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Artrosis (A)

Por Roy D. Altman, MD, Professor of Medicine, Division of Rheumatology and Immunology, University of California, Los Angeles

Información:
para pacientes

(Enfermedad articular degenerativa, artrosis, artrosis hipertrófica)

La artrosis es una artropatía crónica caracterizada por una degeneración y potencial pérdida del cartílago articular acompañada de otros cambios articulares, como la hipertrofia ósea (formación de osteofitos). Los síntomas incluyen dolor de aparición gradual agravado o desencadenado por la actividad, rigidez durante < 30 min al despertar o luego de un período de inactividad e hinchazón articular ocasional. El diagnóstico se confirma con radiografía. El tratamiento incluye medidas físicas, rehabilitación, educación del paciente y fármacos.

La artrosis es la afectación articular más frecuente; a menudo se vuelve sintomática entre los 40 y 50 años de edad y es casi universal (aunque no siempre sintomática) a los 80 años. Sólo la mitad de los pacientes con cambios patológicos de artrosis presentan síntomas. Antes de los 40 años, la mayoría de los casos de artrosis se presenta en varones y como consecuencia de un traumatismo. En las mujeres predomina entre los 40 y 70 años, y en personas mayores afecta igualmente a ambos sexos.

Clasificación

La artrosis se clasifica como primaria (idiopática) o secundaria a una causa conocida.

La artrosis primaria puede encontrarse en algunas articulaciones (p. ej., condromalacia rotuliana es una artrosis leve que se presenta en personas jóvenes). La artrosis primaria se dubdivide según el sitio afectado (manos y pies, rodilla, cadera). Si la artrosis primaria afecta múltiples articulaciones, se clasifica como artrosis generalizada.

La artrosis secundaria se debe a afecciones que cambian el microambiente del cartílago. Estas afecciones incluyen traumatismos, anomalías congénitas de la articulación, defectos metabólicos (hemocromatosis, enfermedad de Wilson), infecciones (que producen artritis posinfecciosa), enfermedades endocrinas y neuropáticas y trastornos que alteran la estructura y función normales del cartílago hialino (p. ej., AR, gota, condrocalcinosis).

Fisiopatología

Las articulaciones normales tienen poca fricción con el movimiento y no se desgastan con el uso normal, el sobreuso o la mayoría de los traumatismos. El cartílago hialino es avascular, aneural y alinfático. Está formado por un 95% de agua y matriz de cartílago extracelular y sólo un 5% de condrocitos. Los condrocitos tienen el ciclo celular más largo en el cuerpo (similar al sistema nervioso central y a las células musculares). La salud y la función del cartílago dependen de la compresión y liberación del apoyo del peso y del uso (la compresión envía líquido desde el cartílago hacia el espacio articular y hacia los capilares y vénulas, mientras que la liberación permite la reexpansión del cartílago, la hiperhidratación y la absorción de electrolitos y nutrientes).

El desencadenante de la artrosis por lo general se desconoce, aunque algunas veces comienza con un daño tisular por lesión mecánica (p. ej., rotura de menisco), transmisión de mediadores inflamatorios desde la sinovial hacia el cartílago o defectos en el metabolismo de este último. El daño tisular estimula a los condrocitos a intentar la reparación, que aumenta la producción de proteoglucanos y colágeno. Sin embargo, los intentos de reparación estimulan también a las enzimas que degradan el cartílago y a citocinas inflamatorias, que normalmente están presentes en pequeñas cantidades. Los mediadores inflamatorios desencadenan un ciclo de inflamación que estimula a los condrocitos y a las células de la membrana sinovial, que finalmente destruyen el cartílago. Los condrocitos sufren apoptosis (muerte celular programada). Una vez destruido el cartílago, el hueso expuesto se torna ebúrneo y se esclerosa.

En la artrosis se ven afectados todos los tejidos articulares y algunos periarticulares. El hueso subcondral se vuelve rígido, sufre infarto y desarrolla quistes subcondrales. El intento de reparación ósea produce esclerosis subcondral y osteofitos en los márgenes de la articulación. Los osteofitos aparecen como un intento de estabilizar la articulación. La sinovial se inflama, se engrosa y produce líquido sinovial menos viscoso y de mayor volumen. Los tendones y ligamentos periarticulares se sobrecargan y se producen tendinitis y retracciones. A medida que la articulación pierde movilidad, los músculos circundantes se adelgazan y pierden su función de soporte. Los meniscos se fisuran y pueden fragmentarse.

La artrosis de la columna vertebral puede producir un engrosamiento a nivel del disco y proliferación de los ligamentos longitudinales posteriores, que son posteriores al cuerpo vertebral pero anteriores a la médula espinal. Como resultado, pueden formarse barras transversales que erosionan la médula espinal anterior. La hipertrofia e hiperplasia de los ligamentos amarillos, posteriores a la médula espinal, a menudo comprimen el canal posterior y producen estenosis espinal lumbar. En contraste, las raíces nerviosas anterior y posterior, los ganglios y el nervio espinal comun están relativamente bien protegidos en los agujeros intervertebrales, donde ocupan sólo el 25% del espacio disponible, bien amortiguados.

Signos y síntomas

El comienzo es casi siempre gradual, en una o pocas articulaciones. El primer síntoma es el dolor, que a veces se describe como dolor continuo profundo. El dolor se agrava en la posición de pie y se alivia con el reposo, pero puede volverse constante. Hay rigidez matinal o luego de un período de inactividad, que dura < 30 min y disminuye con el movimiento. A medida que la artrosis progresa, el movimiento de la articulación se restringe y aparecen dolor y crepitación o sensación de aspereza. La proliferación de cartílago, hueso, ligamentos, tendones, cápsulas y sinovial, que se acompaña de un derrame variable, produce el aumento de tamaño característico de la articulación con artrosis. Pueden aparecer contracturas en flexión. La sinovitis aguda y grave es poco frecuente.

El dolor a la palpación y con el movimiento pasivo son signos tardíos. El dolor se acompaña de espasmo muscular y contracturas. Puede haber un bloqueo mecánico por cuerpos intraarticulares libres o por una ubicación anormal de los meniscos que produce bloqueo o captura. También pueden desarrollarse deformidades y subluxaciones.

Las articulaciones más afectadas en artrosis generalizada son las siguientes:

  • Articulaciones interfalángicas distales y proximales (nódulos de Heberden y de Bouchard)

  • Articulación carpometacarpiana del pulgar

  • Discos intervertebrales y articulaciones cigapofisarias en las vértebras cervicales y lumbares

  • Primera articulación metatarsofalángica

  • Cadera

  • Rodilla

La artrosis vertebral cervical y lumbar puede producir mielopatía o radiculopatía. Sin embargo, los signos clínicos de mielopatía suelen ser leves. La estenosis espinal lumbar puede causar dolor lumbar o de piernas que empeora al caminar o al extender la espalda. La radiculopatía puede ser prominente, aunque es menos frecuente pues las raíces y ganglios nerviosos están bien protegidos. A veces puede haber insuficiencia de las arterias vertebrales, infarto de la médula espinal y disfagia por compresión del esófago por osteofitos cervicales. Los signos y síntomas de artrosis pueden derivar del hueso subcondral, de estructuras ligamentosas, la sinovial, la bolsa periarticular, las cápsulas, los músculos, los tendones, los discos y el periostio. Todas estas estructuras son sensibles al dolor. La presión venosa puede aumentar dentro de la médula espinal subcondral y causar dolor (a veces llamado angina ósea).

La artrosis de la cadera: produce pérdida gradual de la amplitud de movimiento y suele ser sintomática durante las actividades de pie. Puede haber dolor en el área inguinal o en el trocánter mayor o dolor referido a la rodilla.

La artrosis de la rodilla: produce pérdida del cartílago (en el 70% de los casos, pérdida medial). Los ligamentos se vuelven laxos y la articulación pierde estabilidad; hay dolor local originado en ligamentos y tendones.

La artrosis erosiva: produce sinovitis y quistes en la mano. Afecta en primer lugar las articulaciones interfalángicas distales y proximales. En un 20% de las artrosis de la mano, se ven afectados las articulaciones carpometacarpianas del pulgar, pero las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca no suelen afectarse. No está claro si la artrosis interfalángica erosiva es una variante de artrosis de la mano o si representa una entidad separada.

La artrosis suele ser esporádicamente progresiva, aunque en ocasiones puede detenerse y ser reversible. Esto es impredecible.

Diagnóstico

  • Radiografía

Debe sospecharse artrosis en pacientes con signos y síntomas de comienzo gradual, en particular, adultos mayores. Si se sospecha artrosis, deben tomarse radiografías simples de las articulaciones más sintomáticas. Por lo general, la radiografía revela osteofitos marginales, estrechez del espacio articular, aumento de la densidad del hueso subcondral, formación de quiste subcondral, remodelación ósea y derrame articular. La radiografía de rodilla de pie es más sensible para detectar estrechez del espacio articular.

Los estudios de laboratorio son normales en artrosis, pero sirven para descartar otras afecciones (p. ej., AR) o para diagnosticar una enfermedad subyacente secundaria a artrosis. Si la artrosis produce derrames articulares, el análisis del líquido sinovial puede ayudar a diferenciarla de una artritis inflamatoria; en artrosis, el líquido sinovial suele ser claro, viscoso y tiene 2.000 leucocitos/μL.

La afectación de articulaciones no usuales en artrosis sugiere una artrosis secundaria; puede ser necesaria una evaluación más profunda para determinar la causa primaria subyacente (p. ej., enfermedad endocrina, metabólica, neoplásica, o biomecánica).

Tratamiento

  • Tratamiento sin medicamentos (p.ej., educación, medidas de rehabilitación y apoyo)

  • Terapia farmacológica

El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, mantener la flexibilidad de la articulación y optimizar la función articular. Los tratamientos primarios incluyen medidas físicas con rehabilitación, dispositivos de soporte, ejercicios de fuerza, flexibilidad y resistencia, educación del paciente y modificación de las actividades de la vida diaria. Los tratamientos complementarios incluyen fármacos y cirugía.

Medidas físicas

Una pérdida de peso moderada en pacientes con sobrepeso a menudo reduce el dolor e incluso puede enlentecer la progresión de la artrosis de rodilla. Las técnicas de rehabilitación deben comenzarse antes de que aparezca la incapacidad. Los ejercicios (amplitud de movimiento, isométricos, isotónicos, isocinéticos, posturales, de fortalecimiento—ver Fisioterapia (FT)) mantienen la amplitud de movimiento y aumentan la capacidad de los tendones y músculos de absorber la tensión durante el movimiento de la articulación. En algunos casos, los ejercicios físicos pueden detener o incluso revertir una artrosis de cadera o de rodilla. Se recomiendan ejercicios acuáticos porque evitan el estrés en las articulaciones. Los ejercicios de estiramiento deben hacerse diariamente. La inmovilización por períodos prolongados puede eliminar las retracciones y empeorar la evolución clínica. Sin embargo, unos minutos de descanso ( cada 4 a 6 h durante el día) pueden ayudar si se equilibran con el ejercicio y el uso.

La modificación de las actividades de la vida diaria puede ser útil. Por ejemplo, un paciente con artrosis de la columna lumbar, la cadera o rodilla debe evitar las sillas y sillones acolchados profundos en los que tenga una mala postura y de los que sea difícil levantarse. Debe evitarse el uso regular de almohadas debajo de las rodillas al recostarse, pues produce contracturas. El paciente debe sentarse en una silla recta con la espalda erguida sin hundirse, dormir en una cama firme (tal vez con una tabla debajo del colchón), usar un asiento de auto inclinado hacia adelante y bien diseñado para confort, hacer ejercicios posturales, usar zapatos o zapatillas con buen apoyo, y continuar con su trabajo y la actividad física.

En artrosis de la columna, las rodilla o la articulación carpometacarpiana del pulgar, existen diversos soportes que alivian el dolor y mejoran la función, pero para preservar la flexibilidad, éstos deben acompañarse de programas de ejercicios específicos. En artrosis erosiva, deben hacerse ejercicios de amplitud de movimiento en agua tibia para prevenir contracturas.

Fármacos

La farmacoterapia es complementaria del programa de ejercicios físicos. El paracetamol en dosis de hasta 1 g por vía oral 4 veces por día ayuda a aliviar el dolor y es seguro. Pueden ser necesarios analgésicos más potentes, como el tramadol o los opiáceos. Sin embargo, estos medicamentos pueden causar confusión en los pacientes de edad avanzada. Duloxetene, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina, reduce el dolor causado por la artrosis. La capsaicina tópica es útil para aliviar el dolor en las articulaciones superficiales pues interrumpe la transmisión del dolor.

Puede considerarse el uso de AINE, incluidos los inhibidores de ciclooxigenasa-2 (COX-2) o coxibs, si el paciente presenta dolor refractario o signos de inflamación (enrojecimiento, calor). Los AINE pueden utilizarse junto con otros analgésicos (p. ej., tramadol, opiáceos) para ayudar a aliviar los síntomas. Los AINE tópicos pueden ser de utilidad para las articulaciones superficiales, como las manos y las rodillas. Los AINE tópicos pueden ser de valor en particular en los ancianos, debido a que la absorción de AINE se reduce, lo que minimiza el riesgo de efectos adversos.

Los relajantes musculares (en dosis bajas) pueden aliviar el dolor debido a la contractura de los músculos que intentan sostener las articulaciones con artrosis. Sin embargo, en personas mayores, pueden ser más los efectos adversos que los beneficios.

Los corticoides por vía oral no tienen efecto. Sin embargo, en algunos pacientes la administración intraarticular de corticosteroides puede aliviar el dolor y aumentar la flexibilidad de la articulación.

Pueden inyectarse hialuronatos (similares al ácido hialurónico, un componente de la articulación) en la rodilla, que alivian el dolor en algunos pacientes durante períodos prolongados. No deben ser utilizados con una frecuencia menor a seis meses. El tratamiento consiste en series de 1 a 5 inyecciones semanales. La eficacia en pacientes con evidencia radiológica de enfermedad grave es limitada o nula y, en algunos pacientes, la inyección local puede causar una sinovitis inflamatoria aguda.

Se ha sugerido el uso de sulfato de glucosamina, 1.500 mg por vía oral 1 vez al día, para aliviar el dolor y retardar el deterioro de la articulación; también el uso de sulfato de condroitina, 1.200 mg 1 vez al día, puede aliviar el dolor. Hasta el momento, los estudios han demostrado resultados diversos en cuanto al alivio del dolor.

Otros tratamientos complementarios y experimentales

Otras medidas que pueden ayudar a aliviar el dolor son masajes, compresas calientes, reducción del peso, acupuntura, y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS―ver Medidas de rehabilitación para el tratamiento del dolor y la inflamación : Estimulación eléctrica). Si todos los tratamientos no quirúrgicos fracasan, pueden considerarse una laminectomía, una osteotomía y el reemplazo total de la articulación.

Están estudiándose tratamientos experimentales que ayudan a preservar el cartílago o permiten un injerto de condrocito. No está claro si el uso de parches de lidocaína al 5% alivia el dolor. Puede utilizarse flavocoxid, un compuesto de origen vegetal.

Conceptos clave

  • La artrosis, el trastorno articular más común, se hace más frecuente con la edad.

  • Las características fisiopatológicas clave incluyen alteración y pérdida de cartílago articular e hipertrofia ósea.

  • La artrosis puede afectar a determinadas articulaciones (a veces secundaria a una lesión u otro problema articular) o ser generalizada (a menudo como un trastorno primario).

  • Los síntomas incluyen dolor articular de aparición gradual, que empeora con la bipedestación o con el esfuerzo y se alivia con el reposo, y rigidez que disminuye con la actividad.

  • El diagnóstico se confirma con la radiografía que revela osteofitos marginales, estrechez del espacio articular, aumento de la densidad del hueso subcondral, remodelación ósea, y a veces formación de quiste subcondral y derrame articular.

  • Se debe tratar principalmente con medidas físicas que incluyen rehabilitación, dispositivos de soporte, ejercicios de fuerza, flexibilidad y resistencia, educación del paciente y modificación de las actividades de la vida diaria.

  • Tratamiento adyuvante con medicamentos (p. ej., analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares) y cirugía.

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