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Evaluación del color de cuello y espalda

Por Sally Pullman-Mooar, MD, Clinical Associate Professor, Department of Medicine, Division of Rheumatology;Chief, Department of Rheumatology, University of Pennsylvania;Philadelphia VA Medical Center

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El dolor de cuello y espalda es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las visitas médicas. En este capítulo se habla del dolor de cuello, que incluye también la parte posterior (no el dolor limitado a la parte anterior del cuello) y no se incluyen la mayoría de las lesiones traumáticas (p. ej., fracturas, luxaciones, subluxaciones).

Fisiopatología

Según la causa, el dolor de cuello o espalda puede acompañarse de síntomas neurológicos.

Si está afectada una raíz nerviosa, el dolor puede irradiarse en dirección distal a lo largo de la distribución de dicha raíz (dolor radicular o, en la parte baja de la espalda, ciatalgia). Pueden estar alterados la fuerza, la sensibilidad y los reflejos de la zona inervados por dicha raíz.

Síntomas frecuentes de las radiculopatías según el nivel medular

Nivel

Síntomas

C6

Dolor en el borde del trapecio y en la punta del hombro, que a menudo irradia hasta el pulgar, con parestesias y compromiso sensitivo en las mismas áreas

Debilidad del bíceps

Disminución de los reflejos bicipital y braquiorradial

C7

Dolor en la escápula y la axila, que irradia hacia el dedo medio

Debilidad del tríceps

Disminución del reflejo tricipital

T (cualquiera)

Disestesias en banda alrededor del tórax

L5

Dolor en las nalgas, en la parte posterolateral del muslo, la pantorrilla y el pie

Caída del pie con debilidad de los músculos tibial anterior, tibial posterior y peróneo

Pérdida sensitiva sobre la cara anterior de la pantorrilla y la parte dorsal del pie

S1

Dolor a lo largo de la cara posterior de la pierna y de la nalga

Debilidad del músculo gastrocnemio medial con deterioro de la flexión plantar del tobillo

Pérdida del reflejo del tobillo

Pérdida sensitiva sobre la parte lateral del tobillo y el pie

Si se afecta la médula espinal, pueden alterarse la fuerza, la sensibilidad y los reflejos de la zona afectada y de los niveles inferiores (déficit neurológico segmentario).

Si se afecta la cola de caballo, se desarrolla un déficit segmentario en la región lumbosacra, con pérdida de función intestinal y vesical, pérdida de sensibilidad perineal, disfunción eréctil, retención urinaria y pérdida del tono rectal y de los reflejos esfinterianos (p. ej., bulbocavernoso, guiño anal).

Cualquier afección dolorosa de la médula espinal puede causar también un espasmo reflejo de los músculos paraespinales, que puede ser insoportable.

Etiología

La mayoría de los casos de dolor de cuello y espalda son causados por afecciones de la médula espinal. La fibromialgia (ver Fibromialgia) es también una causa común y puede presentarse en un paciente con un trastorno primario crónico de la columna vertebral. En ocasiones, el dolor es referido y se debe a afecciones extraespinales (en particular vasculares, digestivas o genitourinarias). Algunas causas poco comunes (espinales y extraespinales) son graves.

La mayoría de las afecciones espinales son mecánicas. Algunas pocas son infecciosas, inflamatorias o neoplásicas (consideradas no mecánicas).

Causas frecuentes

La mayoría de las afecciones espinales mecánicas que producen dolor de cuello o espalda se deben a una alteración mecánica inespecífica:

  • Distensión muscular, esguince de ligamentos, espasmo o una combinación de ellos

Sólo cerca del 15% incluye lesiones estructurales específicas que claramente causan los síntomas, en especial los siguientes:

  • Hernia de disco

  • Fractura por compresión

  • Estenosis espinal lumbar

  • Artrosis

  • Espondilolistesis

En el resto de las afecciones mecánicas, no existen lesiones específicas o los hallazgos (p. ej. abultamiento o degeneración de disco, osteofitos, espondilolisis, anomalías congénitas facetadas) se observan también en personas que no paceden dolor de cuello o espalda y, por lo tanto, es cuestionable que se consideren como etiología del dolor. Sin embargo, la etiología del dolor de espalda, en particular si es mecánico, a menudo es multifactorial. Existe una afección subyacente, exacerbada por el cansancio, la falta de estado físico, y a veces el estrés psicosocial o anomalías psiquiátricas. Por ello, a menudo es difícil o imposible identificar una única causa. El dolor de cuello y de espalda a veces se atribuye al síndrome de dolor miofascial (ver Síndrome del dolor miofascial); Sin embargo, algunos expertos lo consideran parte de otro trastorno (como la fibromialgia) en lugar de una afección primaria.

Causas graves poco frecuentes

Las causas graves deben ser tratadas a tiempo para prevenir una discapacidad o la muerte.

Las afecciones extraespinales graves incluyen las siguientes:

  • Aneurisma de aorta abdominal

  • Disección de aorta

  • Disección de arteria carótida o vertebral

  • Meningitis aguda

  • Angina o infarto de miocardio

  • Ciertas afecciones digestivas (colecistitis, diverticulitis, absceso diverticular, pancreatitis, úlcera péptica penetrante, apendicitis retrocecal)

  • Ciertas afecciones pelvianas (embarazo ectópico, cáncer de ovario, salpingitis)

  • Ciertas afecciones pulmonares (pleuritis, neumonía)

  • Ciertas afecciones urinarias (prostatitis, pielonefritis, nefrolitiasis)

Las afecciones espinales graves incluyen las siguientes:

  • Infecciones (discitis, absceso epidural, osteomielitis)

  • Tumores primarios (de la médula espinal o las vértebras)

  • Tumores vertebrales metastásicos (más frecuente de mamas, pulmones o próstata)

Las afecciones mecánicas de la columna pueden ser graves si comprimen las raíces nerviosas o, en particular, la médula espinal. Puede haber compresión de la médula espinal por un tumor, un absceso epidural o un hematoma.

Otras causas poco frecuentes

El dolor de cuello o espalda puede deberse a diversas enfermedades, como la enfermedad de Paget del hueso, tortícolis, síndrome del orificio torácico superior, síndrome de la articulación temporomandibular, herpes zóster, fibrosis retroperitoneal, y espondiloartropatías (espondilitis anquilosante con mayor frecuencia, o artritis enteropática, artritis psoriásica, artritis reactiva y espondiloartropatía indiferenciada).

Evaluación

General

Dado que la causa a menudo es multifactorial, en muchos pacientes no puede establecerse un diagnóstico definitivo. Sin embargo, el médico debe determinar, si es posible:

  • Si la causa del dolor es espinal o extraespinal

  • Si la causa es una enfermedad grave

Anamnesis

Anamnesis de la enfermedad actual : debe incluir la calidad, comienzo, duración, gravedad, ubicación, irradiación y evolución del dolor, los factores que lo modifican, como el reposo, la actividad, los cambios de posición, el soporte de peso y momento del día (p. ej., por la noche, al levantarse). Deben observarse los síntomas que acompañan al dolor, como rigidez, entumecimiento, parestesias, debilidad, retención urinaria e incontinencia.

En el examen físico deben observarse síntomas que sugieran una causa, como fiebre, sudoración, y escalofríos (infección), pérdida de peso y falta de apetito (infección o cáncer), astenia, síntomas depresivos y cefaleas (dolor de espalda mecánico multifactorial), dolor de cuello que empeora al tragar (afección esofágica), anorexia, náuseas, vómitos y cambios en la función intestinal o en las heces (afecciones gastrointestinales), síntomas urinarios y dolor en los flancos (afecciones de vías urinarias), en especial si son intermitentes, cólicos, y recurrentes (nefrolitiasis), tos, disnea y dolor que empeora durante la inspiración (afecciones pulmonares), sangrado o flujo vaginal y dolor relacionado con el ciclo menstrual (afección pelviana).

Antecedentes médicos: afecciones de cuello o espalda conocidas (incluyendo osteoporosis, artrosis, enfermedades de discos intervertebrales, lesiones recientes o remotas) y cirugía, factores de riesgo para trastornos en la espalda (p. ej., cáncer, osteoporosis), factores de riesgo para aneurisma (p. ej., tabaquismo, hipertensión) y factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, traumatismo penetrante o infección bacteriana).

Exploración física

Se controla la temperatura y el aspecto general del paciente. Si es posible, antes del examen físico el médico debe estar atento a la actitud del paciente sin que éste lo note. Deben observarse sus movimientos al entrar en el consultorio, desvestirse y subirse a la camilla. Si los síntomas se exacerban por motivos psicológicos, es preferible evaluar el nivel funcional real sin que el paciente sienta que está siendo evaluado.

Debe examinarse la columna y hacer un examen neurológico. Si no se encuentra una causa mecánica obvia como fuente del dolor, hay que buscar fuentes de dolor referido.

Al examinar la columna vertebral, deben inspeccionarse el cuello y la espalda en busca de deformaciones visibles, zonas de eritema o erupción vesiculosa. Se deben palpar los músculos de la columna y paravertebrales para detectar dolor, espasmos musculares, y las características del síndrome de dolor miofascial (bandas tensas, puntos gatillo, y sensibilidad a la presión). Se controla la amplitud de movimientos.

El examen neurológico debe al menos evaluar la función de toda la médula espinal. Se controlan la fuerza y los reflejos tendinosos profundos. En pacientes con síntomas neurológicos, se busca dolor y evalúa la función del nervio sacro (tono rectal, reflejo del guiño anal, reflejo bulbocavernoso). Las pruebas de los reflejos son las más fiables para confirmar la función normal de la médula espinal. La respuesta plantar extensora y el signo de Hoffman indican una disfunción de la vía corticoespinal. Para evaluar el signo de Hoffman, el médico debe presionar la uña o flexionar la superficie volar del tercer dedo; si la falange distal del pulgar se flexiona, la prueba es positiva e indica una disfunción de la vía corticoespinal causada por estenosis de la médula cervical. El examen de sensibilidad es subjetivo y puede ser poco fiable.

La prueba de elevación de la pierna extendida ayuda a confirmar una ciatalgia. Se coloca al paciente en decúbito supino con ambas rodilla extendidas y los tobillos en dorsiflexión. El médico eleva lentamente la pierna afectada, manteniendo la rodilla extendida. En caso de ciatalgia, la elevación de la pierna en 10 a 60° produce síntomas. En la prueba de elevación cruzada de la pierna, se eleva la pierna no afectada; la prueba es positiva si se produce una ciatalgia en el miembro afectado. Una prueba de pierna extendida positiva es sensible pero no específica de hernia de disco; la prueba de elevación cruzada de la pierna es menos sensible, pero tiene una especificidad del 90%. La prueba de elevación de la pierna extendida sentado se realiza con el paciente sentado con la cadera flexionada a 90°; se eleva la parte inferior de la pierna hasta extender completamente la rodilla. En caso de ciatalgia, el dolor en la columna (y a menudo los síntomas radiculares) aparece al extender la pierna.

En el examen físico general, se auscultan los pulmones. Se examina el abdomen en busca de dolor a la compresión, masas y, en particular en pacientes > 55, una masa pulsátil (que sugiere aneurisma de aorta abdominal). Se percute el ángulo costovertebral con el puño; un dolor a la percusión sugiere pielonefritis.

Se realiza un examen rectal, que incluye estudios de sangre oculta en las heces, y en hombres un examen de la próstata. En mujeres con síntomas que sugieren una afección pelviana o con fiebre inexplicable, se hace examen pelviano.

Se controlan los pulsos en los miembros inferiores.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son especialmente preocupantes:

  • La aorta abdominal es > 5 cm (en particular si hay dolor) o hay déficit de pulso en los miembros inferiores

  • Dolor agudo desgarrante en la parte media de la espalda

  • Diagnóstico o sospecha de cáncer

  • Duración del dolor > 6 semanas

  • Déficit neurológico

  • Fiebre

  • Signos gastrointestinales como dolor a la compresión localizada del abdomen, peritonitis, melena o hematoquecia

  • Factores de riesgo de infección (p. ej., inmunosupresión, consumo de drogas IV, cirugía reciente, traumatismo penetrante o infección bacteriana)

  • Meningismo

  • Dolor nocturno intenso o incapacitante

  • Dolor inexplicable de reciente comienzo en mayores de 55 años

  • Pérdida de peso inexplicable

Interpretación de los hallazgos

Si bien las afecciones extraespinales graves (cáncer, aneurisma de aorta, absceso epidural, osteomielitis) son raras como causas de dolor de espalda, pueden ser frecuentes en grupos de alto riesgo.

En los siguientes casos, es más probable (aunque no definitivo) que el dolor se deba a una causa medular y no a un dolor referido por una causa extramedular

  • El dolor empeora con el movimiento o la posición de pie y se alivia con el reposo o al acostarse

  • Hay dolor a la presión vertebral o paravertebral

En caso de hallazgos que son signos de alerta, debe sospecharse una causa grave (véase Interpretación de los signos de alarma en pacientes con dolor de espalda).

Interpretación de los signos de alarma en pacientes con dolor de espalda

Hallazgo

Causas por considerar

Aorta abdominal > 5 cm (en particular si es dolorosa) o déficit de pulso en los miembros inferiores

Aneurisma de aorta abdominal

Dolor agudo desgarrante en la parte media de la espalda

Disección de aorta torácica

Diagnóstico o sospecha de cáncer

Metástasis

Duración del dolor > 6 semanas

Cáncer

Infección subaguda

Fiebre

Cáncer

Infección

Signos gastrointestinales como dolor a la compresión localizada en el abdomen, peritonitis (dolor de rebote o rigidez abdominal), melena o hematoquecia

Posible emergencia gastrointestinal (p. ej., peritonitis, absceso, hemorragia digestiva)

Factores de riesgo de infección

Infección

Meningismo

Meningitis

Déficit neurológico

Compresión de la médula espinal o de una raíz nerviosa

Dolor intenso nocturno o incapacitante

Cáncer

Infección

Dolor inexplicable en mayores de 55 años

Aneurisma de aorta abdominal

Cáncer

Pérdida de peso inexplicable

Cáncer

Infección subaguda

Otros hallazgos también son útiles. La presencia de eritema y dolor a la presión sobre la columna sugiere infección, en especial en pacientes con factores de riesgo. Un dolor que empeora con la flexión sugiere enfermedad en disco intervertebral; un dolor que empeora con la extensión sugiere estenosis espinal, artritis de las articulaciones en facetas o inflamación o infiltración retroperitoneal (p. ej., inflamación o tumor pancreático o renal). Una dolor a la compresión sobre puntos específicos sugiere fibromialgia. Una deformación de las articulaciones interfalángica proximal e interfalángica distal de los dedos y rigidez que cede dentro de los 30 minutos después de despertarse sugiere artrosis. Un dolor de cuello que no se asocia con la deglución y aumenta con el ejercicio puede indicar angina.

Estudios complementarios

Por lo general, si el dolor es de corta duración (< 4 a 6 semanas), no es necesario realizar ningún estudio a menos que existan signos de alarma, que el paciente haya tenido una lesión grave (accidente de tránsito, caída de altura, traumatismo penetrante) o que la evaluación sugiera una causa no mecánica específica (p. ej., pielonefritis).

En la radiografía simple, pueden identificarse la mayoría de las fracturas osteoporóticas y artrosis. Sin embargo, no permiten identificar anomalías en los tejidos blandos (la causa más frecuente de dolor de espalda y cuello) o en tejido nervioso (como ocurre en muchas afecciones graves). Por ello, la radiografía suele ser innecesaria y no modifica el tratamiento. A veces se toma una radiografía para identificar anomalías óseas obvias (p. ej., debidas a infección o tumores) y para evitar una RM o una TC, que son más difíciles de obtener, aunque más precisas, y en general terminan siendo necesarias.

Los estudios se realizande acuerdo con los hallazgos y las posibles causas:

  • Déficit neurológico, en particular si sugiere compresión de la médula espinal: mielografía por RM o TC, realizar lo más pronto posible

  • Posible infección: recuento leucocitario, eritrosedimentación, estudios por la imagen (RM o TC) y cultivo de tejidos infectados

  • Posible cáncer: TC o RM y posiblemente biopsia

  • Posible aneurisma: TC, angiografía o a veces ecografía

  • Posible disección de la aorta: angiografía, TC o RM

  • Síntomas incapacitantes o que persisten > 6 semanas: estudios por la imagen (RM o TAC) y, si se sospecha infección, recuento leucocitario y eritrosedimentación (algunos médicos comienzan con radiografía de columna anteroposterior y lateral para localizar y a veces diagnosticar anormalidades)

  • Otras afecciones extraespinales: estudios apropiados (p. ej., radiografía de tórax en enfermedad pulmonar, análisis de orina en afección de vías urinarias o en dolor de espalda sin causa mecánica clara)

Tratamiento

Tratamiento de la enfermedad subyacente.

El dolor musculoesquelético agudo (con radiculopatía o sin ésta) se trata con

  • Analgésicos

  • Calor y frío

  • Movilización temprana y ejercicios de estabilización

El tratamiento médico analgésico inicial de elección es el paracetamol u otro AINE, aunque en casos de dolor intenso pueden ser necesarios opiáceos. Es importante una analgesia adecuada inmediatamente después de una lesión aguda para evitar el ciclo de dolor y espasmo.

Los espasmos musculares agudos pueden aliviarse aplicando frío o calor. Durante los 2 primeros días es preferible aplicar frío. No debe aplicarse hielo o compresas frías directamente sobre la piel. Deben colocarse dentro de un envoltorio (p. ej., de plástico) y en una toalla o funda de tela. Debe retirarse el hielo luego de 20 minutos, esperar un tiempo y volver a aplicar durante 20 minutos, en un período de 60 a 90 minutos en total. Este proceso puede repetirse varias veces al día durante las primeras 24 horas. Puede aplicarse calor mediante una almohadilla térmica durante los mismos períodos. Las almohadillas térmicas deben utilizarse con precaución, dado que la piel de la espalda puede ser insensible al calor, para evitar quemaduras. Se recomienda no usar las almohadillas térmicas al acostarse para evitar una exposición prolongada al calor local si el paciente se queda dormido. La diatermia puede ayudar a reducir el espasmo muscular y el dolor después de la etapa aguda.

El uso de relajantes musculares orales (ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona) es controvertido. Hay que considerar los beneficios de estos fármacos frente a sus efectos adversos en el SNC y en otros sistemas, en particular en pacientes ancianos, en quienes estos efectos pueden ser más perjudiciales.

Si bien se recomienda el reposo relativo durante un breve período inicial (1 a 2 días), no es beneficioso un reposo prolongado en cama ni la tracción espinal ni el uso de corsé. En pacientes con tortícolis o en ocasiones distensión cervical puede ser útil el uso de un collar cervical y una almohadilla cervical hasta aliviar el dolor y poder comenzar un programa de estabilización.

La manipulación vertebral puede ayudar a aliviar el dolor causado por un espasmo muscular o una lesión aguda en cuello o espalda; sin embargo, algunas formas de manipulación pueden ser riesgosas en pacientes con afecciones de disco u osteoporosis.

Una vez que el dolor agudo cede y es posible el movimiento, se comienza un programa de estabilización lumbar. Este programa incluye ejercicios que fortifican los músculos abdominales y los de la parte inferior de la espalda, además del trabajo postural; el objetivo es fortificar las estructuras de sostén de la espalda para que la afección no se vuelva crónica o recurrente.

El médico debe tranquilizar al paciente con dolor de espalda musculoesquelético inespecífico, explicar que el pronóstico es bueno y que es seguro continuar con la actividad y los ejercicios, aunque sienta algunas molestias. Debe ser minucioso, amable, firme y evitar juicios de valor. Si el paciente presenta depresión o un beneficio secundario que persiste durante varios meses, se debe considerar una evaluación psicológica.

Principios geriátricos

La lumbalgia afecta al 50% de los adultos > 60 años.

En pacientes mayores con lumbalgia atraumática, en especial pacientes fumadores o con hipertensión, debe considerarse aneurisma de aorta abdominal (y realizar TC o ecografía para su detección), aunque no existan signos físicos que sugieran el diagnóstico.

Es necesario hacer estudios por la imagen de la columna (p. ej., para excluir neoplasia) aunque se crea que se trata de una lumbalgia musculoesquelética no complicada.

El uso de relajantes musculares orales (ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona) es controvertido; en pacientes ancianos, los efectos anticolinérgicos, en el SNC y otros efectos adversos pueden ser mayores que el beneficio potencial de estos fármacos.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de dolor de cuello o espalda son causados por afecciones espinales mecánicas, casi siempre alteraciones musculoesqueléticas autolimitadas inespecíficas.

  • La mayoría de las alteraciones mecánicas se tratan con analgésicos, inmovilización temprana y ejercicios; debe evitarse el reposo prolongado en cama y la inmovilización.

  • El dolor de espalda a menudo es multifactorial, lo que dificulta el diagnóstico.

  • Las afecciones espinales o extraespinales graves son causas poco frecuentes.

  • Los signos de alarma suelen indicar una afección grave y la necesidad de realizar estudios diagnósticos.

  • En pacientes con déficit neurológico segmentario que sugiere compresión de la médula espinal, debe hacerse mielografía por RM o TC lo más pronto posible.

  • Debe confirmarse la función medular normal durante el examen físico mediante pruebas de función del nervio sacro (p. ej., tono rectal, reflejo del guiño anal, reflejo bulbocavernoso), reflejos de rodilla y tobillo, y fuerza motora.

  • El dolor que no se agrava con el movimiento suele ser extraespinal, en particular si no se detecta dolor a la presión vertebral o paravertebral.

  • Debe considerarse aneurisma de aorta abdominal en pacientes mayores con lumbalgia sin una causa mecánica clara, aunque no existan otros signos físicos que sugieran este diagnóstico.

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