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Artritis infecciosa de prótesis articular

Por Steven Schmitt, MD, Associate Professor of Medicine;Head, Section of Bone and Joint Infections, Department of Infectious Disease, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

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Las prótesis articulares tienen riesgo de infección aguda y crónica, que puede producir sepsis, morbilidad o mortalidad.

Etiología

Las infecciones son más frecuentes en prótesis articulares que en articulaciones naturales. Pueden ser causadas por inoculación perioperatoria de bacterias dentro de la articulación o por bacteriemia posoperatoria debida a infección cutánea, neumonía, procedimientos dentales, instrumentación invasiva, infección urinaria o, posiblemente, caídas.

Se desarrollan dentro del año de la cirugía en dos tercios de los casos. Durante los primeros meses después de la cirugía, las causas son el Staphylococcus aureus en el 50% de los casos, flora mixta en el 35%, microorganismos gramnegativos en el 10% y anaerobios en el 5%. Propionibacterium acnes es especialmente común en protesis articulares de hombros infectadas, y puede ser necesario un cultivo prolongado (hasta 2 semanas) para su detección. En < 5% de los casos se producen infecciones por especies de Candida en prótesis articulares.

Signos y síntomas

En un 25% de los pacientes, hay antecedentes de una caída en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas, y en un 20% de revisiones quirúrgicas previas.

Algunos pacientes han padecido una infección de una herida posoperatoria que aparentemente curó, se han recuperado satisfactoriamente del posoperatorio y luego de varios meses desarrollaron un dolor articular persistente en reposo y al pararse.

Los signos y síntomas pueden incluir dolor, hinchazón y limitación del movimiento; la temperatura puede ser normal.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de imágenes

El diagnóstico se basa en una combinación de criterios clínicos, microbiológicos, anatomopatológicos y de imagenes. Una comunicación entre un tracto sinusal y la prótesis también puede considerarse como diagnóstico de infección.

Debe hacerse análisis del líquido sinovial con recuento celular y cultivo. La radiografía puede mostrar un aflojamiento de la prótesis o una reacción en el periostio, pero no es diagnóstica. La gammagrafía ósea con tecnecio-99m y con leucocitos marcados con indio son más sensibles que la radiografía simple, pero no resultan específicas en el período posoperatorio inmediato. Puede tomarse una muestra del tejido periprotésico en el momento de la cirugía y enviarlo para cultivo y análisis histológico.

Tratamiento

  • Artrotomía con desbridamiento

  • Tratamiento antibiótico sistémico a largo plazo

El tratamiento debe ser prolongado y por lo general requiere artrotomía para retirar la prótesis, con desbridamiento cuidadoso de todo el cemento, los abscesos y los tejidos desvitalizados. Luego del desbridamiento, debe revisarse la prótesis o colocar un separador impregnado en antibióticos y, luego de 2 a 4 meses, la implantación de una nueva prótesis con cemento impregnado de antibiótico.

En todos los casos, se continúa con antibiótico sistémico a largo plazo; luego de tomar la muestra intraoperatoria para cultivo, se comienza tratamiento antibiótico empírico combinando antibióticos contra microorganismos grampositivos resistentes a meticilina (p. ej., vancomicina 1 g IV cada 12 horas) y microorganismos aerobios gramnegativos (p. ej, piperacilina/tazobactam 3,375 g IV cada 6 horas o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas). Una vez obtenidos los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad, se ajusta el tratamiento antibiótico.

En un 38% de prótesis nuevas se desarrolla infección, ya sea en forma inmediata o tardía.

Si el paciente no puede tolerar la cirugía, puede hacerse una tratamiento antibiótico prolongado solamente. La artropastia con artrodesis o sin ella se reserva a pacientes con infección no controlada y cantidad de hueso insuficiente.

Prevención

En ausencia de otras indicaciones (p. ej., enfermedad cardíaca valvular), no está definida la necesidad de tratamiento antibiótico profiláctico en pacientes con prótesis articulares antes de procedimientos dentales o instrumentación urológica. Pueden encontrarse recomendaciones detalladas en www.aaos.org y www.idsociety.org.

En muchos centros, se realizan estudios de detección de colonización por S. aureus utilizando cultivos nasales. Los portadores se tratan con ungüento de mupirocina antes de una cirugía para implante de prótesis articular.