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Polimialgia reumática

Por Carmen E. Gota, MD, Staff Physician, Department of Rheumatology, Cleveland Clinic Foundation

Información:
para pacientes

La polimialgia reumática es un síndrome asociado con arteritis (temporal) de células gigantes. Afecta a adultos > 55 años. Produce dolor intenso y rigidez en músculos proximales, sin debilidad ni atrofia, y síntomas sistémicos inespecíficos. La eritrosedimentación y la proteína C reactiva suelen estar elevadas. El diagnóstico es clínico. El tratamiento con corticoides en bajas dosis es efectivo. Una respuesta dramática y rápida a dosis bajas a moderadas de prednisona o metilprednisolona apoya el diagnóstico.

La polimialgia reumática afecta a adultos > 55 años; la relación mujeres:hombres es de 2:1.

Dado que la polimialgia reumática se asocia con arteritis de células gigantes (ver Arteritis de células gigantes), algunas autoridades consideran que ambas afecciones son fases distintas de un mismo proceso. La polimialgia reumática es más frecuente. Algunos pacientes con polimialgia reumática desarrollan arteritis de células gigantes, pero el 40 a 60% de aquellos con arteritis de células gigantes presentan una polimialgia reumática. La polimialgia reumática puede preceder a la arteritis de células gigantes, ser posterior, o presentarse simultáneamente.

La etiología y la patogenia se desconocen. No está claro si los síntomas se deben a vasculitis; es probable que se deban a sinovitis o bursitis axial de bajo grado.

Signos y síntomas

La polimialgia reumática se caracteriza por un dolor proximal bilateral de los músculos del hombro y de la cintura pélvica y de los músculos de la espalda (superior e inferior) y del cuello. Es típica la rigidez matinal, que se prolonga por más de 60 minutos. Los síntomas del hombro reflejan bursitis proximal (subdeltoidea, subacromial) y, con menor frecuencia, tenosinovitis bicipital o sinovitis articular. Las molestias son mayores por la mañana y en ocasiones impiden al paciente levantarse de la cama y realizar actividades simples. El paciente puede sentir debilidad muscular debido al dolor, pero no hay debilidad muscular objetiva.

Diagnóstico

  • Signos clínicos

  • Exclusión de otras causas

La polimialgia reumática se sospecha en pacientes mayores con síntomas típicos. Deben excluirse otras posibles causas. Los estudios incluyen eritrosedimentación, proteína C reactiva, hemograma completo, concentración de hormona tirotrofina y CK. En > 80 % de los pacientes, la eritrosedimentación está marcadamente elevada, a menudo > 100 mm/h, por lo general > 50 mm/h (método de Westergren). La proteína C-reactiva también está elevada. Pueden hacerse otros estudios, como electromiograma, biopsia y otras pruebas (como factor reumatoide), que son normales en polimialgia reumática y sirven para descartar otras afecciones.

Los siguientes hallazgos permiten distinguir polimialgia reumática de:

  • AR: En la polimialgia reumática no se observa sinovitis crónica de pequeñas articulaciones, lesiones erosivas o destructivas, nódulos reumatoides, ni factor reumatoideo, en alrededor del 80% de los casos (aunque puede haber inflamación articular). En el 20% restante puede ser difícil diferenciarla de la AR.

  • Polimiositis: en la polimialgia reumática predomina el dolor sobre la debilidad; los valores de enzimas musculares y el electromiograma y la biopsia muscular son normales.

  • Hipotiroidismo: en la polimialgia reumática, los resultados de estudios de función tiroidea y enzimas musculares son normales.

  • Mieloma múltiple: en la polimialgia reumática no se observa gammapatía monoclonal.

  • Fibromialgia: en la polimialgia reumática, los síntomas son más localizadas, la velocidad de eritrosedimentación está elevada, y hay dolor a la palpación y la amplitud de movimiento (activo y pasivo) de los hombros, incluso cuando se distrae al paciente.

Tratamiento

  • Prednisona

  • Metotrexato

Se comienza con prednisona, 15 a 20 mg VO 1 vez por día, que produce una mejoría notable, a menudo rápida (horas o días). Esta respuesta ayuda a establecer el diagnóstico, Si se cree que hay arteritis de células gigantes, debe aumentarse la dosis de corticosteroides, y hacer biopsia de la arteria temporal. La efectividad del tratamiento se controla por los síntomas, la velocidad de eritrosedimentación, y la proteína C-reactiva. A medida que los síntomas mejoran, se disminuyen los corticoides a la menor dosis clínicamente efectiva, con independencia de la eritrosedimentación. La proteína C reactiva es más útil que la velocidad de eritrosedimentación en la orientación de la respuesta al tratamiento, ya que esta última puede estar elevada en forma persistente en los ancianos debido a otras razones. Algunos pacientes pueden interrumpir los corticoides en alrededor de 2 años, sin presentar recidivas, mientras que otros requieren pequeñas dosis durante años. Rara vez es suficiente con AINE.

Algunos pacientes que no pueden disminuir su dosis de prednisona y que tienen recurrencias frecuentes, pueden beneficiarse con el agregado de metotrexato (10 a 15 mg por vía oral una vez/semana, si la función renal es normal) u otro inmunosupresor como la azatioprina. El agregado de un segundo fármaco en la polimialgia reumática o la arteritis de células gigantes es controvertido, ya que los ensayos aleatorizados controlados han demostrado un beneficio mínimo. Los ensayos que utilizaron fármacos anti-TNF (rituximab, infliximab y adalimumab) no han mostrado beneficios.

En pacientes mayores, el médico debe controlar y tratar las complicaciones del uso de corticoides (p. ej., diabetes, hipertensión). Los pacientes que toman prednisona durante largos períodos deben recibir un bifosfonato para prevenir osteoporosis.

La arteritis de células gigantes puede desarrollarse al inicio de la polimialgia reumática o mucho más tarde, a veces incluso después de que la enfermedad ha curado. Por ello, debe indicarse al paciente que consulte inmediatamente ante la aparición de cefalea, dolor muscular durante la masticación y, en especial, alteraciones visuales.

Conceptos clave

  • La polimialgia reumática afecta a adultos > 55 años, y causa mialgias proximales y rigidez muscular.

  • Se detecta en el 40 a 60% de los pacientes con arteritis de células gigantes.

  • El diagnóstico es clínico, a veces apoyado por la evidencia de una velocidad de eritrosedimentación elevada y una dramática respuesta a dosis bajas o moderadas de corticosteroides.

  • Se trata con corticoides, que se disminuyen con el tiempo y si es posible mediante el uso de metotrexato o azatioprina si se considera necesario.

  • Se debe advertir al paciente acerca de los síntomas de arteritis de células gigantes.