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Escabiosis

Por James G. H. Dinulos, MD, Adjunct Associate Professor of Surgery (Dermatology), Dartmouth Medical School

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para pacientes

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La escabiosis es la infestación de la piel con el ácaro Sarcoptes scabiei. La escabiosis causa lesiones muy pruriginosas con pápulas eritematosas y surcos en los espacios interdigitales, muñecas, cintura y genitales. El diagnóstico se realiza sobre la base de la exploración física y los raspados. El tratamiento es con escabicidas tópicos o, en raras ocasiones, ivermectina por vía oral.

Etiología

La escabiosis está causada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, un parásito humano obligado que vive en túneles que excava en el estrato córneo. Esta enfermedad se transmite fácilmente de una persona a otra por contacto físico; es probable que la transmisión también ocurra a través de animales y objetos inanimados. El factor de riesgo más importante son las situaciones de hacinamiento (colegios, refugios, barracas militares y algunos hogares); no existe una asociación clara con una higiene deficiente.

Por razones que se desconocen, la escabiosis costrosa es más frecuente entre pacientes inmunodeprimidos (p. ej., quienes tienen infección por HIV, cáncer hematológico, empleo crónico de corticoides u otros inmunodepresores), aquellos con discapacidades físicas o intelectuales graves y en aborígenes australianos. Las infestaciones ocurren en todo el mundo. Los pacientes que viven en climas templados pueden desarrollar pequeñas pápulas eritematosas con algunos túneles. La gravedad del cuadro se relaciona con el estado inmunitario del paciente, no con la zona geográfica.

Signos y síntomas

El síntoma principal es el intenso prurito, que clásicamente empeora a la noche, aunque el momento del día no es específico de la escabiosis.

Escabiosis clásica

Al inicio, aparecen pápulas eritematosas en los espacios interdigitales, superficies de flexión de la muñeca y el codo, pliegues axilares, alrededor de la cintura o en la región inferior de los glúteos. Las pápulas pueden afectar cualquier otra parte del cuerpo, incluidos las mamas y el pene. La cara no se ve comprometida en los adultos. Los túneles o surcos, en general en muñecas, manos o pies, son patognomónicos de la enfermedad y se manifiestan como líneas finas, onduladas y ligeramente descamadas de varios milímetros a 1 cm de longitud. En ocasiones, es posible observar una pápula oscura pequeña (el ácaro) en uno de los extremos. En la escabiosis clásica, la persona afectada por lo general sólo tiene 10 a 12 ácaros. A veces se produce una infección bacteriana secundaria.

Los signos de la escabiosis clásica pueden ser atípicos. En personas de etnia negra y en aquellas con piel oscura, la escabiosis puede presentarse con nódulos granulomatosos. En lactantes, pueden verse afectados las palmas, las plantas y el cuero cabelludo, sobre todo los pliegues retroauriculares. En los ancianos, la escabiosis puede cursar con prurito intenso y hallazgos cutáneos sutiles, lo que dificulta el diagnóstico. En pacientes inmunodeprimidos, existe una descamación no pruriginosa generalizada (sobre todo en las palmas y plantas en adultos y también en el cuero cabelludo en los niños).

Otras formas

La escabiosis costrosa (noruega) se debe a una respuesta inmunitaria inadecuada por parte del huésped, lo que permite la proliferación de los ácaros hasta alcanzar incluso millones. Aparecen parches eritematosos descamativos en las manos, pies, y cuero cabelludo, que pueden diseminarse.

La escabiosis nodular es más frecuente en lactantes y en niños pequeños y puede deberse a hipersensibilidad a estos organismos retenidos. Presenta nódulos eritematosos de 5 a 6 mm, y afecta la ingle, genitales, pliegues axilares y glúteos. Los nódulos son reacciones de hipersensibilidad y pueden persistir durante meses después de la erradicación de los ácaros.

La escabiosis ampollosa es más frecuente en niños. Cuando afecta a ancianos, puede ser muy parecida al penfigoide ampolloso; esto causa demoras en el diagnóstico.

La escabiosis del cuero cabelludo ocurre en lactantes y personas inmunocomprometidas y puede ser muy similar a la dermatitis, sobre todo las dermatitis atópicas o seborreicas.

La escabiosis incógnita es una forma generalizada y atípica que se debe a la aplicación de corticoides tópicos.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Raspado de los surcos

El diagnóstico se sospecha con los hallazgos físicos, sobre todo la presencia de surcos, el prurito que no guarda proporción con los signos físicos, y la presencia de síntomas similares en contactos convivientes del paciente. Se confirma mediante el hallazgo de los ácaros, huevos, o deyecciones del ácaro en el examen microscópico del material del raspado de los surcos; con frecuencia no se encuentra el ácaro, lo que no excluye la sarna. El raspado se obtiene colocando glicerol, vaselina o aceite de inmersión sobre el túnel o sobre una pápula (para evitar la dispersión de los ácaros y del material durante el raspado). Luego, se toma una muestra con el borde de una hoja de bisturí. Se coloca el material en un portaobjetos y se cubre con un cubreojetos; debe evitarse el uso de hidróxido de potasio, ya que disuelve las deyecciones.

Tratamiento

  • Permetrina o lindano tópicos

  • En ocasiones, ivermectina por vía oral

El tratamiento primario es con escabicidas tópicos u orales (ver Opciones terapéuticas para la escabiosis). La permetrina es el fármaco de primera elección.

En los niños mayores y los adultos, debe aplicarse permetrina o lindano en todo el cuerpo, desde el cuello hacia abajo y lavar luego de 8 a 14 horas. A menudo se prefiere la permetrina porque el lindano puede ser neurotóxico. Es necesario repetir el tratamiento a los 7 días.

En los lactantes y los niños pequeños, debe aplicarse permetrina en la cabeza y el cuelo, evitando las zonas periorbitaria y peribucal. Se debe prestar especial atención a las áreas intertriginosas, uñas de las manos y de los pies y el ombligo. El uso de manoplas en los lactantes impide que se lleven la permetrina a la boca. El lindano no está recomendado en niños < 2 años y en pacientes con epilepsia debido a la potencial neurotoxicidad.

El precipitado de azufre al 6 o 10% en vaselina, aplicado cada 24 horas durante 3 días consecutivos, es eficaz y seguro, y suele utilizarse en lactantes menores de 2 meses de edad.

La ivermectina está indicada en pacientes que no responden al tratamiento tópico, que no pueden adherir a los regímenes tópicos o que tienen inmunocompromiso y escabiosis noruega. Se ha utilizado con éxito la ivermectina en brotes epidémicos por contacto directo estrecho, como en residencias para ancianos.

Es preciso tratar también a los contactos cercanos en forma simultánea, y los objetos personales (toallas, vestimenta, ropa de cama) deben lavarse con agua caliente y secarse con calor o aislarse por al menos 3 días (en una bolsa de plástico cerrada).

El prurito puede tratarse con pomadas con corticoides o antihistamínicos orales (p. ej., hidroxicina 25 mg por vía oral, 4 veces por día). Debe considerarse la presencia de infecciones secundarias en pacientes con lesiones exudativas, costrosas y amarillentas y tratarlas con antibióticos sistémicos o tópicos con actividad antiestafilocócica o antiestreptocócica.

Los síntomas y las lesiones demoran hasta 3 semanas en resolverse a pesar de la eliminación de los ácaros. Esto hace que sea difícil reconocer el fracaso del tratamiento debido a resistencias, mala penetración, aplicación incompleta de la terapia, reinfección y sarna nodular. Se pueden realizar raspados cutáneos periódicos para detectar la escabiosis persistente.

Opciones terapéuticas para la escabiosis

Tratamiento

Instrucciones

Comentarios

Crema de permetrina* al 5% (60 g)

Aplicar en todo el cuerpo; lavar luego de 8–14 h

Repetir a la semana

Tratamiento de elección

Puede causar escozor y prurito

Loción con lindano al 1% (60 mL)

Aplicar en todo el cuerpo; lavar luego de 8–12 h en los adultos y 6 h en los niños

Repetir a la semana

No se recomienda su uso en niños < 2 años, mujeres embarazadas o que amamantan; personas con dermatitis extensas, personas con trastornos convulsivos no controlados, y en quienes tienen afecciones cutáneas graves que comprometen la función de barrera de la piel

Potencialmente neurotóxico

Ivermectina

200 mcg/kg por vía oral, dosis única

Repetir en 7 a 10 días

Indicada como tratamiento de segunda línea después de las permetrinas

Para uso en brotes epidémicos y en pacientes inmunocomprometidos

Se requiere precaución cuando se administra a ancianos con trastornos hepáticos, renales o cardíacos

No se recomienda en mujeres embarazadas o que amamantan; no se ha probado su seguridad en niños menores de 5 años o que pesen < 15 kg

Puede causar taquicardia

Crema o loción con crotamitón al 10%

Aplicar después del baño en todo el cuerpo, aplicar la segunda dosis luego de 24 h y bañar 48 h después de la segunda dosis

Repetir ambas dosis en 7 a 10 días

Pomada de azufre al 6-10%

Aplicar en todo el cuerpo antes de acostarse durante 3 noches, y dejar la aplicación durante 24 horas

Muy eficaz y seguro

Su uso puede estar limitado por su olor desagradable

*Las piretrinas son componentes naturales de las flores de crisantemo, con una fuerte actividad insecticida, los piretroides son parientes sintéticos y naturales de la piretrina y la permetrina es un piretroide sintético de uso común. Las piretrinas se combinan con un derivado del ácido pipérico (butóxido de piperonilo) para mejorar la eficacia.

Conceptos clave

  • Los factores de riesgo para la sarna incluyen condiciones de hacinamiento e inmunosupresión; la falta de higiene no es un factor de riesgo.

  • Los hallazgos sugestivos incluyen la presencia de surcos en lugares característicos, prurito intenso (especialmente por la noche), y casos entre los contactos familiares convivientes.

  • Se debe confirmar el diagnóstico de escabiosis cuando sea posible mediante el hallazgo de ácaros, huevos, o deyecciones.

  • El tratamiento habitual de la escabiosis es con permetrina tópica o, en caso necesario, ivermectina por vía oral.

Recursos en este artículo