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Bursitis

Por Joseph J. Biundo, MD, Clinical Professor of Medicine, Tulane Medical Center

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La bursitis es una inflamación aguda o crónica de una bolsa sinovial. La causa suele ser desconocida, aunque pueden contribuir los traumatismos, repetitivos o agudos, las infecciones y las enfermedades inducidas por cristales. Los síntomas incluyen dolor (en particular con el movimiento o la compresión), hinchazón y dolor a la compresión. El diagnóstico suele ser clínico; sin embargo, puede ser necesaria una ecografía para evaluar el componente profundo de la sinovia. El diagnóstico de infección y de enfermedad inducida por cristales requiere el análisis del líquido de la bolsa serosa. El tratamiento incluye férulas, AINE, a veces inyección de corticoides, y tratamiento de la causa subyacente.

Las bolsas sinoviales son cavidades saculares o potenciales llenas de líquido ubicadas en zonas de fricción (p. ej., en el lugar donde los tendones o los músculos pasan sobre prominencias óseas). Minimizan la fricción entre las partes en movimiento y facilitan el movimiento. Algunas se comunican con las articulaciones.

La bursitis puede aparecer en el hombro (bursitis subacromial o subdeltoidea), en particular en pacientes con una tendinitis del manguito rotador, que suele ser la lesión primaria en el hombro. Otras bolsas que pueden afectarse son la del olécranon (codo de minero, codo de tenista), prerrotuliana (rodilla de sirvienta), suprarrotuliana, retrocalcánea, iliopectínea (iliopsoas), isquiática (sentaderas de sastre o de hilandera), trocantérica mayor, de la pata de ganso y de la cabeza del primer metatarsiano (juanete). En ocasiones, la bursitis produce una inflamación en una articulación comunicante.

Etiología

La bursitis puede ser causada por:

  • Lesiones

  • Sobreuso crónico

  • Artritis inflamatoria (p. ej., gota, artritis reumatoidea)

  • Infección aguda o crónica (p. ej., microorganismos piógenos, en particular el Staphylococcus aureus)

Las causas idiopáticas y traumáticas son las más frecuentes. Una bursitis aguda puede deberse a un ejercicio o esfuerzo inusual y suele producir derrame en la bolsa. El olécranon y bolsa prerrotuliana son las bolsas infectadas con mayor frecuencia.

La bursitis crónica puede aparecer luego de ataques previos de bursitis y traumatismos repetidos. La pared de la bolsa está engrosasa, con proliferación del revestimiento sinovial; pueden aparecer adherencias en la bolsa, formación de vellosidades, marcas y depósitos cretáceos.

Signos y síntomas

La bursitis aguda produce dolor, en particular si se comprime o estira la bolsa durante el movimiento. Es frecuente la hinchazón, a veces con otros signos de inflamación, si se trata de una bolsa superficial (p. ej., prerrotuliana, del olécranon). La hinchazón puede ser más prominente que el dolor en la bursitis del olécranon. La bursitis inducida por cristales o por bacterias suele acompañarse de eritema, edema depresible, dolor y calor en el área sobre la bolsa.

La bursitis crónica puede durar varios meses y tener recurrencias frecuentes. Los brotes pueden durar unos días o varias semanas. Si persiste la inflamación cerca de una articulación, puede haber limitación de la ampitud de movimiento, lo Una limitación prolongada del movimiento puede producir atrofia muscular.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Ecografía o RM en bursitis profunda

  • Aspiración si se sospecha infección o bursitis inducida por cristales

Debe sospecharse una bursitis superficial en pacientes con hinchazón o signos de inflamación sobre la bolsa. En pacientes con dolor inexplicable que empeora con el movimiento en una ubicación compatible con bursitis, se sospecha una bursitis profunda. La bursitis suele diagnosticarse por la clínica. La ecografía y la RM pueden ayudar a confirmar el diagnóstico si las bolsas profundas son de difícil acceso para su inspección, palpación o aspiración. Estos estudios se realizan para confirmar un diagnóstico sospechado o para excluir otras posibilidades. Estas técnicas por la imagen aumentan la precisión para identificar las estructuras afectadas.

Si la hinchazón de la bolsa sinovial es especialmente dolorosa, roja o caliente o si está afectada la bolsa del olécranon o prerrotuliana, debe hacerse aspiración para excluir infección y enfermedad inducida por cristales. Luego de inyectar un anestésico local, se retira líquido de la bolsa utilizando técnicas estériles; el análisis debe incluir recuento celular, tinción de Gram y cultivo y búsqueda microscópica de cristales. La tinción de Gram, si bien es útil, puede se inespecífica, y el recuento de glóbulos blancos en bolsas infectadas suele ser más bajo que en casos de articulaciones sépticas. Los cristales de urato se ven fácilmente con luz polarizada, pero los cristales de apatita típicos de tendinitis calcificada se ven sólo como fragmentos brillantes sin birrefringencia. Deben tomarse radiografías si la bursitis es persistente o si se sospecha calcificación.

La bursitis aguda debe diferenciarse de la hemorragia dentro de una bolsa, que debe considerarse en particular en un paciente que toma warfarina y desarrolla bursitis aguda. La bursitis hemorrágica puede causar manifestaciones similares dado que la sangre es inflamatoria. En la bursitis traumática, el líquido es serosanguinolento. La celulitis puede causar signos de inflamación, pero no suele producir derrame en la bolsa; la celulitis sobre la bolsa es una contraindicación relativa a la punción a través de ésta, pero si se sospecha bursitis séptica, en ocasiones debe hacerse aspiración.

Tratamiento

  • Reposo

  • Altas dosis de AINE

  • Tratamiento de enfermedad inducida por cristales o infección

En caso de enfermedad inducida por cristales (ver Artritis inducida por cristales) o una infección, debe iniciarse un tratamiento. En caso de infección, la elección del antibiótico se determina por los resultados de la tinción de Gram y el cultivo. Debe realizarse tratamiento empírico con antibióticos efectivos contra S. aureus. La bursitis infecciosa requiere drenaje o resección además de antibióticos.

La bursitis no séptica aguda se trata con reposo temporal o inmovilización y altas dosis de AINE y a veces otros analgésicos. Deben aumentarse los movimientos voluntarios a medida que cede el dolor. Los ejercicios de péndulo son útiles para la articulación del hombro.

Si los fármacos orales y el reposo son inadecuados, el tratamiento de elección es la aspiración e inyección de 0,5 a 1 mL de corticoides de depósito dentro de la bolsa (p. ej., 40 mg/mL de acetónido de triamcinolona). Puede inyectarse cerca de 1 mL de un anestésico local (p. ej., lidocaína al 2%) antes de la inyección de corticoides. Se utiliza la misma aguja, que se mantiene en su lugar, y se cambia la jeringa. La dosis y el volumen del corticoide pueden variar de acuerdo con el tamaño de la bolsa. Rara vez se produce una reactivación en las horas siguientes a la inyección de un corticoide de liberación lenta; es probable que esta reacción sea una sinovitis en reacción a los cristales inyectados. Suele durar 24 h y se alivia con compresas frías más analgésicos. Pueden utilizarse corticoides orales (p. ej., prednisona) para tratar el problema primario, si no es posible la inyección local.

La bursitis crónica se trata de manera similar a la bursitis aguda, pero las férulas y el reposo no son tan útiles. En este caso, los ejercicios de amplitud de movimiento son de especial importancia. Rara vez es necesario hacer resección de la bolsa.

Conceptos clave

  • Las causas habituales de bursitis son las lesiones y el uso excesivo, pero también puede deberse a una infección o enfermedad inducida por cristales.

  • Se debe obtener líquido de la bolsa para diagnosticar bursitis bacteriana o inducida por cristales cuando el olécranon o la bolsa prerrotuliana están afectados o si hay calor, enrojecimiento, sensibilidad y edema depresible.

  • La mayoría de los casos se tratan con reposo, altas dosis de AINE, y a veces inyección intrabursal de corticoides.

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