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Infección subcutánea necrosante

(Celulitis o fascitis necrosante)

Por A. Damian Dhar, MD, JD, Physician, North Atlanta Dermatology

Información:
para pacientes

La infección subcutánea necrosante suele ser causada por un conjunto de microorganismos aerobios y anaerobios que provocan la necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia. Esta infección suele afectar las extremidades y el periné. Los tejidos afectados están rojos, calientes y edematosos, con un aspecto similar a la celulitis grave (ver Celulitis), y presentan dolor que no guarda proporción con los signos clínicos. Sin el tratamiento oportuno, el área se vuelve gangrenosa. Los pacientes se presentan gravemente enfermos. El diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen clínico, y está respaldado por la evidencia de una infección importante. El tratamiento incluye antibióticos y desbridamiento quirúgico. El pronóstico es malo sin un tratamiento temprano y agresivo.

Etiología

La infección subcutánea necrosante suele ser resultado de una infección por estreptococos del grupo A (p. ej., Streptococcus pyogenes) o una mezcla de bacterias anaerobias y aerobias (p. ej., especies de Bacteroides). Estos microorganismos suelen extenderse al tejido subcutáneo a partir de una úlcera contigua o de una infección, o luego de un traumatismo. Los estreptococos pueden proceder también de una infección localizada a distancia y llegar a través de la circulación sanguínea. El compromiso perineal (también llamado gangrena de Fournier) suele ser una complicación de una cirugía reciente, un absceso perirrectal, una infección de las glándulas periuretrales, o una infección retroperitoneal a partir de una víscera abdominal perforada. Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir una infección subcutánea necrosante.

Fisiopatología

La infección subcutánea necrosante causa isquemia tisular por la oclusión de los vasos sanguíneos pequeños subcutáneos. Esta oclusión causa infartos a nivel cutáneo y necrosis; esto facilita el crecimiento de anaerobios estrictos (p. ej., Bacteroides) mientras se estimula el metabolismo anaerobio por acción de microooganismos facultativos (p. ej., Escherichia coli), lo que origina gangrena. El metabolismo anaerobio produce hidrógeno y nitrógeno, gases relativamente insolubles que pueden acumularse en los tejidos subcutáneos.

Signos y síntomas

El síntoma principal es el dolor intenso. En los pacientes con sensibilidad normal, un dolor que no guarda proporción con los hallazgos clínicos puede ser un indicio temprano. No obstante, en las áreas denervadas por la neuropatía periférica, el dolor puede ser mínimo o estar ausente. El tejido afectado está rojo, caliente y edematizado y palidece rápidamente. Pueden aparecer ampollas, crepitantes (por presencia de gas en el tejido subcutáneo) y gangrena. Los tejidos subcutáneos (incluyendo la fascia adyacente) se necrosan y la lesión se extiende hacia los tejidos más profundos. Los músculos son los primeros afectados. Los pacientes tienen aspecto de estar gravemente enfermos, con fiebre alta, taquicardia, estado mental alterado (desde confusión a obnubilación) e hipotensión. Pueden estar bacteriémicos o sépticos y requerir tratamiento de apoyo hemodinámico. Puede desarrollarse síndrome de shock tóxico por estreptococos

Diagnóstico

  • Examen físico

  • Hemocultivos y cultivos de las lesiones

El diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen físico, más la presencia de leucocitosis, gas en el tejido subcutáneo evidenciada en la radiografía, hemocultivos positivos y deterioro del metabolismo y el estado hemodinámico.

Se debe diferenciar entre una infección subcutánea necrosante y las infecciones de los tejidos blandos por clostridios, en los que suele haber celulitis, miositis y mionecrosis (ver Infecciones de los tejidos blandos por clostridios). Estas infecciones son anaerobias. Las celulitis anaeróbicas producen grandes cantidades de gas pero poco dolor, edema o cambios en la piel; rara vez llegan hasta el músculo. La miositis necrosante se manifiesta con fiebre, dolor e inflamación muscular sin cambios tempranos de la piel; más tarde, la piel puede desarrollar enrojecimiento, calor, púrpura, y ampollas.

Pronóstico

La tasa de mortalidad es de aproximadamente el 30%. La edad avanzada, enfermedades subyacentes, la demora en la instalación del diagnóstico y el tratamiento y el desbridamiento quirúrgico inadecuados empeoran el pronóstico.

Tratamiento

  • Desbridamiento quirúrgico

  • Antibióticos

  • Amputación en caso de ser necesario

El tratamiento de la infección subcutánea necrosante temprana es quirúrgico, y no debe demorarse por los estudios diagnósticos. Los antibióticos IV son adyuvantes y suelen incluir 2 o más fármacos, aunque los regímenes varían según la tinción de Gram y el resultado del cultivo (p. ej., penicilina G 4 millones de unidades cada 4 h junto con clindamicina 600 a 900 mg cada 8 h o ceftriaxona 2 g cada 12 h). La presencia de ampollas, equimosis, fluctuación de la lesión, crepitantes y diseminación sistémica de la infección requiere la exploración quirúrgica urgente y el desbridamiento. La incisión inicial debe extenderse hasta que el instrumento utilizado o el dedo no puedan separar la piel y el tejido subcutáneo de la fascia. El error más frecuente es la intervención quirúrgica insuficiente; debe repetirse la operación cada 1 o 2 días, con una incisión mayor y desbridamiento según sea necesario. En ocasiones, es preciso amputar la extremidad afectada.

Perlas y errores

  • Si los hallazgos sugieren infección subcutánea necrosante, se debe hacer tratamiento quirúrgico sin demora, antes de hacer otros estudios, y colocar una vía intravenosa para administrar líquidos y tratamiento antibiótico.

Puede ser necesario administrar líquidos intravenosos en grandes volúmenes antes y después de la cirugía. La elección de los antibóticos debe basarse en la tinción de Gram y en los resultados de los cultivos de los tejidos obtenidos durante la cirugía. El tratamiento con O2 hiperbárico también puede ser beneficioso, aunque no existe evidencia concluyente. Se ha sugerido inmunoglobulina intravenosa para el síndrome de shock tóxico estreptocócico en la infección necrosante subcutánea.

Conceptos clave

  • La infección necrosante subcutánea puede desarrollarse a partir de una úlcera contigua, una infección, o diseminación hematógena o después de un trauma.

  • Se debe considerar la infección necrosante subcutánea en pacientes con hallazgos característicos o dolor que no guarda proporción con los hallazgos clínicos, particularmente en pacientes con diabetes u otros factores de riesgo.

  • Se debe preparar para el tratamiento quirúrgico, y colocar una vía intravenosa para administrar líquidos y tratamiento antibiótico, sin demorarse con otros estudios.

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