

  • Irritantes tópicos (p. ej, ácido salicílico, cantaridina, resina podofílica)

  • Métodos destructivos (p. ej., criocirugía, electrocauterización, curetaje, extirpación, láser)

No hay indicaciones firmes para el tratamiento de las verrugas. Se debe considerar el tratamiento para las verrugas que son cosméticamente inaceptables, en lugares que interfieren con la función, o dolorosas. Los pacientes deben ser motivados a adherirse a cumplir el tratamiento, lo que puede requerir un curso prolongado y puede no tener éxito. Los tratamientos son menos exitosos en pacientes con problemas del sistema inmunológico.

Los mecanismos de muchos agentes irritantes consisten en desencadenar una respuesta inmunitaria al HPV. Estos irritantes incluyen ácido salicílico (SCA), ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, resina podofílica, tretinoína, y cantaridina).

La pomada con imiquimod al 5% para uso tópico induce la producción local de citocinas antivirales en las células cutáneas. Se pueden alcanzar efectos antivirales directos con bleomicina e interferón alfa-2b, aunque estos tratamientos se reservan para las verrugas más resistentes. El cifodovir tópico, las vacunas anti-HPV y la inmunoterapia de contacto (p. ej., éster dibutil del ácido escuárico y alérgeno de Candida) se han utilizado para tratar verrugas. Los tratamientos orales incluyen cimetidina, isotretinoína y cinc oral. En la mayoría de los casos, deben combinarse diferentes modalidades para aumentar las probabilidades de éxito en el tratamiento.

Estos medicamentos se pueden utilizar en combinación con un método destructivo (p. ej., criocirugía, electrocauterización, legrado, escisión, láser) porque a pesar de la eliminación física de una verruga por un método destructivo, el virus puede permanecer en los tejidos y causar recurrencias.

Verrugas comunes

En los pacientes inmunocompetentes, las verrugas comunes suelen involucionar espontáneamente en 2 a 4 años, aunque algunas persisten mucho tiempo. Hay varios tratamientos disponibles. Los métodos destructivos incluyen electrocauterización, criocirugía con nitrógeno líquido, y cirugía con láser. También suelen usarse preparaciones de ácido salicílico.

El método utilizado depende de la localización y la gravedad de las lesiones.

El agente tópico más utilizado es el ácido salicílico. Está disponible en forma líquida, como emplasto o impregnado en una cinta. Por ejemplo, puede utilizarse ácido salicílico líquido al 17% en los dedos y emplastos de ácido salicílico al 40% en las plantas. Los pacientes se lo aplican en las verrugas por la noche y lo dejan durante 8 a 48 horas, según el sitio de aplicación.

Puede utilizarse la cantaridina sola o combinada (1%) con ácido salicílico (3%) y podofilina (5%) con una base coloide. La cantaridina sola se elimina con agua y jabón luego de 6 horas; la cantaridina con ácido salicílico o podofilina se elimina después de 2 horas. Cuanto más tiempo permanezcan estos agentes en contacto con la piel, mayor es la respuesta con formación de ampollas.

La criocirugía es dolorosa, pero muy eficaz. La electrodesecación con curetaje y la cirugía con láser son eficaces y están indicadas para las lesiones aisladas, aunque pueden causar cicatrices. Al cabo de un año, alrededor del 35% de los pacientes presenta verrugas nuevas o recurrentes, de manera que deben evitarse al máximo los métodos que causan cicatrices, para no acumular cicatrices múltiples. Cuando sea posible, los tratamientos que dejan cicatrices deben reservarse para áreas sin importancia cosmética y para verrugas que no responden al tratamiento.

Verrugas filiformes

El tratamiento es la extirpación con bisturí, tijeras, curetaje o nitrógeno líquido. El nitrógeno líquido debe aplicarse hasta que un halo de 2 mm de piel que rodea la verruga adquiera una tonalidad blanquecina. El daño cutáneo ocurre cuando la piel se deshiela, por lo general de 10 a 20 segundos después. Pueden aparecer ampollas luego de 24 a 48 horas del tratamiento con nitrógeno líquido. Se debe tener especial cuidado al tratar sitios que son sensibles desde el punto de vista estético, como la cara y el cuello, debido a que suele aparecer hipopigmentación o hiperpigmentación luego del tratamiento con nitrógeno líquido. Los pacientes con piel oscura pueden desarrollar una despigmentación permanente.

Verrugas planas

El tratamiento es difícil, y las verrugas planas suelen ser más duraderas que las verrugas comunes, resistentes a los tratamientos, y, en áreas cosméticamente importantes, los métodos más eficaces (destructivos) son menos deseable. El tratamiento habitual de primera línea es la aplicación diaria de tretinoína (ácido retinoico al 0,05% en crema). Si la descamación del epitelio no es suficiente para lograr la elimnación de la verruga, puede aplicarse otro irritante (peróxido de benzoílo al 5%) o pomada con ácido salicílico al 5% luego de la tretinoína. Se puede utilizar pomada con imiquimod al 5% sola o combinada con farmacos tópicos o métodos destructivos. El 5-fluorouracilo tópico (pomada al 1 o 5%) también puede utilizarse.

Verrugas plantares

El tratamiento es la maceración enérgica con emplastos de ácido salicílico al 40% colocados durante varios días. Se desbrida la verruga mientras está húmeda y blanda y luego se la destruye con congelación o con sustancias cáusticas (p. ej., ácido tricloroacético al 30 a 70%). Otros tratamientos destructivos (p. ej., láser con CO2, láser pulsado, algunos ácidos) suelen ser eficaces.

Verrugas periungueales

El tratamiento combinado con nitrógeno líquido y pomada con imiquimod al 5%, tretinoína o ácido salicílico es efectivo, y más seguro que el nitrógeno líquido o el cauterio.

Perlas y errores

  • Se debe tener precaución en el tratamiento de las verrugas periungueales y en las caras laterales de los dedos porque el nitrógeno líquido agresivo y la cauterización pueden causar deformidad permanente de las uñas y raras veces lesiones en los nervios.

Verrugas resistentes al tratamiento

Existen algunos métodos disponibles para el tratamiento de verrugas resistentes al tratamiento pero sus resultados y riesgos a largo plazo no se conocen del todo. A menudo, las inyecciones intralesionales de pequeñas cantidades de una solución de bleomicina al 0,1% en solución fisiológica curan las verugas plantares y periungueales resistentes al tratamiento. Sin embargo, la inyección en los dedos puede predisponer al síndrome de Raynaud o al daño vascular (sobre todo cuando la inyección se aplica en la base de los dedos), por lo que se recomienda precaución. El interferón intralesional, en especial el interferón alfa, administrado 3 veces por semana durante 3 a 5 semanas o por vía IM ha sido también eficaz en las verrugas resistentes al tratamiento y las verrugas genitales. En ocasiones, las verrugas extensas se curan o mejoran con isotretinoína o acitretina oral.

Conceptos clave

  • Las verrugas cutáneas son causadas por el virus del papiloma humano, son muy comunes, y tienen múltiples formas.

  • Se diseminan por autoinoculación y su diseminación se facilita por trauma y maceración.

  • La mayoría de las verrugas son asintomáticos, pero pueden ser ligeramente dolorosas a la presión.

  • La mayoría de las verrugas desaparecen espontáneamente, en particular las verrugas comunes.

  • El tratamiento, cuando se indica, incluye irritantes tópicos (p. ej., ácido salicílico, cantaridina, resina de podofilina) y/o métodos destructivos (p. ej., criocirugía, electrocauterización, curetaje, extirpación, láser).

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