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Cetoacidosis alcohólica

Por Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

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La cetoacidosis alcohólica es una complicación metabólica del alcoholismo y la inanición que se caracteriza por hipercetonemia y acidosis metabólica con brecha aniónica pero sin hiperglucemia significativa. La cetoacidosis alcohólica causa náuseas, vómitos y dolor abdominal. El diagnóstico se basa en la anamnesis y el hallazgo de cetoacidosis sin hiperglucemia. El tratamiento consiste en la administración intravenosa de solución fisiológica y dextrosa.

La cetoacidosis alcohólica se atribuye a los efectos combinados del alcohol y la inanición sobre el metabolismo de la glucosa.

Fisiopatología

El alcohol disminuye la gluconeogénesis hepática y la secreción de insulina, aumenta la lipólisis, compromete la oxidación de los ácidos grasos y estimula la cetogénesis, causando una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada. Las hormonas contrarreguladoras aumentan y pueden inhibir en forma adicional la secreción de insulina. La glucemia suele ser baja o normal, aunque en ocasiones se detecta hiperglucemia leve.

Signos y síntomas

Típicamente, la ingesta excesiva de alcohol provoca vómitos y la suspensión del consumo de alcohol o alimentos durante 24 horas. En ese período de inanición, continúan los vómitos y aparece dolor abdominal, lo que lleva al paciente a consultar al médico. Puede producirse una pancreatitis.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Cálculo de la brecha aniónica

  • Exclusión de otros trastornos

El diagnóstico requiere que el médico esté muy atento a esta posibilidad, dado que los síntomas experimentados por el paciente alcohólico son similares a los de la pancreatitis aguda, la intoxicación por metanol o etilenglicol o la cetoacidosis diabética. En los pacientes con probable cetoacidosis alcohólica, deben medirse las concentraciones séricas de electrolitos (incluso magnesio), nitrógeno ureico en sangre y creatinina, glucosa, cetonas, amilasa, lipasa y osmolalidad plasmática. Se debe medir la cetonuria. Los pacientes que impresionan graves y los que presentan resultados positivos para cetonas requieren la medición de gases en sangre arterial y lactato sérico. La ausencia de hiperglucemia hace que la cetoacidosis diabética sea improbable. Los pacientes con hiperglucemia leve pueden presentar una diabetes subyacente, que reconoce por el aumento de la concentración de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Los resultados típicos en las pruebas de laboratorio muestran acidosis metabólica con brecha aniónica, cetonemia, hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. La detección de la acidosis puede complicarse si el paciente presenta alcalosis metabólica concurrente provocada por los vómitos, lo que produce un pH relativamente normal. En ese caso, el elemento distintivo principal es el aumento de la brecha aniónica. Si la anamnesis no excluye una intoxicación alcohólica como causa del aumento de la brecha aniónica, también deben medirse las concentraciones séricas de metanol y etilenglicol. El hallazgo de cristales de oxalato de calcio en la orina también sugiere intoxicación por etilenglicol. Las concentraciones de ácido láctico suelen aumentar debido a la hipoperfusión y la alteración del balance entre las reacciones de reducción y las de oxidación en el hígado.

Tratamiento

  • Tiamina por vía intravenosa y otras vitaminas con magnesio

  • Dextrosa al 5% en solución fisiológica por vía intravenosa

El tratamiento comienza con la infusión intravenosa de dextrosa al 5% en solución fisiológica, precedida por la administración de 100 mg de tiamina por vía intravenosa para prevenir el desarrollo de encefalopatía de Wernicke o psicosis de Korsakoff. Los líquidos administrados inicialmente por vía intravenosa deben contener vitaminas hidrosolubles y magnesio y, si es necesario, debe reponerse el potasio La cetoacidosis y los síntomas gastrointestinales suelen responder rápidamente. El uso de insulina sólo se considera apropiado si se sospecha una cetoacidosis diabética atípica o si aparece una hiperglucemia > 300 mg/dL (16,7 mmol/L).