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Candidiasis (mucocutánea)

Por Denise M. Aaron, MD, New, Dartmouth-Hitchcock Medical Center

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para pacientes

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La candidiasis (moniliasis) es una infección cutánea provocada por especies de Candida, con más frecuencia Candida albicans. Las infecciones pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo y son más comunes en los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales, los genitales, las cutículas y la mucosa bucal. Los signos y síntomas varían según el sitio comprometido. El diagnóstico se realiza por la apariencia clínica de las lesiones y el análisis de raspados cutáneos en fresco con hidróxido de potasio. El tratamiento incluye agentes desecantes y antimicóticos o antifúngicos.

La mayoría de las infecciones candidiásicas comprometen la piel y las mucosas, aunque la candidiasis invasiva es frecuente en pacientes inmunocomprometidos y es potencialmente fatal. La candidiasis sistémica es Discutido en Hongos. La candidiasis vulvovaginal se explica en otra sección

Etiología

Candida es un grupo de aproximadamente 150 especies de levaduras. La especie C. albicans es responsable del 70 a 80% de todas las infecciones candidiásicas. Otras especies importantes son C. glabrata,C. tropicalis,C. krusei, y C. dubliniensis.

El germen Candida es una levadura ubicua que reside en forma inocua en la piel y mucosas hasta que la alteración de las defensas locales y sistémicas, el calor y la humedad crean un ambiente propicio para su crecimiento. Los factores de riesgo incluyen

  • Clima cálido

  • Ropa ajustada

  • Mala higiene

  • Cambio poco frecuente de pañales o ropa interior en niños y ancianos

  • Flora alterada por tratamiento con antibióticos

  • Enfermedades inflamatorias (p. ej., psoriasis) que ocurren en los pliegues cutáneos

  • Inmunodepresión por administración de corticoides y fármacos inmunosupresores, embarazo, diabetes, otras endocrinopatías (p, ej., enfermedad de Cushing, hiposuprarrenalismo, hipotiroidismo), discrasias sanguíneas o defectos de las células T

La candidiasis es más frecuente en las áreas intertriginosas como axilas, ingles y pliegues glúteos (p. ej., dermatitis del pañal), en los espacios interdigitales, sobre el glande peniano y pliegue submamario. La candidiasis vulvovaginal es frecuente en las mujeres. Las infecciones ungueales por Candida y la paroniquia pueden aparecer luego de manicuría mal realizada, en cocineros y en quienes tienen las manos constantemente en contacto con el agua (ver Onicomicosis). En las personas obesas, las infecciones por Candida pueden ocurrir en el pliegue abdominal. La candidiasis bucofaríngea es un signo común de inmunosupresión sistémica.

La candidiasis mucocutánea crónica afecta típicamente las uñas, la piel y la bucofaringe. Los pacientes tienen anergia cutánea a Candida, ausencia de respuestas proliferativas al antígeno de la Candida (pero respuestas proliferativas normales a los mitógenos) y una respuesta intacta de anticuerpos a la Candida y otros antígenos. La candidiasis mucocutánea crónica puede ocurrir como una enfermedad autosómica recesiva asociada con hipoparatiroidismo y enfermedad de Addison (síndrome de endocrinopatía con Candida).

Signos y síntomas

Las infecciones intertriginosas se manifiestan con parches eritematosos bien delimitados, pruriginosos, de tamaño y forma variables; el eritema puede ser difícil de detectar en pacientes de piel oscura. Los parches primarios pueden tener pápulas y pústulas satélite adyacentes. La candidiasis perianal causa una maceración blanquecina y prurito anal. La candidiasis vulvovaginal provoca prurito y flujo (ver Vaginitis candidiásica).

La infección por Candida es una causa frecuente de paroniquia crónica, que se manifiesta con induración eritematosa y dolorosa en la región periungueal. Las infecciones subungueales se caracterizan por la separación distal de una o varias uñas (onicolisis), con decoloración amarillenta o blanquecina del área subungueal (ver Paroniquia aguda).

La candidiasis bucofaríngea causa la aparición de placas blanquecinas en las mucosas de la boca, que pueden sangrar cuando son desprendidas (ver Interpretación de los hallazgos).

La queilitis angular (perleche) es la presencia de candidiasis en los ángulos de la boca que causa grietas y fisuras pequeñas. Puede aparecer por el lamido crónico de los labios, chuparse el dedo pulgar, prótesis dentales mal colocadas u otras causas que hacen que los ángulos de la boca permanezcan húmedos y favorezca el crecimiento de levaduras.

La candidiasis mucocutánea crónica se caracteriza por la presencia de placas rojas, pustulosas, costrosas y gruesas similares a las que se observan en la psoriasis, sobre todo en la nariz y la frente, y se asocian siempre con candidiasis bucal crónica.

Diagnóstico

  • Aspecto clínico

  • Preparados húmedos con hidróxido de potasio

El diagnóstico se basa en el aspecto clínico y la identificación de levaduras y seudohifas en preparados húmedos con hidróxido de potasio con muestras obtenidas por raspado. El cultivo positivo por sí mismo no es relevante, dada la ubicuidad de la Candida.

Tratamiento

  • En ocasiones, agentes desecantes

  • Antimicóticos orales o tópicos

La infección intertriginosa se trata con agentes desecantes según necesidad (p. ej., compresas con solución de Burow aplicadas durante 15 a 20 minutos para lesiones exudativas) y antimicóticos tópicos (véase Opciones para el tratamiento de infecciones micóticas superficiales*). Las formulaciones en forma de talco también son útiles (p. ej., miconazol en polvo 2 veces al día durante 2 a 3 semanas). El fluconazol 150 mg por vía oral 1 vez por semana durante 2 a 4 semanas puede utilizarse para las candidiasis intertriginosas extensas; pueden usarse antimicóticos tópicos como adyuvantes.

Opciones para el tratamiento de infecciones micóticas superficiales*

Fármacos

Formulaciones

Usos

Alilaminas

Amorolfina

Solución al 5%

Tiña ungueal

Naftifina

Crema o gel al 1%

Dermatofitosis, candidiasis cutánea

Terbinafina

Tópico: crema o solución al 1%

Dermatofitosis

Oral: comprimidos de 250 mg

Bencilamina

Butenafina

Crema al 1%

Dermatofitosis

Imidazoles

Butoconazol

Crema al 2%

Candidiasis vulvovaginal

Clotrimazol

Tópico: crema, loción o solución al 1%; óvulos vaginales de 100, 200 y 500 mg

Dermatofitosis, candidiasis (bucofaríngea, cutánea y vulvovaginal)

Oral: caramelos de 10 mg

Econazol

Crema al 1%

Dermatofitosis, candidiasis cutánea, tiña versicolor

Fluconazol

Solución de 50 y 200 mg/5 mL; comprimidos de 50, 100, 150 y 200 mg

Candidiasis (vulvovaginal, cutánea, bucofaríngea)

Itraconazol

Cápsulas de100 mg, solución de 10 mg/mL

Tiña ungueal, otras onicomicosis

Ketoconazol

Crema al 2%; champú al 1 o 2%; comprimidos de 200 mg

Dermatofitosis, candidiasis cutánea

Miconazol

Líquido al 1 a 2% (aerosol), polvo al 2% (aerosol), crema y loción 1 a 2%, solución al 1%, polvo o tintura al 2%; óvulos vaginales de 100 o 200 mg

Dermatofitosis, candidiasis (cutánea, vulvovaginal)

Oxiconazol

Crema o loción al 1%

Dermatofitosis, tiña versicolor

Sulconazol

Crema o solución al 1%

Dermatofitosis, tiña versicolor

Terconazol

Crema al 0,4% y 0,8%; óvulos de 80 mg

Candidiasis vulvovaginal

Tioconazol

Pomada al 6,5%

Candididasis vulvovaginal

Polienos

Nistatina

Tópica: crema 100.000 U/g, pomada, polvo u óvulos

Candidiasis (bucofaríngea, cutánea)

Oral: suspensión 100.000 U/mL; comprimidos de 500.000 U

Misceláneas

Carbolfucsina

Solución

Dermatofitosis crónica, intertrigo

Ciclopirox

Gel al 0,77%, solución en laca 8%

Dermatofitosis, candidiasis, tiña versicolor, onicomicosis

Clioquinol

Crema al 3%

Dermatofitosis

Víoleta de genciana

Solución al 1 o 2%

Dermatofitosis, sobre todo tiña de los pies; en ocasiones, candidiasis

Griseofulvina

Comprimidos de 125, 165, 250, 330 y 500 mg

Dermatofitosis

Tolnaftato

Líquido al 1%, polvo o aerosol, crema, o solución

Dermatofitosis, tiña versicolor

Cinc

Undecilenato/ácido undecilénico

Solución al 25%, tintura al 10%

Infecciones superficiales por dermatofitos (p. ej., tiña de los pies)

*Las ventajas de un fármaco tópico sobre otro en la mayoría de las infecciones no son del todo claras. Para las infecciones cutáneas, las alilaminas tienen buena actividad contra dermatofitos, pero menos actividad contra Candida; los imidazoles tienen mejor actividad tanto contra dermatofitos como contra Candida. Los efectos adversos son raros, pero todos los antimicóticos tópicos pueden causar irritación cutánea, ardor, y dermatitis de contacto. Las dosis de la droga pueden variar según la indicación.

Los antimicóticos orales pueden causar hepatitis y neutropenia. Se recomienda un control periódico de laboratorio de la función hepática y hemograma completo cuando se administran antimicóticos orales (p. ej., itraconazol, terbinafina) durante > 1 mes.

Pueden ocurrir interacciones medicamentosas Por ejemplo, el itraconazol puede interactuar con lovastatina, midazolam, simvastatina y triazolam. La cisaprida, dofetilida, pimozida y quinidina no deben usarse con el itraconazol debido al riesgo de arritmias cardíacas.

La candidiasis del pañal se trata con un aumento de la frecuencia en el cambio del pañal, uso de pañales descartables super o ultraabsorbentes, y crema con imidazol 2 veces al día. La nistatina oral es una opción para los niños que además tienen candidiasis bucofaríngea; se coloca 1 mL de suspensión (100.000 unidades/mL) en cada lado de la boca 4 veces por día.

La paroniquia candidiásica se trata protegiendo el área de la humedad y con antimicóticos orales o tópicos. Estas infecciones suelen ser resistentes al tratamiento.

La candidiasis oral puede ser tratada mediante la disolución de 1 tableta de clotrimazol de 10 mg en la boca 4 a 5 veces/día durante 14 días. Otra opción es la suspensión oral de nistatina (4 a 6 mL de una solución de 100.000 unidades/mL), que se mantiene en la boca durante el mayor tiempo posible y luego se ingiere o expectora 3 a 4 veces/día, durante 7 a 14 días después de la resolución de los síntomas y signos. Puede utilizarse también un antimicótico sistémico (p. ej., fluconazol 200 mg por vía oral el primer día, luego 100 mg por vía oral 1 vez al día durante 2 a 3 semanas).

La candidiasis mucocutánea crónica requiere tratamiento antifúngico oral prolongado con ketoconazol 400 mg 1 vez al día o itraconazol 200 mg 1 vez al día.

Conceptos clave

  • Candida forma parte de la flora normal de la piel, y puede tornarse infecciosa bajo ciertas condiciones (p. ej., humedad excesiva, alteración de la flora normal, inmunosupresión).

  • Se debe considerar candidiasis en casos de lesiones en parches eritematosas con descamación y pruriginosas en zonas intertriginosas, y lesiones en las membranas mucosas, alrededor de las uñas, o en las comisuras de la boca.

  • Si la apariencia clínica no es diagnóstica, se deben tratar de identificar las levaduras y seudohifas en preparados húmedos con hidróxido de potasio de muestras obtenidas por raspado de la lesión.

  • La mayoría de las candidiasis intertriginosas se tratan con un agente desecante y un antimicótico tópico.

  • Tratar la mayoría de las candidiasis del pañal con un aumento de la frecuencia en el cambio del pañal, con pañales desechables absorbentes, y crema con imidazol.

  • La candidiasis oral se trata con pastillas de clotrimazol, suspensión oral de nistatina, o un antimicótico oral.

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