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Síndrome de Sjögren (SS)

Por Rula A. Hajj-ali, MD, Staff Physician, Center of Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Disease, Cleveland Clinic Foundation

Información:
para pacientes

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmunitaria crónica, relativamente frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por sequedad bucal, de ojos y de otras mucosas debido a una disfunción de las glándulas exocrinas secundaria a una infiltración linfocítica. El síndrome de Sjögren puede afectar a diversas glándulas exocrinas o a otros órganos. El diagnóstico se basa en criterios específicos relacionados con la afección de los ojos, la boca y las glándulas salivales, la presencia de autoanticuerpos y (en ocasiones) la histopatología. El tratamiento suele ser sintomático.

El síndrome de Sjögren se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Se clasifica en primario, cuando no se asocia con otra enfermedad, o secundario. En cerca del 30% de los pacientes con enfermedades autoinmunitarias como AR, LES, esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmunitaria crónica, aparece también un síndrome de Sjögren secundario. Se han hallado asociaciones genéticas (p. ej., antígenos HLA-DR3 en personas de raza blanca con síndrome de Sjögren primario).

Fisiopatología

Las glándulas salivales, lacrimales y otras glándulas endocrinas se infiltran con células T CD4+ y algunas células B. Las células T producen citocinas inflamatorias (IL-2, interferón-γ). Las células de los conductos salivales también producen citocinas, que dañan los conductos secretores. La atrofia del epitelio secretor de las glándulas lacrimales produce desecación de la córnea y la conjuntiva (queratoconjuntivitis seca—ver Queratoconjuntivitis seca, keratoconjunctivitis Sicca). La infiltración linfocítica y la proliferación celular intraductal en la glándula parótida producen estrechez de la luz y, en algunos casos, formación de estructuras celulares compactas denominadas islas mioepiteliales; esto puede producir atrofia de la glándula. La sequedad y la atrofia de la mucosa o submucosa gastrointestinal y la infiltración difusa por células plasmáticas y linfocitos puede causar síntomas (p. ej., disfagia).

Signos y síntomas

Manifestaciones glandulares

Con frecuencia, el síndrome de Sjögren comienza afectando los ojos o la boca; en algunos casos, esta es la única manifestación. La sequedad de los ojos puede causar una sensación arenosa. En casos avanzados, la córnea se ve gravemente afectada, con queratitis filiforme (bandas epiteliales que cuelgan de la superficie de la córnea) que puede afectar la visión. La salivación disminuida (xerostomía) produce dificultades para masticar y tragar, infección secundaria por Candida, caries dentales y cálculos en las glándulas salivales. Puede haber disminución del gusto y del olfato ; también, sequedad en la piel y mucosas de la nariz, garganta, laringe, bronquios, vulva y vagina. La sequedad en el tracto respiratorio puede producir tos. Puede haber alopecia. En el 33% de los pacientes se agrandan las glándulas parótidas, que son firmes, lisas y algo dolorosas. El agrandamiento puede ser asimétrico, pero un aumento de tamaño muy desproporcionado de una glándula puede indicar un tumor. El aumento crónico de las glándulas salivales rara vez es doloroso, a menos que exista una obstrucción o una infección.

Manifestaciones extraglandulares

La enfermedad articular en el síndrome de Sjögren es no erosiva y no deformante. Puede haber artralgias en cerca del 50% de los pacientes. En un 33% hay artritis, de distribución similar a la AR pero no erosiva.

Otras manifestaciones extraglandulares frecuentes incluyen linfadenopatías generalizadas, fenómeno de Raynaud, afección del parénquima pulmonar (que es frecuente aunque rara vez es grave) y vasculitis. En ocasiones, la vasculitis puede afectar los nervios periféricos (y causar neuropatía periférica o mononeuritis múltiple) o el sistema nervioso central o producir exantemas (incluso púrpura) y glomerulonefritis. La afección renal puede ocasionar acidosis tubular renal, alteración de la capacidad de concentración, cálculos renales o nefritis intersticial. Es posible el desarrollo de seudolinfoma, linfoma maligno o macroglobulinemia de Waldenström; los pacientes tienen una probabilidad 40 veces mayor de desarrollar un linfoma no Hodgkin. Puede haber también enfermedad hepatobiliar crónica y pancreatitis (el tejido pancreático exocrino es similar al de las glándulas salivales).

Diagnóstico

  • Síntomas oculares y bucales; estudio de glándulas oculares y salivales

  • Autoanticuerpos

  • En algunos casos, biopsia de las glándulas salivales

Debe sospecharse síndrome de Sjögren en pacientes con ojos secos o pruriginosos o con boca seca, aumento de tamaño de las glándulas salivales, neuropatía periférica, púrpura o acidosis tubular renal no explicada. En estos pacientes, deben realizarse estudios de diagnóstico que incluyan evaluación de los ojos y de las glándulas salivales y estudios serológicos. Se han sugerido distintos criterios para la clasificación del síndrome de Sjögren. En 2002 se propusieron las últimas modificaciones de los criterios de clasificación americano-europeos de síndrome de Sjögren. Éstos no se desarrollaron para su uso en la práctica clínica de rutina, y no todos los pacientes con diagnóstico clínico de síndrome de Sjögren cumplen con los criterios propuestos (por lo general, > 3 de 6 manifestaciones). Las 6 manifestaciones son síntomas oculares, síntomas bucales, pruebas oculares positivas, afección de glándulas salivales, autoanticuerpos e histopatología. Se debe considerar la posibilidad de enfermedad asociada a IgG4 (una enfermedad de reciente reconocimiento, caracterizada por infiltración linfoplasmacítica de varios órganos), si los pacientes tienen agrandamiento de la glándula submandibular, en especial con antecedentes de pancreatitis.

Síntomas oculares: ojos secos o el uso de lágrimas artificiales 3 o más veces al día, durante más de 3 meses. El examen con lámpara de hendidura confirma los ojos secos.

Síntomas bucales: sensación diaria de boca seca, uso diario de líquidos para ayudar a la deglución o hinchazón de glándulas salivales, durante más de 3 meses.

Los signos oculares se deben evaluar mediante la prueba de Schirmer, que mide la cantidad de lágrimas secretadas durante 5 minutos luego de la irritación provocada por una banda de papel de filtro colocada debajo del párpado inferior. Una persona joven normalmente humedece 15 mm de la banda de papel. La mayoría de las personas con síndrome de Sjögren humedecen menos de 5 mm, aunque cerca del 15% de los resultados de esta prueba son falsos positivos y un 15%, falsos negativos. La tinción ocular con gotas de rosa de bengala o solución verde de lisamina es altamente específica. El examen con lámpara de hendidura que muestra una fisura de lágrima con fluoresceína en menos de 10 segundos también es sugestivo.

La afección de la glándula salival puede confirmarse por la producción anormalmente baja de saliva (menor o igual a 1,5 mL/15 min), midiendo el flujo salival, con sialografía o gammagrafía salival, aunque estas pruebas se utilizan con menor frecuencia. Se puede hacer una evaluación cualitativa de la producción de saliva observando la cantidad normal de saliva debajo de la lengua. Otra alternativa es colocar un bajalenguas contra la mucosa bucal durante 10 segundos. Si el bajalenguas se cae inmediatamente al soltarlo, el flujo salival se considera normal. Cuanta mayor sea la dificultad en quitar el bajalenguas, más grave será la sequedad. En las mujeres, el signo del lapiz labial, en el que este se adhiere a los dientes frontales, puede ser un indicador útil de sequedad bucal. Si se cuenta con un recipiente graduado, el paciente puede expectorar antes para vaciar la boca y luego expectorar toda la saliva en el recipiente durante algunos minutos. La producción normal es de unos 0,3 o 0,4 mL/min. Una xerostomía es una producción de 0,1 mL/min.

Autoanticuerpos (criterios serológicos): tienen limitada sensibilidad y especificidad. Incluyen anticuerpos contra Ro (SS-A autoanticuerpos—ver Lupus eritematoso sistémico (LES)) o contra antígenos nucleares (llamados autoanticuerpos La o SS-B), anticuerpos antinucleares o un nivel elevado de anticuerpos contra γ-globulina. El factor reumatoideo está presente en más del 70% de los pacientes. La velocidad de esitrosedimentación está elevada en el 70%, un 33% presenta anemia y hasta un 25% tiene leucopenia.

Histopatología: se evalúa mediante biopsia de las glándulas salivales menores en la mucosa bucal. La biopsia de las glándulas salivales se reserva para pacientes en los que el diagnóstico no puede establecerse por pruebas de autoanticuerpos o cuando hay afección de un órgano principal. La afección histopatológica se confirma si se encuentran múltiples focos grandes de linfocitos con atrofia del tejido acinar en las glándulas salivales labiales menores.

Las causas más frecuentes de sequedad de ojos y de boca son el envejecimiento y los fármacos. Si los síntomas de sequedad se acompañan además de aumento de tamaño de la parótidas, debe diferenciarse el síndrome de Sjögren de enfermedades como hepatitis C, HIV, bulimia y sarcoidosis.

Pronóstico

El síndrome de Sjögren es crónico. En ocasiones, puede llevar a la muerte por infección pulmonar y, raras veces, por insuficiencia renal o linfoma. El pronóstico puede depender de la presencia de afecciones sistémicas autoinmunitarias asociadas.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático para los síntomas de sequedad

  • Evitar los factores agravantes

  • En ocasiones, corticoides, ciclofosfamida, o rituximab por vía oral

El síndrome de Sjögren debe tratarse inicialmente con tratamiento tópico destinado a corregir la sequedad de ojos y de boca. Las demás manifestaciones sistémicas de síndrome de Sjögren deben tratarse según la gravedad y el órgano afectado. Es crucial el reconocimiento de tratamientos para otras afecciones que puedan exacerbar los síntomas de sequedad. Se utiliza hidroxicloroquina 200 a 400 mg por vía oral 1 vez al día para detener la progresión de la enfermedad y para el tratamiento de las artralgias.

La sequedad de ojos debe tratarse con preparaciones oculares lubricantes (al comienzo, gotas como hipromelosa o metilcelulosa y un ungüento de venta libre al acostarse). Otros tratamientos incluyen cierre del conducto de drenaje y ciclosporina tópica. La sequedad cutánea y vaginal puede tratarse con lubricantes.

Puede evitarse la sequedad bucal mojando los labios durante todo el día, con goma de mascar sin azúcar y con saliva artificial con carboximetilcelulosa como enjuague bucal. Deben evitarse los agentes que disminuyen la secreción salival (antihistamínicos, antidepresivos, otros anticolinérgicos). Es esencial una higiene bucal rigurosa y la visita regular al odontólogo. Los cálculos deben eliminarse preservando el tejido salival viable. El dolor causado por el aumento brusco de tamaño de las glándulas salivales se trata con compresas tibias y analgésicos. Puede utilizarse pilocarpina 5 mg por vía oral 3 a 4 veces por día o cevimelina HCl 30 mg por vía oral 3 veces por día para estimular la producción de saliva. Estas medicaciones deben evitarse en pacientes con broncoespasmo y glaucoma de ángulo agudo.

En ocasiones se indica un tratamiento sistémico agresivo; por lo general se reserva para pacientes con enfermedades asociadas (p. ej., vasculitis grave o afección visceral). En casos de enfermedad grave puede ser necesario el uso de corticosteroides (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral una vez al día), ciclofosfamida o rituximab, aunque se debe tener precaución debido al riesgo basal de linfomas, incluso sin tratamiento citotóxico.

Conceptos clave

  • Debe sospecharse síndrome de Sjögren en pacientes con ojos secos o arenosos o con boca seca, aumento de tamaño de las glándulas salivales, neuropatía periférica, púrpura o acidosis tubular renal de causa desconocida.

  • El diagnóstico se confirma en base a criterios clínicos específicos.

  • Se debe hacer tratamiento sintomático para la sequedad (p. ej., con lubricantes tópicos) y evitar los factores que puedan aumentarla.

  • Si los pacientes tienen una enfermedad grave (p. ej., vasculitis grave o afección visceral), se debe tratar con corticosteroides, ciclofosfamida o rituximab.