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Fibromialgia

(Síndrome de dolor miofascial, fibrositis, fibromiositis)

Por Joseph J. Biundo, MD, Clinical Professor of Medicine, Tulane Medical Center

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La fibromialgia es una afección no articular frecuente de causa desconocida caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso), dolor a la palpación en los músculos, áreas que rodean a la inserción de tendones y tejidos blandos adyacentes, rigidez muscular, cansancio y alteraciones del sueño. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye ejercicios, calor local, manejo del estrés, fármacos para mejorar el sueño y analgésicos.

En la fibromialgia, puede estar afectado cualquier tejido fibromuscular, en especial los del occipucio, el cuello, los hombros, el tórax, la zona lumbar y los muslos. No hay una anormalidad histológica específica. Los signos y síntomas son generalizados, a diferencia del dolor localizado en los tejidos blandos (síndrome de dolor miofascial—Ver también Síndrome del dolor miofascial), que a menudo se relaciona con sobreuso o microtraumatismos.

La fibromialgia es frecuente; es unas 7 veces más usual en mujeres, generalmente jóvenes o de mediana edad, aunque puede aparecer en hombres, niños y adolescentes. Debido a las diferencias de sexo, a veces pasa desapercibida en hombres. A veces se presenta en pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas.

La evidencia actual sugiere que la fibromialgia puede ser un trastorno de la sensibilidad al dolor mediado por mecanismos centrales. La causa es desconocida, pero se cree que contribuyen una alteración de la etapa 4 del sueño y la tensión emocional. El paciente tiende a ser perfeccionista. La fibromialgia puede precipitarse por una infección viral o sistémica (p. ej., enfermedad de Lyme) o un evento traumático.

Signos y síntomas

Con frecuencia aparece rigidez y dolor graduales y difusos, el dolor es de tipo continuo. Los síntomas pueden exacerbarse por tensión emocional, falta de sueño, traumatismo o por exposición a la humedad o al frío o si el médico insinúa que la enfermedad "está sólo en la cabeza”.

El paciente tiende a estar estresado, tenso, ansioso, cansado, ambicioso y, a veces, deprimido. Muchos pacientes tienen también síntomas de intestino irritable, cistitis intersticial, o migraña o cefaleas tensionales. El dolor puede empeorar con el cansancio, la tensión muscular o el sobreuso. Algunas áreas específicas del músculo (puntos dolorosos) pueden ser sensibles a la palpación.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • Por lo general, se realizan estudios para descartar otros trastornos

La fibromialgia se sospecha en pacientes con los siguientes síntomas:

  • Dolor generalizado espontáneo y a la palpación, en especial si es desproporcionado respecto de los hallazgos físicos

  • Estudios de laboratorio negativos a pesar de los síntomas generalizados

  • Astenia como síntoma predominante

Los estudios deben incluir ES o proteína C reactiva, CK y estudios para hipotiroidismo y hepatitis C (que puede producir astenia y mialgias generalizadas). El diagnóstico se basa en criterios clínicos, incluyendo dolor a la palpación en algunos de los 18 puntos sensibles específicos (véase ver figura Diagnóstico de fibromialgia). La mayoría de los expertos no requieren un número específico de puntos dolorosos para hacer el diagnóstico, como se había propuesto originalmente ( 11 de 18). Incluso con algunas de las características especificadas puede diagnosticarse fibromialgia.

Diagnóstico de fibromialgia

El diagnóstico se basa en lo siguiente:

  • Dolor provocado por la palpación de puntos sensibles específicos. Ya no se considera necesario un número específico de puntos sensibles ( 11 de 18) para el diagnóstico, pero esto puede indicar un dolor más refractario. Debe hacerse palpación digital con una fuerza de unos 4 kg. Una palpación que produce dolor es un resultado positivo.

  • Antecedentes de dolor generalizado durante al menos 3 meses. Se considera dolor generalizado cuando el paciente tiene dolor del lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, y en el esqueleto axial (columna cervical, tórax anterior o columna torácica, o zona lumbar).

Para evitar posibles errores, el médico debe considerar lo siguiente:

  • La fibromialgia suele pasar desapercibida en hombres, niños y adolescentes.

  • El síndrome de fatiga crónica (ver Síndrome de fatiga crónica) puede causar mialgias generalizadas similares y astenia, y los resultados de los estudios de laboratorio son normales.

  • La polimialgia reumática (ver Polimialgia reumática) puede producir mialgias generalizadas, en especial en adultos mayores; puede distinguirse porque tiende a afectar los músculos proximales en forma selectiva y la velocidad de eritrosedimentación está elevada.

  • En pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas, el diagnóstico de fibromialgia coexistente puede ser más difícil. Por ejemplo, la fibromialgia puede malinterpretarse como una exacerbación de artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico.

Perlas y errores

  • En los pacientes con aumento de la rigidez y el dolor, se debe considerar fibromialgia, así como una exacerbación de cualquier trastorno reumático sistémico conocido como AR o LES.

Pronóstico

La fibromialgia tiende a ser crónica, pero puede remitir en forma espontánea si disminuye el estrés. También puede tener recurrencias frecuentes. El pronóstico funcional suele ser favorable en pacientes tratados con un programa de apoyo completo, aunque los síntomas tienden a persistir en cierto grado.

Tratamiento

  • Estiramiento y ejercicios aeróbicos, calor local y masajes

  • Manejo del estrés

  • Antidepresivos tricíclicos o ciclobenzaprina para mejorar el sueño

  • Analgésicos no opiáceos

Ejercicios de estiramiento, ejercicios aeróbicos, mejorar el sueño, aplicaciones de calor local y masaje suave para aliviar el dolor. Es importante el manejo del estrés (p. ej., ejercicios de respiración profunda, meditación, apoyo y ayuda psicológica si es necesario).

Deben realizarse diariamente ejercicios de estiramiento suaves de los músculos afectados; debe hacerse estiramiento durante 30 s y repetir unas 5 veces. Los ejercicios aeróbicos (caminata rápida, natación, bicicleta) ayudan a disminuir los síntomas.

Es crítico mejorar el sueño. Se pueden utilizar fármacos pero sólo por la noche y para mejorar el sueño. Los antidepresivos tricíclicos orales en dosis bajas al acostarse (p. ej., amitriptilina 10 a 50 mg, trazodona 50 a 150 mg, doxepina 10 a 25 mg) o ciclobenzaprina 10 a 40 mg, pueden ayudar a promover un sueño profundo y disminuir el dolor muscular. Debe utilizarse la dosis mínima necesaria. Algunos de estos fármacos pueden ser intolerables, en especial en personas mayores, debido a los efectos adversos, como somnolencia, boca seca y otros.

Los analgésicos no opiáceos (p. ej., tramadol, paracetamol, AINE) pueden ayudar a algunos pacientes. Deben evitarse los opiáceos. Se pueden utilizar pregabalina, duloxetina, y milnacipran para tratar la fibromialgia, pero estos fármacos deben acompañarse de un plan de ejercicios, medidas para mejorar el sueño y manejo del estrés, para ayudar a reducir el dolor.

Rara vez, se utiliza la inyección de bupivacaína al 0,5% o lidocaína al 1% 1 a 5 mL para tratar áreas de dolor focal incapacitante, pero éste no debe ser el tratamiento primario, ya que la evidencia no apoya su uso regular.

Deben controlarse los fármacos que toma el paciente para evitar aquellos que puedan agravar los problemas de sueño Estos fármacos deben ser evitados. La ansiedad, la depresión y en especial el trastorno bipolar, deben ser tratados si están presentes.

Conceptos clave

  • La rigidez y el dolor relacionados con la fibromialgia pueden exacerbarse por factores ambientales o tensión emocional, falta de sueño, traumatismo o por exposición a la humedad o al frío, o si el médico insinúa que la enfermedad "está sólo en la cabeza”.

  • Se debe sospechar fibromialgia cuando el dolor y la sensibilidad generalizados y la fatiga son inexplicables o fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos y de laboratorio.

  • Se deben hacer estudios de velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva, CK y estudios para hipotiroidismo y hepatitis C y considerar síndrome de fatiga crónica y polimialgia reumática .

  • Considere la fibromialgia en pacientes que tienen aparentes exacerbaciones de enfermedades reumáticas sistémicas como AR o LES.

  • El tratamiento debe enfatizar los métodos físicos, manejo del estrés y mejora del sueño y, cuando sea necesario, analgésicos no opiáceos para calmar el dolor.

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