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Diabetes mellitus (DM)

Por Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

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La diabetes mellitus (DM) se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia e incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Las complicaciones tardías son las enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la nefropatía y la predisposición al desarrollo de infecciones. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento consiste en dieta, ejercicio y fármacos que reducen la glucemia, como la insulina y los hipoglucemiantes orales. Las complicaciones pueden retrasarse o prevenirse con un control glucémico adecuado; las enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa de mortalidad en DM.

Hay 2 categorías principales de DM, la tipo 1 y la tipo 2, que pueden distinguirse por una combinación de características (ver Características generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2). Los términos que describen la edad de comienzo (juvenil o del adulto) o el tipo de tratamiento (dependiente de la insulina o no dependiente de la insulina) no se consideran precisos porque existe gran superposición en los grupos etarios y los tratamientos entre los dos tipos.

El compromiso en la regulación de la glucosa (tolerancia a la glucosa anormal o alteración de la glucemia en ayunas–ver Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa) es un estado intermedio que puede representar una transición entre el metabolismo normal de la glucosa y la DM que se vuelve más frecuente con la edad. Estos trastornos son factores de riesgo significativos para la aparición de una DM y pueden estar presentes muchos años antes del establecimiento de la enfermedad. Se asocia con un riesgo más alto de enfermedad cardiovascular, pero las complicaciones microvasculares típicas de la diabetes no son muy frecuentes (la microalbuminuria y/o la retinopatía se desarrollan en 6 a 10% de los casos).

Etiología

Tipo 1

  • Ausencia de producción de insulina en el páncreas debido a la destruccón autoinmune de las células β

En la DM tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o dependiente de la insulina), el paciente no produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células β pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. La destrucción avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la masa de células β disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones de insulina no son adecuadas para controlar la glucemia. La DM tipo 1 aparece durante la infancia o la adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor frecuencia antes de los 30 años; no obstante, también puede aparecer en adultos (diabetes autoinmunitaria latente de la adultez, que en un principio puede confundirse con el tipo 2). Algunos casos de DM tipo 1, en particular en poblaciones de raza no blanca, no parecen tener una base autoinmunitaria y se consideran idiopáticos. El tipo 1 es responsable de < 10% de los casos de DM.

La patogenia de la destrucción autoinmunitaria de las células β incluye interacciones entre genes de susceptibilidad, autoantígenos y factores ambientales que aún no se comprenden completamente.

Los genes de susceptibilidad son los del complejo mayor de histocompatibilidad (HMC), en especial HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de los pacientes con DM tipo 1, y otros fuera del HMC, que parecen regular la producción y el procesamiento de la insulina y le confieren al paciente un riesgo elevado de presentar DM. Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones que en otras, lo que explica la mayor prevalencia de DM tipo 1 en ciertos grupos étnicos (escandinavos, sardos).

Los autoantígenos incluyen la ácido glutámico descarboxilasa, la insulina, la proinsulina, la proteína asociada con el insulinoma, la proteína transportadora de cinc ZnT8 y otras proteínas en las células β. Se cree que estas proteínas se exponen o se liberan durante el recambio normal o la lesión de las células β (p. ej., debido a una infección), lo que sobre todo activa una respuesta inmunitaria mediada por células T que resulta en la destrucción de las células β (insulitis). Las células α que secretan glucagón permanecen indemnes. Los anticuerpos contra los autoantígenos, que pueden detectarse en el suero, parecen ser en realidad una respuesta a la destrucción de las células β y no su causa.

Varios virus (como coxsackie, rubéola, citomegalovirus, Epstein-Barr y retrovirus) se relacionaron con el inicio de la DM tipo 1. Los virus pueden infectar directamente y destruir a las células β o causar una destrucción celular indirecta a través de la exposición de autoantígenos, la activación de linfocitos autorreactivos, mimetizando secuencias moleculares de autoantígenos que estimulan una respuesta inmunitaria (mimetismo molecular) u otros mecanismos.

La dieta también puede influir sobre la aparición de esta enfermedad. La exposición a productos lácteos (en especial a la proteína de la leche de vaca y materna β caseína), la concentración elevada de nitratos en el agua y el consumo insuficiente de vitamina D se asociaron con un aumento de la incidencia de DM tipo 1. La exposición temprana (< 4 meses) o tardía (> 7 meses) al gluten y los cereales aumenta la producción de autoanticuerpos contra las células de los islotes. Los mecanismos que generan estas asociaciones no se conocen bien.

Tipo 2

  • Resistencia a insulina

En la DM tipo 2 (antes conocida como del adulto o no dependiente de la insulina), la secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado resistencia a la insulina. La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos, especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia. En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza la edad; hasta un tercio de los adultos > 65 años de edad tienen tolerancia alterada a la glucosa. En los adultos mayores, los niveles de glucemia alcanzan niveles más altos después de la ingesta que en los adultos más jóvenes, especialmente después de comidas con alta carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también tardan más en retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la acumulación de grasa visceral y abdominal y la disminución de la masa muscular.

La incidencia de DM tipo 2 en los niños es cada vez mayor debido a la epidemia de obesidad infantil: entre el 40 y el 50% de los casos nuevos de DM en niños corresponde al tipo 2. Más del 90% de los adultos con DM también corresponde a este tipo. Se identificaron determinantes genéticos, reflejados en la prevalencia elevada de la enfermedad en algunos grupos étnicos (en especial, indoamericanos, latinos y asiáticos) y en familiares de los pacientes. Aunque se detectaron algunos polimorfismos genéticos durante los últimos años, no se halló un solo gen responsable de las formas más frecuentes de DM tipo 2.

La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia cuando la secreción de insulina ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es característica de los pacientes con DM tipo 2 y en aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar esa enfermedad, también existe evidencia de una disfunción en las células β y un deterioro en la secreción de insulina, incluso un deterioro en la primera fase de la secreción de insulina en respuesta a la infusión intravenosa de glucosa, una pérdida de la secreción normalmente pulsátil de insulina, un incremento en la secreción proinsulínica que marca un deterioro en el procesamiento de insulina y una acumulación de polipéptido amiloide (una proteína que en, condiciones normales, se secreta junto con la insulina). Por sí sola, la hiperglucemia puede deteriorar la secreción de insulina porque las dosis altas de glucosa desensibilizan a las células β o causan una disfunción de las células β (toxicidad de la glucosa). Normalmente, estos cambios llevan años en presencia de una resistencia a la insulina.

La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la resistencia a la insulina en la DM tipo 2. Ambos se asocian con algunos determinantes genéticos, pero también reflejan el impacto de la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. La incapacidad para suprimir la lipólisis en el tejido adiposo incrementa las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, que pueden comprometer el transporte de glucosa estimulado por la insulina y la actividad de la glucógeno sintasa muscular. El tejido adiposo también parece funcionar como un órgano endocrino que libera múltiples factores (adipocitocinas) capaces de influir de manera favorable (adiponectina) y desfavorable (factor de necrosis tumoral-α, IL-6, leptina, resistina) sobre el metabolismo de la glucosa. La restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer también se asociaron con resistencia a la insulina a una edad más avanzada y pueden reflejar las influencias ambientales prenatales adversas sobre el metabolismo de la glucosa.

Otros tipos

Las otras causas de DM responsables de una pequeña proporción de casos son los defectos genéticos que incluyen la función de las células β, la acción de la insulina y el DNA mitocondrial (p. ej., diabetes juvenil que comienza a una edad madura), las enfermedades pancreáticas (p. ej., fibrosis quística, pancreatitis, hemocromatosis), las endocrinopatías (p. ej., síndrome de Cushing, acromegalia), las toxinas (p. ej., el rodenticida piriminilo [Vacor]) y la diabetes farmacológica, sobre todo la generada por corticoides, betabloqueantes, inhibidores de la proteasa y dosis terapéuticas de niacina. El embarazo causa cierto grado de resistencia a la insulina en todas las mujeres, pero sólo unas pocas desarrollan diabetes gestacional (ver Diabetes mellitus durante el embarazo (diabetes gestacional)).

Características generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2

Característica

Tipo 1

Tipo 2

Edad al inicio

Más frecuentemente < 30 años

Más frecuentemente > 30 años

Obesidad asociada

Poco común

Muy frecuente

Tendencia a la cetoacidosis con necesidad de insulina para su control

No

Concentraciones plasmáticas de insulina endógena

Muy baja, hasta indetectable

Variable; puede ser baja, normal o elevada de acuerdo con el grado de resistencia a la insulina y con el defecto en la secreción de insulina

Concordancia entre gemelos

50%

> 90%

Asociada con antígenos HLA-D específicos

No

Autoanticuerpos contra el páncreas en el momento del diagnóstico

Sí, pero pueden estar ausentes

No

Anatomía patológica de los islotes

Insulitis, pérdida selectiva de la mayor parte de las células β

Islotes más pequeños de aspecto normal; frecuente depósito de amiloide (amilina)

Susceptibilidad a presentar complicaciones de la diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad coronaria)

Respuesta de hiperglucemia a los hipoglucemiantes orales

No

Sí, al principio en muchos pacientes

Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa

Prueba

Normal

Alteración de la regulación de la glucosa

Diabetes

Glucemia en ayunas (mg/dL [mmol/L])

< 100 (< 5,6)

100–125 (5,6–6,9)

126 ( 7)

PTOG (mg/dL [mmol/L])

< 140 (< 7,7)

140–199 (7,7–11)

200 ( 11,1)

HbA1c (%)

< 5,7

5,7–6,4

≥ 6,5

GA = Glucemia en ayunas; HbA1c = hemoglobina glucosilada; PTOG = prueba de tolerancia oral a la glucosa; glucemia a las 2 horas.

Signos y síntomas

Los síntomas más frecuentes de la DM son los de la hiperglucemia. La hiperglucemia leve de la DM temprana es a menudo asintomática; por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse muchos años. La hiperglucemia más significativa causa glucosuria y por lo tanto, una diuresis osmótica, que produce polaquiuria, poliuria y polidipsia con progresión a hipotensión ortostática y deshidratación. La deshidratación grave produce debilidad, cansancio y alteraciones del estado mental. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer con las fluctuaciones de la glucemia. Los síntomas de la hiperglucemia pueden asociarse con polifagia, pero el paciente no suele preocuparse demasiado por este trastorno. La hiperglucemia también puede ocasionar pérdida de peso, náuseas y vómitos, además de visión borrosa, y predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas o micóticas.

Típicamente, los pacientes con DM tipo 1 se diagnosticanal presentar hiperglucemia sintomática y a veces cetoacidosis diabética (ver Cetoacidosis diabética (CAD)). Algunos presentan una fase prolongada pero transitoria, con glucemias casi normales después del comienzo agudo de la enfermedad (fase de luna de miel), causada por la recuperación parcial de la secreción de insulina.

Los pacientes con DM tipo 2 pueden presentar una hiperglucemia sintomática, pero suelen no tener síntomas y su enfermedad se detecta durante un examen de rutina. En algunos, los síntomas iniciales son los de las complicaciones de la diabetes, lo que sugiere que el cuadro evoluciona desde hace cierto tiempo. En algunos individuos, la enfermedad se diagnostica por la aparición de un coma hiperosmolar, en particular durante un período de estrés o de compromiso del metabolismo de la glucosa por fármacos, como corticoides.

Complicaciones

Tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares), los grandes vasos (macrovasculares), o ambos.

Los mecanismos a través de los cuales se produce la enfermedad vascular son la glucosilación de las proteínas séricas y tisulares con formación de productos de la glucosilación avanzada, la síntesis de superóxido, la activación de la proteincinasa C (una molécula de señalización que aumenta la permeabilidad vascular y genera disfunción endotelial), la aceleración de las vías de síntesis de hexosamina y poliol (que promueve la acumulación de sorbitol dentro de los tejidos), la hipertensión arterial y las dislipidemias asociadas con la DM, las microtrombosis arteriales y los efectos proinflamatorios y protrombóticos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia, que comprometen la autorregulación vascular. La disfunción inmunitaria es otra complicación importante de la enfermedad y se debe a los efectos directos de la hiperglucemia sobre la inmunidad celular.

La enfermedad microvascular es la base de las 3 manifestaciones más frecuentes y devastadoras de la DM:

  • Retinopatía

  • Nefropatía

  • Neuropatía

La enfermedad microvascular también puede afectar la cicatrización de la piel, de manera que incluso defectos menores en su integridad pueden conducir al desarrollo de úlceras más profundas que se infectan fácilmente, en particular en los miembros inferiores. El control exhaustivo de la glucemia puede evitar o retrasar muchas de estas complicaciones, pero puede no revertirlas una vez establecidas.

La enfermedad macrovascular implica aterosclerosis de los grandes vasos, que puede conducir a

  • Angina de pecho e infarto de miocardio

  • Ataques isquémicos transitorios y accidente cerebrovascular

  • Enfermedad arterial periférica

Retinopatía diabética

La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera en adultos en los Estados Unidos (Ver también Retinopatía diabética). En un principio, esta entidad se caracteriza por microaneurismas en los capilares de la retina (retinopatía de fondo) y luego por neovascularización (retinopatía proliferativa) y edema macular. No se hallan signos ni síntomas tempranos, sino que el paciente desarrolla visión borrosa en áreas localizadas, desprendimiento del cuerpo vítreo o la retina y pérdida total o parcial de la visión; la velocidad de progresión es muy variable.

La detección y el diagnóstico se realizan mediante el examen de la retina, lo que se debe hacer periódicamente (normalmente cada año), tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2. La detección y el tratamiento tempranos son fundamentales para prevenir la pérdida de la visión. El tratamiento para todos los pacientes incluye monitoreo glucémico intensivo y control de la presión arterial. La retinopatía proliferativa más avanzada puede requerir fotocoagulación con láser panretiniano o más raramente, vitrectomía. Los inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) son nuevos fármacos prometedores para el edema macular y como terapia coadyuvante para la retinopatía proliferativa.

Nefropatía diabética

La nefropatía diabética (Ver también Nefropatía diabética) es una causa importante de enfermedad renal crónica en los Estados Unidos. Esta entidad se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal glomerular, expansión del mesangio y esclerosis glomerular. Estos cambios provocan hipertensión glomerular y disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular. La hipertensión arterial sistémica puede acelerar la progresión del cuadro. La enfermedad suele ser asintomática hasta la aparición de un síndrome nefrótico o de la insuficiencia renal.

El diagnóstico requiere la detección de albúmina en la orina. Una vez que se diagnostica la diabetes (y posteriormente cada año), el nivel de microalbúmina urinaria debe ser monitoreado de manera que la nefropatía se pueda detectar temprano. La monitorización puede hacerse con la determinación del indice albúmina:creatinina sobre una muestra de orina o medir la concentración de albúmina en orina de 24 horas. Un índice > 30 mg/g o una excreción de albúmina entre 30 y 300 mg/24 horas indica microalbuminuria y nefropatía diabética temprana. Una prueba urinaria con tira reactiva positiva para proteínas indica que la excreción de albúmina es > 300 mg/día y que la nefropatía diabética es avanzada (o que la muestra se recolectó o se guardó de manera inapropiada).

El tratamiento consiste en el control estricto de la glucemia combinado con el control de la tensión arterial. Debe administrarse un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II para tratar la hipertensión arterial y, una vez identificado el primer signo de microalbuminuria, para prevenir la progresión de la nefropatía, porque estos fármacos reducen la presión intraglomerular y, en consecuencia, ejercen un efecto nefroprotector. Estos medicamentos no han demostrado ser beneficiosos para la prevención primaria (es decir, en los pacientes que no tienen microalbuminuria).

Neuropatía diabética

La neuropatía diabética se produce como resultado de la isquemia nerviosa causada por la enfermedad microvascular, además de por los efectos directos de la hiperglucemia sobre las neuronas y los cambios metabólicos intracelulares que afectan la función de los nervios. Se describieron numerosos tipos, los cuales se mencionan a continuación

  • Polineuropatía simétrica (con las variedades de fibras pequeñas y grandes)

  • Neuropatía autónoma

  • Radiculopatía

  • Neuropatía craneal

  • Mononeuropatía

La polineuropatía simétrica es más frecuente y afecta las porciones distales de los pies y las manos (distribución en media y en guante). Se manifiesta con parestesias, disestesias o pérdida indolora de la sensibilidad tactil, vibratoria, propioceptiva o térmica. En los miembros inferiores, estos síntomas pueden evitar que los pacientes adviertan traumatismos en los pies debido a calzado inadecuado y a un apoyo anormal del peso, lo que a su vez puede promover la aparición de úlceras e infecciones en los pies, fracturas, subluxaciones y luxaciones o la destrucción de la estructura normal del pie (articulación de Charcot).

La neuropatía de fibras pequeñas se caracteriza por dolor, entumecimiento y pérdida de la sensibilidad térmica con conservación de la sensibilidad vibratoria y el sentido de la posición. Los pacientes tienden a desarrollar úlceras y degeneración neuropática de los pies y muestran una incidencia elevada de neuropatía autónoma.

La neuropatía a predominio de fibras grandes se caracteriza por debilidad muscular, pérdida de la sensibilidad vibratoria, el sentido de posición y los reflejos osteotendinosos. Con frecuencia se atrofian los músculos intrínsecos del pie, cuya posición cae.

La neuropatía autónoma puede ocasionar hipotensión ortostática, intolerancia al ejercicio, taquicardia en reposo, disfagia, náuseas y vómitos (secundarios a gastroparesia), estreñimiento y diarrea (incluido el síndrome de vaciado gástrico rápido o dumping), incontinencia fecal, retención e incontinencia urinaria, disfunción eréctil y eyaculación retrógrada y disminución de la lubricación vaginal.

Las radiculopatías afectan con mayor frecuencia las raíces nerviosas desde L2 hasta L4, lo que produce dolor, debilidad y atrofia de los miembros inferiores (amiotrofia diabética), o desde T4 hasta T12, con generación de dolor abdominal (polirradiculopatía torácica).

Las neuropatías craneales generan diplopía, ptosis y anisocoria cuando afectan el tercer nervio craneal o parálisis motoras cuando afectan el cuarto o el sexto.

Las mononeuropatías producen debilidad y entumecimiento de los dedos (nervio mediano) o caída de la posición del pie (nervio peroneo). Los pacientes con DM también son más susceptibles a presentar trastornos por compresión nerviosa, como síndrome del túnel carpiano. Las mononeuropatías también pueden aparecer en varios sitios simultáneamente (mononeuritis múltiple). Todas las variedades tienden a afectar a pacientes ancianos en forma predominante y suelen resolverse espontáneamente tras varios meses; no obstante, los trastornos por compresión nerviosa no resuelven.

El diagnóstico de la polineuropatía simétrica se realiza a través de la detección de las deficiencias sensitivas y la disminución de los reflejos aquilianos. La pérdida de la capacidad de detectar el contacto delicado de un monofilamento de nailon indica que el paciente tiene el máximo riesgo para desarrollar úlceras en el pie (ver figura Pruebas de cribado para el pie diabético.). Alternativamente, se puede utilizar un diapasón de 128 Hz para evaluar la sensibilidad vibratoria en el dorso del primer dedo. Puede ser necesariauna electromiografía y estudios para evaluar la conducción nerviosa para todas las formas de neuropatía, que a menudo se emplean para excluir otras causas de síntomas neuropáticos, como la radiculopatía no diabética y el síndrome del túnel carpiano.

El manejo de la neuropatía implica un enfoque multidimensional que incluye el control de la glucemia, el cuidado regular de los pies, y el tratamiento del dolor. El control estricto de la glucemia puede reducir la neuropatía. Los tratamientos que disminuyen la gravedad de los síntomas son cremas de capsaicina tópica, antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (p. ej., duloxetina), anticonvulsivos (p. ej., pregabalina, gabapentina, carbamazepina) y mexiletina. En los pacientes con pérdida de la sensibilidad deben examinarse los pies todos los días para detectar traumatismos menores y prevenir su progresión a infecciones que amenacen la vitalidad del miembro.

Pruebas de cribado para el pie diabético.

Se tocan sitios específicos de cada pie con un estesiómetro de monofilamento 10-g, que se presiona contra estas áreas hasta que se dobla. Esta prueba proporciona un estímulo constante y reproducible de presión (usualmente una fuerza de 10-g), que puede emplearse para controlar los cambios en la sensibilidad con el paso del tiempo. Hay que evaluar ambos pies y registrar la presencia (+) o la ausencia () de sensibilidad en cada sitio.

Enfermedad macrovascular

La aterosclerosis de los grandes vasos se produce como resultado de la hiperinsulinemia, las dislipidemias y la hiperglucemia características de la diabetes mellitus. Sus manifestaciones son

  • Angina de pecho e infarto de miocardio

  • Ataques isquémicos transitorios y accidente cerebrovascular

  • Enfermedad arterial periférica

El diagnóstico se realiza por la anamnesis y el examen físico; el papel de las pruebas de cribado, como el puntaje de Ca coronario, está evolucionando. El tratamiento consiste en el control estricto de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, como la normalización de la glucemia, la lipemia y la tensión arterial, asociada con el cese del tabaquismo y el uso de aspirina e inhibidores de la ECA todos los días. Un enfoque multifactorial que incluye el manejo del control de la glucemia, la hipertensión y la dislipidemia, puede ser eficaz en la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares. A diferencia de lo que ocurre con la enfermedad microvascular, se ha demostrado que el control intensivo solo de la glucemia reduce el riesgo en la DM tipo 1 pero no en el tipo 2.

Miocardiopatía

Se cree que la aparición de una miocardiopatía diabética se debe a numerosos factores, como la aterosclerosis epicárdica, la hipertensión arterial y la hipertrofia del ventrículo izquierdo, la enfermedad microvascular, la disfunción endotelial y autónoma, la obesidad y los trastornos metabólicos. Los pacientes presentan una insuficiencia cardíaca que es consecuencia del compromiso de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y tienen más probabilidades de presentarla después de un infarto de miocardio.

Infección

Los pacientes con una DM poco controlada son más susceptibles a desarrollar infecciones bacterianas y micóticas debido a los efectos adversos de la hiperglucemia sobre la función de los granulocitos y las células T. Las infecciones más frecuentes son las mucocutáneas micóticas (p. ej., candidiasis bucal y vaginal) y las infecciones bacterianas en los pies (incluso osteomielitis), que se exacerban en general cuando hay una insuficiencia vascular en el miembro inferior y una neuropatía diabética.

Otras complicaciones

Las complicaciones del pie diabético (cambios cutáneos, úlceras, infecciones, gangrena) son habituales y pueden atribuirse a la enfermedad vascular, la neuropatía y la inmunodeficiencia relativa.

Los pacientes con DM tienen un riesgo elevado de desarrollar algunas enfermedades reumáticas, como infarto muscular, síndrome del túnel carpiano, contractura de Dupuytren, capsulitis adhesiva y esclerodactilia. Estos pacientes también pueden presentar enfermedades oftálmicas no relacionadas con la retinopatía diabética (p. ej., cataratas, glaucoma, abrasiones corneales, neuropatía óptica), enfermedades hepatobiliares (p. ej., hígado graso no alcohólico, que incluye esteatosis y esteatohepatitis, cirrosis, litiasis biliar) y enfermedades cutáneas (p. ej., infecciones por tiña, úlceras de los miembros inferiores, dermatopatía diabética, necrobiosis lipoídica diabeticorum, esclerosis sistemica diabética, vitiligo, granuloma anular y acantosis nigricans [signo de resistencia a la insulina]). La depresión y la demencia también son frecuentes.

Diagnóstico

  • Glucemia en ayunas

  • Hb glucosilada (HbA1c)

  • En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa

La DM se sospecha en pacientes con signos y síntomas típicos y se confirma a través de la medición de la glucemia. La cuantificación después de un ayuno de entre 8 y 12 horas (glucemia en ayunas) o 2 horas después de ingerir una solución concentrada de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG]) resulta óptima (ver Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa). La PTOG es más sensible para dioagnosticar la DM y el deterioro de la tolerancia a la glucosa, pero es menos práctica y reproducible que la glucemia en ayunas. En consecuencia, no suele indicarse en forma sistemática, salvo para el diagnóstico de diabetes gestacional (ver Diabetes mellitus durante el embarazo (diabetes gestacional)) y con fines experimentales.

En la práctica, la DM o la alteración de la regulación de la glucemia suelen diagnosticarse midiendo la glucemia o la concentración de HbA1c en muestras obtenidas en cualquier momento del día. Una glucemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) en una muestra aleatoria puede ser diagnóstica, pero los valores pueden modificarse por la ingestión reciente de alimentos y deben confirmarse con varias pruebas; en presencia de síntomas de diabetes, puede no ser necesaria la repetición de las pruebas. La medición de la HbA1c refleja las glucemias correspondientes a los 3 meses previos. En la actualidad, la medición de la HbA1c se incluye en los criterios diagnósticos para la DM:

  • HbA1c 6,5% = DM

  • HbA1c entre 5,7 y 6,4% = prediabetes o riesgo elevado de DM

Sin embargo, los valores de HbA1c pueden aumentar o disminuir falsamente (ver Diabetes mellitus (DM) : Control) y hay que pedir pruebas en un laboratorio clínico certificado con un método certificado y estandarizado respecto de un ensayo de referencia. Las mediciones de HbA1c en el lugar de atención no deben utilizarse con fines diagnósticos, aunque pueden ser utilizados para el control de la DM.

La medición de la glucosuria, que en el pasado se usaba con frecuencia, ya no se indica para el diagnóstico o el control porque no es sensible ni específica.

Perlas y errores

  • Las mediciones de HbA1c en el lugar de atención no son lo suficientemente precisas para ser utilizadas para el diagnóstico inicial de la diabetes.

Pruebas de cribado para detectar la enfermedad

Las pruebas de cribado para la DM deben indicarse en los individuos con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad. En los pacientes con DM, deben buscarse sus complicaciones.

Las personas con riesgo elevado de DM tipo 1 (p. ej., hermanos e hijos de personas con DM tipo 1) pueden ser evaluadas en busca de anticuerpos contra las células de los islotes o contra la ácido glutámico descarboxilasa, que se identifican antes del establecimiento de la enfermedad clínica. No obstante, no se documentaron estrategias preventivas útiles para las personas con riesgo elevado, de manera que las pruebas de cribado suelen reservarse a los ámbitos experimentales.

Los factores de riesgo para la DM tipo 2 son la edad > 45 años, el sobrepeso o la obesidad, el estilo de vida sedentario, los antecedentes familiares de DM, los antecedentes de alteraciones de la regulación de la glucosa, la diabetes gestacional o el nacimiento de un bebé > 4,1 kg, antecedentes de hipertensión arterial o dislipidemia, el síndrome del ovario poliquístico y las razas negra, latina, asiático-americana o indoamericana.

El riesgo de resistencia a la insulina es más alto en las personas con sobrepeso (índice de masa corporal 25 kg/m2, concentraciones séricas de triglicéridos 130 mg/dL o 1,47 mmol/L, índice entre los triglicéridos y la lipoproteína de alta densidad [HDL] 3 o 1,8 y concentración de insulina 108 pmol/L).

En las personas > 45 años y en todos los adultos con los factores de riesgo adicionales ya mencionados deben realizarse pruebas de cribado en busca de DM, con medición de la glucemia en ayunas, HbA1c o una PTOG de 2 horas tras ingerir 75 g de glucosa al menos 1 vez cada 3 años mientras la glucemia permanece normal y al menos 1 vez al año si los resultados muestran una alteración de la regulación de la glucemia en ayunas (ver Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa).

Pruebas de cribado en busca de complicaciones

Todos los pacientes con DM tipo 1 deben comenzar a ser evaluados en busca de complicaciones de la diabetes 5 años después del diagnóstico. En aquellos con DM tipo 2, las evaluaciones deben iniciarse en el momento del diagnóstico. Los exámenes típicos para detectar complicaciones son las siguientes

  • Examen del pie

  • Fondo de ojo

  • Análisis de orina en busca de proteinuria y microalbuminuria

  • Medición de la creatininemia y el perfil lipídico

Es preciso examinar los pies de los pacientes al menos 1 vez al año para identificar alteraciones en la sensibilidad a la compresión, la vibración, el dolor o la temperatura, características de la neuropatía periférica. El dolor a la compresión se evalúa mejor con un estesiómetro de monofilamento (ver figura Pruebas de cribado para el pie diabético.). Debe evaluarse todo el pie, y en especial la piel debajo de las cabezas de los metatarsianos, en busca de erosiones y signos de isquemia, como úlceras, gangrena, infecciones micóticas en las uñas, disminución de los pulsos y pérdida del vello.

Un oftalmólogo debe realizar un fondo de ojo, aunque el intervalo entre los exámenes es controvertido y oscila entre 1 vez al año en los pacientes con retinopatía documentada hasta 1 vez cada 3 años en aquellos sin retinopatía al menos en un examen.

El análisis de orina en una muestra al acecho o de 24 horas debe realizarse en forma anual para detectar proteinuria o microalbuminuria y es preciso medir la creatininemia para evaluar la función renal.

Muchos médicos consideran que el ECG basal es importante dado el riesgo elevado de cardiopatía. El perfil lipídico debe evaluarse al menos 1 vez al año y con mayor frecuencia si existen alteraciones. La tensión arterial debe medirse en cada consulta.

Tratamiento

  • Dieta y ejercicio

  • En la DM tipo 1, insulina

  • En la DM tipo 2, hipoglucemiantes orales, insulina o ambos

  • En ocasiones, inhibidores de la ECA, estatinas y aspirina para prevenir las complicaciones

Objetivos y métodos

El tratamiento requiere controlar la hiperglucemia para aliviar los síntomas y prevenir las complicaciones y, simultáneamente, reducir al mínimo los episodios de hipoglucemia.

Los objetivos del control de la glucemia son

  • Glucemia entre 80 y 120 mg/dL (entre 4,4 y 6,7 mmol/L) durante el día

  • Glucemia entre 100 y 140 mg/dL (entre 5,6 y 7,8 mmol/L) antes de acostarse

  • Concentraciones de HbA1c< 7%

Típicamente la glucemia se determina con controles ambulatorios (ver Diabetes mellitus (DM) : Control), y la concentración de HbA1c debe permanecer por debajo del 7%. Estos objetivos pueden modificarse en los pacientes que requieren un control estricto de la glucemia, como los ancianos con estado de salud frágil, los pacientes con escasa expectativa de vida, los que presentan crisis hiperglucémicas recurrentes, en especial los que no reconocen la hipoglucemia y los que no pueden comunicar los síntomas de hipoglucemia (p. ej., niños pequeños, pacientes con demencia).

Los elementos fundamentales para todos los pacientes son la educación, el asesoramiento relacionado con la dieta y el ejercicio y el control de la glucemia.

Todos los pacientes con DM tipo 1 requieren insulina.

A los pacientes con DM tipo 2 e hiperglucemia leve se les debe indicar el inicio de dieta y ejercicio, seguida de un solo hipoglucemiante por vía oral si los cambios en el estilo de vida son insuficientes y el agregado de otros fármacos si se consideran necesarios (terapia combinada) e insulina cuando con 2 fármacos no se logra cumplir los objetivos recomendados. La metformina es generalmente el primer fármaco oral utilizado, aunque no hay evidencias que apoyen el uso de un fármaco o una clase de fármacos en particular; la decisión implica a menudo la consideración de los efectos adversos, la conveniencia, y la preferencia del paciente.

Los pacientes con DM tipo 2 e hiperglucemia más significativa en el momento del diagnóstico deben realizar cambios en su estilo de vida y recibir fármacos hipoglucemiantes por vía oral en forma simultánea.

La insulina se indica como terapia inicial para las mujeres con DM tipo 2 embarazadas y en los pacientes con descompensación metabólica aguda, como con síndrome hiperosmolar no cetósico o cetoacidosis diabética. Los pacientes con hiperglucemia grave (> 400 mg/dL [22,2 mmol/L]) pueden responder mejor a la terapia por vía oral una vez normalizada la glucemia con un curso breve de insulina.

Los pacientes con alteraciones de la regulación de la glucosa deben recibir asesoramiento respecto de su riesgo de desarrollar DM y de los cambios en el estilo de vida que le permitirán prevenir la enfermedad. Estos pacientes deben controlarse estrictamente para identificar la aparición de síntomas de DM o hiperglucemia. No se determinaron los intervalos ideales para el seguimiento, aunque es probable que un control anual o 2 veces al año sea apropiado.

Educación del paciente

La educación acerca de las causas de la diabetes mellitus, la dieta, los fármacos, el autocontrol con tiras reactivas y los signos y síntomas de la hipoglucemia, la hiperglucemia y las complicaciones de la diabetes resulta crucial para mejorar la atención. La mayoría de los pacientes con DM tipo 1 también pueden aprender a ajustar su dosis de insulina. La educación debe reforzarse en cada consulta e internación. Los programas formales para la educación relacionada con la diabetes, en general conducidos por enfermeros especialistas en diabetes y especialistas en nutrición, en general resultan muy eficaces.

Dieta

La adaptación de la dieta a las circunstancias del individuo puede ayudar a los pacientes a controlar las fluctuaciones en la glucemia y, en aquellos con DM tipo 2, puede ayudarlos a perder peso.

En general, todos los pacientes con DM necesitan recibir información sobre la dieta que deben consumir, con bajo contenido de grasas saturadas y colesterol y moderada cantidad de hidratos de carbono, si es posible procedentes de cereales enteros con mayor contenido de fibra. Aunque las proteínas y los lípidos de la dieta contribuyen a aportar calorías (y, en consecuencia, producen aumento o pérdida del peso), sólo los hidratos de carbono producen un efecto directo sobre la glucemia. Una dieta con bajo contenido de hidratos de carbono y elevado contenido de lípidos mejora el control de la glucemia en algunos pacientes y puede usarse por un período corto, pero su seguridad a largo plazo es incierta.

Los pacientes con DM tipo 1 deben contabilizar los ingresos de hidratos de carbono o utilizar el sistema de intercambio de hidratos de carbono que permite hacer coincidir la dosis de insulina con la ingesta y facilita la reposición fisiológica de insulina. El “recuento” de la cantidad de hidratos de carbono presentes en una comida se utiliza para calcular la dosis de insulina preprandial. En general, los pacientes requieren 1 unidad de insulina rápida por cada 15 g de hidratos de carbono en una comida. Este método requiere mucha educación del paciente y tiene más éxito cuando se realiza bajo la guía de un nutricionista con experiencia en pacientes diabéticos. Algunos expertos recomiendan el uso del índice glucémico para distinguir los hidratos de carbono que se metabolizan rápidamente de los que lo hacen con lentitud, aunque otros creen que el índice no aporta demasiados beneficios.

Los pacientes con DM tipo 2 deben restringir las calorías, comer en forma regular, aumentar la fibra en la dieta y limitar la ingesta de hidratos de carbono refinados y grasas saturadas. Algunos médicos tambien recomiendan una restricción de las proteínas de la dieta hasta 0,8 g/kg/día para evitar la progresión de la nefropatía temprana (ver Nefropatía diabética). La consulta nutricional debe complementar las recomendaciones del médico; tanto el paciente como quien le prepara las comidas deben estar presentes.

Ejercicio

La actividad física debe aumentarse hasta el nivel que el paciente pueda tolerar. Algunos expertos creen que el ejercicio aeróbico es mejor que el ejercicio de resistencia para perder peso y para la protección de la enfermedad vascular, pero el entrenamiento de resistencia también puede mejorar el control de la glucosa, y todas las formas de ejercicio son beneficiosas.

Los pacientes con síntomas de hipoglucemia deben comprobar su nivel de glucemia e ingerir hidratos de carbono o reducir su dosis de insulina según sea necesario para que su glucemia sea sólo algo superior a la normal justo antes del ejercicio. La hipoglucemia durante el ejercicio intenso puede requerir la ingestión de hidratos de carbono durante el período de entrenamiento, típicamente entre 5 y 15 g de sacarosa u otro azúcar simple.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular documentada o probable pueden beneficiarse con una ergometría antes de iniciar un programa de ejercicio, mientras que puede ser necesaria una modificación de los objetivos de la actividad en aquellos con complicaciones de la diabetes como neuropatía y retinopatía.

Control

El control de la DM puede monitorizarse a través de la medición de las concentraciones sanguíneas de

  • Glucosa

  • HbA1c

  • Fructosamina

El autocontrol de la glucemia mediante la evaluación de muestras de sangre obtenidas por punción digital, tiras reactivas y un glucómetro es muy importante Debe usarse para ayudar a los pacientes a ajustar la ingesta dietética y la dosificación de insulina y para ayudar a los médicos a recomendar modificaciones en la frecuencia y las dosis de los fármacos.

Hay varios tipos diferentes de dispositivos de control. Casi todos requieren tiras reactivas y un método para punzar la piel y obtener una muestra de sangre. La mayoría contiene soluciones de control, que deben usarse en forma periódica para verificar que la calibración del medidor sea apropiada. La selección del dispositivo suele basarse en las preferencias del paciente por ciertas características como el tiempo que tarda en producir los resultados (entre 5 y 30 segundos), el tamaño del panel que muestra los valores (las pantallas grandes pueden ser útiles para los pacientes con problemas visuales) y la necesidad de calibración. También se diseñaron dispositivos que permiten la evaluación en sitios menos dolorosos que el pulpejo del dedo (palma, antebrazo, brazo, abdomen, muslo).

Los sistemas de monitorización continua de la glucemia con un catéter subcutáneo pueden proporcionar resultados en tiempo real, con una alarma que advierte sobre el hallazgo de hipoglucemia, hiperglucemia o niveles de glucemia que se modifican rápidamente. Estos equipos son costosos y no eliminan la necesidad de la evaluación diaria con tiras reactivas, pero pueden ser útiles en pacientes seleccionados (p.ej., pacientes con hipoglucemias inadvertidas o nocturnas).

Los pacientes que controlan mal su glucemia y los que reciben un nuevo fármaco o una dosis nueva de uno que ya consumían pueden autocontrolarse entre 1 vez (en general a la mañana en ayunas) y 5 veces al día, lo que depende de las necesidades del paciente, sus capacidades y la complejidad del régimen terapéutico. La mayoría de los pacientes con DM tipo 1 se benefician con al menos 4 evaluaciones al día.

La HbA1C (sus niveles) reflejan el control de la glucemia correspondiente a los 3 meses previos entre las consultas. La HbA1C debe evaluarse cada 3 meses en los pacientes con DM tipo 1 y al menos dos veces al año en aquellos con DM tipo 2 cuando las glucemias son aparentemente estables y con mayor frecuencia si el control es incierto. Los equipos para el control domiciliario son útiles para los pacientes capaces de seguir estrictamente las instrucciones de las pruebas.

En ocasiones, el control sugerido por los valores de HbA1c parece diferir del sugerido por los registros diarios de glucemia debido a la obtención de valores falsamente elevados o normales. Las elevaciones falsas pueden deberse a una insuficiencia renal (la urea interfiere con la prueba), la disminución del recambio de eritrocitos (como en la anemia por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12), el consumo de dosis elevadas de aspirina y la alcoholemia elevada. Valores falsamente normales se ven en pacientes con aumento del recambio de los eritrocitos, como en las anemias hemolíticas y las hemoglobinopatías (p. ej., HbS, HbC) o durante el tratamiento de las anemias por deficiencias.

La fructosamina, que representa sobre todo a la albúmina glucosilada pero también está formada por otras proteínas glucosiladas, refleja el control de la glucemia durante 1 o 2 semanas antes del estudio. El control de la fructosamina puede utilizarse durante el tratamiento intensivo de la DM y en pacientes con variedades de la hemoglobina o un aumento del recambio de eritrocitos (que provocan resultados falsos en las concentraciones de HbA1C), pero se aplica sobre todo en ámbitos experimentales.

El control de la glucosuria proporciona una indicación cruda de hiperglucemia y sólo se recomienda cuando el control de la glucemia es imposible. En cambio, el autocontrol de la cetonuria se recomienda en todos los pacientes con DM tipo 1 que presentan signos, síntomas o desencadenantes de cetoacidosis, como náuseas o vómitos, dolor abdominal, fiebre, resfriado, síntomas seudogripales o hiperglucemia inusualmente sostenida (> 250 a 300 mg/dL [13,9 a 16,7 mmol/L]) durante el autocontrol de la glucemia.

Insulina

Debe administrarse insulina a todos los pacientes con DM tipo 1 si presentan cetoacidosis y no estaban recibiendo el fármaco, y también para el manejo de muchos pacientes con DM tipo 2. La reposición ideal de Insulina debe simular la función de las células β usando 2 tipos de insulina para proporcionar los requerimientos basales y prandiales (reposición fisiológica); este método requiere un cumplimiento estricto de la dieta y el ejercicio, y también de la frecuencia y las dosis de insulina. La mayoría de los preparados actuales de insulina contienen el tipo recombinante humano, que elimina casi por completo las reacciones alérgicas contra el agente, frecuentes en el pasado, cuando se extraía de animales. Salvo la aplicación de insulina regular por vía intravenosa en pacientes hospitalizados, la insulina se administra por vía subcutánea. Hay muchos análogos creados mediante modificaciones de la molécula de insulina humana que alteran las velocidades de absorción subcutánea.

Los tipos de insulinas suelen clasificarse de acuerdo con el tiempo que tardan en empezar a actuar y con la duración de la acción (ver Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana*). No obstante, estos parámetros varían en el mismo paciente y entre distintos en función de numerosos factores (p. ej., sitio y técnica de la inyección, cantidad de grasa subcutánea, flujo sanguíneo en el sitio de la inyección).

Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana*

Preparados de insulina

Comienzo de acción

Pico

Duración de la acción

Rápida

Lispro, Aspart, glulisina

5–15 min

45–75 min

3–5 horas

De acción corta

Regular

30–60 min

2–4 horas

68 horas

Intermedia

NPH

Alrededor de 2 horas

4–12 horas

18–26 horas

De acción prolongada

Glargina

1–2 h

Sin pico

24 horas

Detemir

1–2 h

Sin pico

14–24 horas

Premezclas

70% NPH/30% regular

30–60 min

Doble (NPH y R)

10–16 horas

50% NPH/50% regular

30–60 min

Doble (NPH y R)

10–16 horas

75% NPL/25% Lispro

5–15 min

Doble (NPL y Lispro)

10–16 horas

70% NPA/30% Aspart

5–15 min

Doble (NPA y Aspart)

10–16 horas

*Los tiempos son aproximados, dan por sentado que la administración es subcutánea y pueden variar de acuerdo con la técnica de la inyección y con ciertos factores que influyen sobre la absorción.

Lispro y Aspart también se comercializan en preparados combinados con insulinas de acción intermedia.

NPH también se comercializa en un preparado combinado (NPH/regular).

NPA = protamina neutra; NPH = protamina neutra Hagedorn; NPL = protamina neutra Lispro.

Las insulinas de acción rápida, como Lispro y Aspart, se absorben rápidamente porque la inversión de un par de aminoácidos impide que la molécula de insulina se asocie en dímeros y polímeros. Estos fármacos comienzan a reducir la glucemia a los 15 minutos de administradas, pero su duración es breve (< 4 horas). Estas insulinas son más útiles durante la comida para controlar los ascensos posprandiales de la glucemia.

La insulina regular comienza a actuar un poco más lentamente (en 30 a 60 minutos) en comparación con Lispro y Aspart, pero su acción dura más (entre 6 y 8 horas). Es la única fórmula que puede administrarse por vía intravenosa.

La protamina neutra Hagedorn (NPH o insulina isofano) comienza a actuar en un período intermedio, alrededor de 2 horas después de la inyección, con un efecto máximo entre 4 y 12 horas después de inyectada y una duración de la acción de entre 18 y 26 horas.

Las insulinas de acción prolongadainsulina glargina e insulina detemir, a diferencia de la NPH, no producen un pico de acción franco y mantienen su efecto basal constante durante 24 horas.

Las combinaciones de NPH e insulina regular y de insulinas Lispro y Lispro protamina (forma de Lispro modificada para actuar como NPH) se comercializan en preparados premezclados (ver Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana*).

Los diferentes tipos de insulinas pueden cargarse en la misma jeringa para su inyección, pero no deben premezclarse en frascos salvo cuando lo realiza el fabricante. En ocasiones, la mezcla de insulinas puede afectar la velocidad de absorción de la insulina y ocasionar efectos variables, con control menos predecible de la glucemia, en especial si se mezclan > 1 hora antes de su uso. La insulina glargina nunca debe mezclarse con otras insulinas.

Hay varios dispositivos semejantes a lápices precargados con insulina, que se comercializan como alternativa al método convencional de la ampolla y la jeringa. Los lápices con insulina pueden ser más útiles para su uso fuera del hogar y para los pacientes con visión o destreza manual limitadas. Los dispositivos autoinyectables que se cargan con resorte (se emplean con jeringa) pueden resultar prácticos para algunos pacientes con miedo a las inyecciones y también se comercializan magnificadores de jeringas para aquellos con escasa agudeza visual.

Las insulinas Lispro, Aspart y regular también pueden administrarse en forma continua con una bomba de insulina. Las bombas de infusión subcutánea continua de insulina pueden eliminar la necesidad de administrar varias inyecciones por día, logran la máxima flexibilidad en el horario de las comidas y reducen de manera notable la variabilidad en los valores de las glucemias. Sus desventajas son los costos, las fallas mecánicas que conducen a interrupciones en la administración de la insulina y la molestia de tener que usar un equipo externo. Es preciso mantener un autocontrol frecuente y minucioso y una atención estricta al funcionamiento de la bomba de insulina para que este procedimiento sea eficaz y seguro.

Las fórmulas oligoméricas o liposómicas por vía oral y los sistemas de administración transmucosa (p. ej., intranasal, aerosol por vía oral) o transdérmica son promisorios, pero requieren mayor evaluación.

Complicaciones del tratamiento con insulina

La complicación más frecuente es

  • Hipoglucemia

Complicaciones poco frecuentes incluyen

  • Hipopotasemia

  • Reacciones alérgicas locales

  • Reacción alérgica generalizada

  • Atrofia grasa local o hipertrofia

  • Anticuerpos circulantes anti-insulina

La hipoglucemia es la complicación más frecuente del tratamiento con insulina y aparece a menudo cuando los pacientes intentan lograr un control más estricto de la glucemia y aproximarse a la normoglucemia. Los síntomas de la hipoglucemia leve o moderada son cefalea, sudoración, palpitaciones, mareos, visión borrosa, agitación y confusión. Los síntomas de la hipoglucemia más grave son convulsiones y pérdida de la conciencia. En los ancianos, la hipoglucemia puede causar síntomas similares a los de un ictus o accidente cerebrovascular, con afasia o hemiparesias, y tiene más probabilidades de desencadenar un accidente cerebrovascular, un infarto de miocardio y la muerte súbita. Los pacientes con DM tipo 1 de larga evolución pueden no advertir los episodios de hipoglucemia porque ya no experimentan síntomas autónomos.

Es necesario enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de la hipoglucemia, que suelen responder rápidamente a la ingestión de azúcar en forma de caramelos, zumos o comprimidos de glucosa. En general deben ingerirse 15 g de glucosa o sacarosa. Los pacientes deben controlar sus glucemias 15 minutos después de la ingestión de glucosa o sacarosa y consumir 15 g más si su glucemia no es > 80 mg/dL (4,4 mmol/L). En los pacientes inconscientes o incapaces de deglutir, la hipoglucemia puede tratarse de inmediato con 1 mg de glucagón por vía subcutánea o intramuscular o con 50 mL de una solución de dextrosa al 50% por vía intravenosa (25 g), seguida, si es necesario, por una infusión intravenosa de dextrosa al 5 o al 10% para mantener glucemias adecuadas.

Tras la hipoglucemia puede aparecer una hiperglucemia, sea debido al consumo de demasiada cantidad de azúcar o porque la hipoglucemia estimuló la secreción de hormonas contrarreguladoras (glucagón, adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento). Una dosis de insulina demasiado elevada antes de acostarse puede descender la glucemia y estimular una respuesta contrarreguladora, que produce hiperglucemia matutina (fenómeno de Somogyi). No obstante, una causa más frecuente de hiperglucemia matutina inexplicable es el aumento de la secreción de hormona de crecimiento a la mañana temprano (fenómeno del amanecer). En ese caso, debe aumentarse la dosis vespertina de insulina, cambiar a preparados de mayor duración o aplicar la inyección más tarde.

Puede aparecer una hipopotasemia debido al desplazamiento intracelular de potasio como consecuencia de la estimulación de la bomba sodio-potasio (Na-K) por la insulina, aunque este evento es infrecuente. La hipopotasemia aparece más frecuentemente en situaciones agudas cuando pueden deplecionarse los depósitos corporales y se emplea insulina por vía intravenosa.

Las reacciones alérgicas locales en el sitio de la inyección de la insulina son poco frecuentes, en especial cuando se usan insulinas humanas, aunque aún pueden verse en pacientes con alergia al látex debido a la presencia de esta goma natural en los tapones de las ampollas. Estas reacciones pueden provocar dolor o ardor inmediato, seguido de eritema, prurito e induración (a veces, esta última persiste varios días). La mayoría de las reacciones desaparecen espontáneamente después de varias semanas de inyección continua y no requieren tratamiento específico, aunque los antihistamínicos pueden proporcionar alivio sintomático.

La reacción alérgica generalizada es muy infrecuente con las insulinas humanas, pero puede producirse cuando se reinicia un tratamiento con insulina después de un lapso de descanso. Los síntomas aparecen entre 30 minutos y 2 horas después de la inyección y consisten en urticaria, angioedema, prurito, broncoespasmo y anafilaxia. El tratamiento con antihistamínicos suele ser suficiente, pero pueden ser necesarios adrenalina y corticoides por vía intravenosa. Si se requiere un tratamiento con insulina después de una reacción alérgica generalizada, deben realizarse pruebas cutáneas con un panel de preparados purificados de insulina y llevarse a cabo la desensibilización.

La atrofia o la hipertrofia adiposa local en el sitio de la inyección sería el resultado de una reacción inmunitaria contra un componente del preparado de insulina. Ambas reacciones pueden resolverse rotando los sitios de inyección.

Los anticuerpos circulantes anti-insulina son una causa muy rara de resistencia a la insulina. Este tipo de resistencia a la insulina a menudo puede resolverse si se cambia el preparado de insulina (p. ej., de insulina animal a humana) y, si se considera necesario, con la administración de corticoides.

Regímenes de insulina para la DM tipo 1

Los regímenes van desde la administración de una mezcla dividida en 2 veces al día (p. ej., dosis divididas de insulinas de acción rápida e intermedia), hasta regímenes más fisiológicos con dosis basales y en bolo, que usan varias inyecciones por día (p. ej., una sola dosis fija [basal] de una fórmula de duración prolongada y dosis variables prandiales [en bolo] de insulina rápida) o una bomba de insulina. El tratamiento intensivo, que se define como el control de la glucemia 4 veces al día y la administración de 3 inyecciones diarias o la infusión continua de insulina, resulta más eficaz que el tratamiento convencional (1 a 2 inyecciones de insulina por día con control o sin él) para prevenir la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía diabética. Sin embargo, el tratamiento intensivo puede provocar episodios más frecuentes de hipoglucemia y aumento de peso. Asimismo, sólo es eficaz en pacientes capaces y dispuestos a cumplir un papel activo en su atención.

En general, la mayoría de los pacientes con DM tipo 1 pueden recibir una dosis inicial total de entre 0,2 y 0,8 unidades de insulina/kg/día. Los pacientes obesos pueden requerir dosis más elevadas. La reposición fisiológica requiere la administración del 40 al 60% de la dosis cotidiana de insulina como preparado de acción intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales, y el resto puede administrarse con un preparado de acción rápida o corta, que cubre el aumento posprandial de la demanda. Este régimen es más eficaz cuando la dosis de la insulina de acción rápida o corta se determina con una escala que tiene en cuenta la glucemia preprandial y el contenido anticipado de la comida. La dosis puede ajustarse 1 o 2 unidades por cada 50 mg/dL (2,8 mmol/L) por encima o por debajo de la glucemia deseada. Este régimen fisiológico permite mantener un estilo de vida más libre porque los pacientes pueden saltear una comida o cambiar su horario sin afectar su normoglucemia. Sin embargo, ningún régimen de insulina específico resulta más eficaz que los demás y estas recomendaciones deben aplicarse al inicio del tratamiento; más adelante, la elección del régimen suele depender de la respuesta fisiológica y las preferencias del paciente y el médico.

Regímenes de insulina para la DM tipo 2

Los regímenes para la DM tipo 2 también varían. En muchos pacientes, la glucemia se controla adecuadamente con cambios en el estilo de vida o con fármacos por vía oral, pero debe agregarse insulina cuando el control de la glucemia sigue siendo inadecuado con 2 fármacos por vía oral. Aunque este evento es poco frecuente, la causa de este control inadecuado puede ser una DM tipo 1 de comienzo en la adultez. La insulina debe sustituir a los fármacos por vía oral en las mujeres que quedan embarazadas. La terapia combinadapromueve el uso de insulina con biguanidas por vía oral y los hipoglucemiantes (sensibilizadores de la insulina). Los regímenes varían desde una sola inyección por día de insulina de acción prolongada o intermedia (en general antes de acostarse) hasta varias, como en el régimen usado por los pacientes con DM tipo 1. Por lo general, el régimen más simple y eficaz es el preferido. Debido a la generación de resistencia a la insulina, algunos pacientes con DM tipo 2 requieren dosis muy altas (> 2 unidades/kg/día). Una complicación frecuente es el aumento de peso, que se atribuye sobre todo a la reducción de la glucosuria y a la mayor eficiencia metabólica.

Hipoglucemiantes orales

Los hipoglucemiantes orales (ver Características de los hipoglucemiantes orales y ver Hipoglucemiantes orales combinados por clase) son el tratamiento principal de la DM tipo 2, aunque suele tener que agregarse insulina cuando 2 hipoglucemiantes orales fracasan para mantener el control de la glucemia. Los hipoglucemiantes orales pueden

  • Estimular la secreción pancreática de insulina (secretagogos)

  • Sensibilizar los tejidos periféricos a la insulina (sensibilizadores)

  • Alterar la absorción gastrointestinal de glucosa

Los fármacos con distintos mecanismos de acción pueden ser sinérgicos.

Características de los hipoglucemiantes orales

Nombre genérico

Dosis diaria

Duración de la acción

Comentarios

Secretagogos de insulina: sulfonilureas

Estimulan la secreción de insulina en la célula β pancreática

Pueden usarse solos o combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina

Efectos adversos principales: hipoglucemia, posible aumento de peso

Acetohexamida*

250 mg 1 vez al día–750 mg 2 veces al día

12–24 hs

Clorpropamida*

100 mg 1 vez al día–750 mg 1 vez al día

24–36 hs

Clorpropamida: puede causar hiponatremia y tuforadas tras la ingestión de alcohol

Tolbutamida*

250 mg 1 vez al día–1.500 mg 2 veces al día

12 hs

Tolazamida*

100 mg 1 vez al día–500 mg 2 veces al día

14–16 hs

Gliburida, de liberación regular

1,25 mg 1 vez al día–10 mg 2 veces al día

12–24 hs

Glipizida y gliburida: no hay evidencias de aumento de la eficacia con dosis por encima de 10 mg/día

Gliburida, micronizada

0,75 mg 1 vez al día–6 mg 2 veces al día

12–24 hs

Glipizida, de liberación regular

2,5 mg 1 vez al día–20 mg 2 veces al día

12–24 hs

Glipizida, de liberación prolongada

2,5–20 mg 1 vez al día

24 hs

Glimepirida

1–8 mg 1 vez al día

24 hs

Secretagogos de la insulina: de acción corta

Estimulan la secreción de insulina en las células β del páncreas

Pueden usarse solas o combinadas con otro fármaco por vía oral y con insulina

Nateglinida

60–120 mg 3 veces al día con las comidas

3–4 hs

Repaglinida

0,5–4 mg 3 veces al día con las comidas

3–4 hs

Sensibilizadores de la insulina: biguanidas

Aumentan la inhibición de la producción hepática de glucosa inducida por insulina

Pueden usarse solas o combinadas con otros fármacos por vía oral y con insulina

Principales efectos adversos: acidosis láctica (raro)

Contraindicadas en pacientes con riesgo elevado, como en aquellos con insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica, hipoxia, alcoholismo o deshidratación

No causan hipoglucemia.

Otros efectos adversos: malestar digestivo (diarrea, náuseas, dolor), malabsorción de vitamina B12

Potencian la pérdida de peso

Metformina, de liberación regular

500 mg 1 vez al día–1.250 mg 2 veces al día

6–10 hs

Metformina, de liberación prolongada

500 mg–2 g 1 vez al día

24 hs

Sensibilizadores de la insulina: tiazolidinedionas

Aumentan la inhibición de la producción hepática de glucosa inducida por la insulina

Pueden usarse solas o combinadas con otros fármacos por vía oral y con insulina

Efectos adversos mayores: aumento de peso, retención hídrica, anemia (leve)

Hepatotoxicidad infrecuente, pero debe controlarse la función hepática

Pioglitazona

15–45 mg 1 vez al día

24 hs

Pioglitazona: Puede incrementar el riesgo de cáncer de vejiga, insuficiencia cardíaca y fracturas.

Rosiglitazona

2–8 mg 1 vez al día

24 hs

Rosiglitazona: puede aumentar la concentración de colesterol asociado con la lipoproteína de baja densidad e incrementar el riesgo de insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y fracturas

Inhibidores de la α-glucosidasa

Inhibidores de la enzima intestinal

Se usan como monoterapia o en terapia combinada con otros fármacos por vía oral o insulina para disminuir la glucemia posprandial

Deben administrarse con el primer bocado de la comida

Efectos adversos digestivos (flatulencia, diarrea, distensión) frecuentes, pero pueden disminuir con el paso del tiempo

Se inicia con dosis bajas (25 mg/día), que se titulan en forma gradual durante varias semanas

Acarbosa

25–100 mg 3 veces al día con las comidas

6–10 hs

Miglitol

25–100 mg 3 veces al día con las comidas

6–10 hs

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4)

Saxagliptina

2,5–5 mg 1 vez al día

24 hs

Reducción de la dosificación (2,5 mg) en pacientes con insuficiencia renal entre moderada y grave

Sitagliptina

100 mg 1 vez al día

24 hs

Bajo riesgo de hipoglucemia; neutra en relación con el peso

Se usa como monoterapia o como terapia combinada con metformina o una tiazolidinediona

Reducción de la dosificación (25–50 mg/día) en pacientes con insuficiencia renal

Linagliptina

5 mg 1 vez al día

24 horas

No requiere ajustar la dosis para la insuficiencia renal o hepática

Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2)

Canaglifozina

100 o 300 mg 1 vez al día

24 horas

Puede causar pérdida de peso, hipotensión ortostática, infecciones por hongos e infecciones urinarias

Usar dosis más altas solo con función renal normal

Dapagliflozina

5–10 mg 1 vez al día

24 horas

Puede causar pérdida de peso, hipotensión, hipovolemia, infecciones por hongos, e infecciones urinarias

Usar con precaución en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal

*Sulfonilureas de primera generación.

Sulfonilureas de segunda generación.

Hipoglucemiantes orales combinados por clase

Fármacos

Concentraciones disponibles (mg/mg)

Sulfonilurea/biguanida

Glipizida/metformina

2,5/250, 2,5/500, 5/500

Gliburida/metformina

1,25/250, 2,5/500, 5/500

Tiazolidinediona/biguanida

Pioglitazona/metformina

15/500, 15/850

Rosiglitazona/metformina

1/500, 2/500, 4/500, 2/1.000, 4/1.000

Tiazolidinediona/sulfonilurea

Pioglitazona/glimepirida

30/2, 30/4

Rosiglitazona/glimepirida

4/1, 4/2, 4/4

Inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4/biguanida

La linagliptina/metformina

2,5/500 2,5/850 2,5/1.000

Saxagliptina/metformina, de liberación prolongada

5/1.000, 5/500, 2,5/1.000

Sitagliptina/metformina

50/500, 50/1.000

Las sulfonilureas son secretagogos de la insulina. Descienden la glucemia al estimular en las células β del páncreas la secreción de insulina y, como efecto secundario, pueden aumentar la sensibilidad periférica y hepática a la insulina a través de la reducción de la toxicidad de la glucosa. Los fármacos de primera generación (ver Características de los hipoglucemiantes orales) tienen más probabilidades de producir efectos adversos y se emplean con escasa frecuencia. Todas las sulfonilureas promueven el desarrollo de hiperinsulinemia y un aumento de entre 2 y 5 kg en el peso corporal, que con el tiempo puede potenciar el desarrollo de resistencia a la insulina que limita su utilidad. Todos estos fármacos también pueden generar hipoglucemia. Los factores de riesgo incluyen la edad > 65 años, el uso de fármacos de duración prolongada (en especial, clorpropamida, gliburida o glipizida), la alimentación y el ejercicio realizados en forma errática y la insuficiencia renal o hepática. La hipoglucemia causada por los fármacos de duración prolongada puede persistir varios días tras la suspensión del tratamiento; en ocasiones, causa una discapacidad neurológica permanente y puede ser fatal. Debido a estas razones, algunos médicos internan a los pacientes con hipoglucemia, sobre todo a los ancianos. La clorpropamida también promueve la aparición de un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH). La mayoría de los pacientes que sólo consumen sulfonilureas requieren en algún momento otros fármacos para lograr la normoglucemia, lo que sugiere que las sulfonilureas pueden agotar la capacidad de las células β. No obstante, la disminución de la secreción de insulina y el agravamiento de la resistencia a la insulina pueden ser características de la DM propiamente dicha y no de los fármacos usados para tratarla.

Los secretagogos de insulina de acción corta (repaglinida, nateglinida) estimulan la secreción de insulina en una forma similar a las sulfonilureas. Sin embargo, su acción es más rápida y pueden estimular la secreción de insulina en mayor medida durante las comidas que en otros períodos. En consecuencia, pueden ser particularmente eficaces para reducir la hiperglucemia posprandial y parecen tener menor riesgo de hipoglucemia. Pueden provocar cierto aumento de peso, aunque menor que el generado por las sulfonilureas. La repaglinida parece ser tan eficaz como las sulfonilureas o la metformina para reducir la glucemia. La nateglinida sería un poco menos eficaz, por lo que se considera más apropiada para pacientes con hiperglucemia leve. En los individuos que no responden a otras clases de hipoglucemiantes orales (p. ej., sulfonilureas, metformina), no se considera que existan muchas probabilidades de obtener una respuesta con estos fármacos.

Las biguanidas disminuyen la glucemia al reducir la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis y glucogenólisis). Se consideran sensibilizadores de la insulina, pero su estimulación de la captación periférica de la glucosa sólo puede disminuir la glucemia debido a sus efectos sobre el hígado. Las biguanidas también descienden las concentraciones de lípidos y pueden disminuir la absorción gastrointestinal de nutrientes, aumentar la sensibilidad de las células β a la glucosa circulante y reducir las concentraciones del inhibidor del activador del plasminógeno 1, que ejerce un efecto antitrombótico. La metformina es la única biguanida a la venta en los Estados Unidos. Este fármaco tiene al menos la misma eficacia que las sulfonilureas para reducir la glucemia, rara vez causa hipoglucemia y puede emplearse en forma segura con otros fármacos y con insulina. Asimismo, la metformina no provoca aumento de peso y puede incluso promover su descenso a través de la supresión del apetito. No obstante, el fármaco suele tener efectos adversos gastrointestinales (p. ej., dispepsia, diarrea), que en la mayoría de los individuos desaparecen con el paso del tiempo. Con menor frecuencia, la metformina produce malabsorción de vitamina B12, pero la clínicamente anemia significativa es infrecuente. Hay controversias en torno a la supuesta contribución de la metformina con el desarrollo de acidosis láctica, que puede amenazar la vida del paciente, pero se considera que el fármaco está contraindicado para pacientes con riesgo elevado de acidemia (insuficiencia renal con creatininemia 1,4 mg/dL, insuficiencia cardíaca, hipoxia o enfermedad respiratoria grave, alcoholismo, otras formas de acidosis metabólica o deshidración). El medicamento debe suspenderse durante una cirugía, si se administra contraste por vía intravenosa y en presencia de cualquier otra enfermedad grave. Muchos individuos que reciben monoterapia con metformina requieren otro fármaco en algún momento de la evolución de la enfermedad.

Las tiazolidinedionas disminuyen la resistencia periférica a la insulina (sensibilizadores de la insulina), pero sus mecanismos de acción específicos no se comprenden completamente. Los fármacos se unen a un receptor nuclear, presente sobre todo en los adipocitos (receptor activado por el proliferador del peroxisoma-γ [PPAR-γ]), que participa en la transcripción de genes encargados de la regulación de la glucosa y el metabolismo lipídico. Las tiazolinidinedionas también aumentan las concentraciones de HDL, disminuyen las concentraciones de triglicéridos y pueden tener efectos antiinflamatorios y antiateroscleróticos. Estos fármacos son tan eficaces como las sulfonilureas y la metformina para reducir las concentraciones de HbA1c. Dado que la clase farmacológica es relativamente nueva, no hay datos sobre seguridad y eficacia a largo plazo. Si bien una tiazolinidinediona (troglitazona) produjo insuficiencia hepática aguda, los fármacos disponibles en la actualidad no resultaron hepatotóxicos. No obstante, se recomienda el control periódico de la función hepática. Esta clase de fármacos puede causar edema periférico (especialmente en aquellos que también reciben insulina) y empeorar una insuficiencia cardíaca en pacientes susceptibles. Con frecuencia se observa aumento de peso, muchas veces significativo, debido a la retención de líquido y al incremento de la masa de tejido adiposo (> 10 kg) en algunos pacientes. La rosiglitazona puede incrementar el riesgo de insuficiencia cardíaca, angina, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y fracturas. La pioglitazona puede incrementar el riesgo de cáncer de vejiga, insuficiencia cardíaca y fracturas.

Los inhibidores de la α-glucosidasa inhiben en forma competitiva las enzimas intestinales que hidrolizan los hidratos de carbono de la dieta, por lo que estas sustancias se digieren y absorben con mayor lentitud y, de esta manera, se reduce la glucemia posprandial. Estos fármacos son menos eficaces que los demás hipoglucemiantes orales para disminuir la glucemia y los pacientes suelen abandonarlos debido a la producción de dispepsia, flatulencia y diarrea. No obstante, son medicamentos seguros y pueden administrarse combinados con otros fármacos por vía oral y con insulina.

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (p. ej., sitagliptina, saxagliptina, linagliptina) prolongan la acción del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1) a través de la inhibición de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que interviene en la degradación del GLP-1.

Los inhibidores del co-transportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) (canaglifozina y dapagliflozina) inhiben al SGLT2 en el túbulo proximal del riñón, lo que bloquea la reabsorción de glucosa causando así glucosuria, y disminuyendo la glucosa plasmática. Estos fármacos también pueden promover una leve pérdida de peso.

La bromocriptina es un agonista de la dopamina que reduce la HbA1c aproximadamente 0,5% por un mecanismo desconocido. Aunque ha sido aprobado para la DM tipo 2, no es de uso general debido a los efectos adversos potenciales.

Hipoglucemiantes inyectables

Los hipoglucemiantes inyectables diferentes de la insulina son los agonistas del GLP-1 y el análogo de la amilina, pramlintida (ver Características de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos). Estos fármacos se utilizan combinados con otros hipoglucemiantes.

Los agonistas del GLP-1 (p. ej., exenatida [hormona incretina], liraglutida) estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa y reducen la velocidad del vaciado gástrico. La exenatida también puede disminuir el apetito, promover la pérdida de peso y estimular la proliferación de las células β. Se administran dosis de 5 o 10 μg 2 veces al día por vía parenteral antes de las comidas y puede combinarse con hipoglucemiantes orales . Otros agonistas del GLP-1 incluyen la liraglutida administrada una vez al día y una formulación de acción prolongada de la exenatida que se da una vez a la semana.

El análogo de la amilina pramlintida imita la estructura de la amilina, una hormona de las células β del páncreas que contribuye a la regulación de la glucemia posprandial. La pramlintida inhibe la secreción posprandial de glucagón, reduce la velocidad del vaciado gástrico y promueve la saciedad. Se administra por vía inyectable y se combina con insulina en el momento de la comida. Los pacientes con DM tipo 1 deben recibir entre 30 y 60 mcg por vía subcutánea antes de las comidas; los que tienen DM tipo 2 deben recibir 120 mcg.

Características de los fármacos hipoglucemiantes no insulínicos

Nombre genérico

Dosis diaria

Duración de la acción

Comentarios

Agonistas del péptido semejante al glucagón-1 (GLP-1)

Exenatida

5 mcg o 10 mcg por vía subcutánea 2 veces al día antes de las comidas

4–6 hs

Bajo riesgo de hipoglucemia; pueden promover una leve pérdida de peso

Usada en combinación con una sulfonilurea o metformina

Se inicia con una dosis de 5 mcg para reducir al mínimo las náuseas, que representan el efecto adverso más frecuente

Aumento del riesgo de pancreatitis

Exenatida, una vez/semana

2 mg SC 1 vez/semana

7 días

Se informaron menos náuseas que con el esquema de dos veces/día

Se observó riesgo de pancreatitis y tumores tiroideos de células-C (carcinoma medular) en roedores

Se desconoce su seguridad a largo plazo.

Liraglutida

1,2–1,8 mg por vía subcutánea 1 vez al día

24 horas

Aumento del riesgo de pancreatitis

Se observaron tumores de tiroides de células C (carcinoma medular) en roedores

Análogo de la amilina

Pramlintida

Para la diabetes mellitus tipo 1: 30-60 mcg sc antes de las comidas

Para la diabetes mellitus tipo 2: 120 mcg sc antes de las comidas

2–4 horas

Puede combinarse con insulina, pero se inyecta con otra jeringa

Puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia

Náuseas frecuentes pero que disminuyen con el paso del tiempo

Puede promover una leve pérdida de peso

Otros tratamientos hipoglucemiantes

El trasplante de células o de islotes pancreáticos es un método alternativo a la administración de insulina; ambos sirven para injertar en forma efectiva células β productoras de insulina en pacientes con deficiencia de insulina (tipo 1). Las indicaciones, los orígenes de los tejidos, los procedimientos y las limitaciones de ambos procedimientos se analizan en otra sección de este libro (ver Trasplante de páncreas).

Otros hipoglucemiantes orales se encuentran en investigación Estos fármacos incluyen los agonistas de PPAR-α y PPAR-γ (ragaglitazar, tesaglitazar), los sensibilizadores de la insulina no tiazolidinedionas, incluyendo el factor de crecimiento semejante a la insulina-1 (IGF-1) recombinante humano y los inhibidores de la fosfodiesterasa, que incrementan la secreción pancreática de insulina.

Tratamientos auxiliares

Las medidas para prevenir o tratar las complicaciones de la DM son fundamentales, e incluyen

  • Inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina II

  • Estatinas

  • Medidas para bajar de peso

  • Cuidado de los pies

  • Vacunaciones

Los inhibidores de la ECA o los bloqueantes del receptor de angiotensina II están indicados en los pacientes con signos de nefropatía temprana (microalbuminuria o proteinuria), incluso en ausencia de hipertensión arterial, y representan una buena elección para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con DM que aún no han mostrado compromiso renal.

Los inhibidores de la ECA también contribuyen a la prevención de los eventos cardiovasculares en los pacientes con DM. La administración de entre 81 y 325 mg de aspirina 1 vez al día protege el aparato cardiovascular y deben usarlos todos aquellos adultos con DM que no tengan una contraindicación específica.

Las estatinas son recomendadas actualmente por la American Heart Association (Asociación Estadounidense del Corazón) y el American College of Cardiology (Colegio Estadounidense de Cardiología) para todos los pacientes diabéticos de 40 a 75 años de edad. Se utiliza el tratamiento moderado o de alta intensidad, y no se definieron niveles objetivo para los lípidos. Para los pacientes < 40 ó > 75 años, las estatinas se dan en base a la evaluación individual de la relación riesgo:beneficio y la preferencia del paciente. Los pacientes con DM tipo 2 tienden a presentar concentraciones más altas de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL), que son pequeñas y densas, y bajos niveles de HDL; estos pacientes requieren tratamiento intensivo con los mismos objetivos terapéuticos que aquellos con una enfermedad coronaria documentada (LDL < 100 mg/dL [< 2,6 mmol/L], HDL > 40 mg/dL [> 1,1 mmol/L] y triglicéridos < 150 mg/dL [< 1,7 mmol/L]ver Abordaje de las dislipemias según el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III).

El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, reduce la absorción de la grasa de la dieta, lo que le permite disminuir la lipemia y ayuda a promover el descenso de peso. La lorcaserina es un agonista del receptor de serotonina que provoca saciedad y por lo tanto reduce la ingesta de alimentos. La combinación de fentermina/topiramato es un compuesto que reduce el apetito a través de múltiples mecanismos en el cerebro. Todos estos fármacos pueden ser útiles en pacientes seleccionados como parte de un programa completo para la pérdida de peso, aunque la lorcaserina sólo se puede utilizar por plazos cortos. Todos estos fármacos han demostrado reducir significativamente la HbA1c. El tratamiento quirúrgico de la obesidad con colocación de banda gástrica, gastrectomía en manguito o derivación gástrica (bypass) también ayuda a perder peso y mejora el control de la glucemia (independientemente de la pérdida de peso) en pacientes con DM incapaces de bajar de peso por otros medios.

La pedicuría habitual a cargo de un profesional, con corte de las uñas de los dedos de los pies y las callosidades, es importante para los pacientes con pérdida de la sensibilidad o compromiso circulatorio. Debe aconsejarse a estos pacientes que inspecciones sus pies todos los días en busca de lastimaduras, fisuras, callos y úlceras. Los pies deben lavarse a diario en agua tibia con un jabón suave y secar con delicadeza y minuciosidad. Debe aplicarse una crema hidratante (p. ej., lanolina) en la piel seca y áspera. En el caso de pies húmedos, debe usarse talco. En lo posible debe ser un podólogo quien corte las uñas, rectas y no demasiado cerca de la piel. No deben colocarse compresas ni emplastos adhesivos, productos químicos fuertes, tratamientos para los callos, bolsas de agua ni almohadillas eléctricas sobre la piel. Los pacientes deben cambiarse las medias todos los días y no usar prendas ajustadas (p. ej., ligas, medias o zoquetes con bandas elásticas ajustadas en la parte superior). Los zapatos deben calzar bien, tener la puntera ancha, no estar abiertos en el talón ni en los dedos y deben cambiarse con frecuencia. Se deben prescribir zapatos especiales para reducir los traumatismos si los pies están deformados (p. ej., antecedente de amputación de un dedo, dedo en martillo, juanete). Debe evitarse la deambulación con los pies descalzos. Los pacientes con úlceras neuropáticas en los pies no deben soportar peso hasta que las úlceras cicatricen. Si esto no es posible, deben utilizar protección ortótica apropiada. Dado que la mayoría de los pacientes con estas úlceras presentan poca o nula enfermedad macrovascular oclusiva, el desbridamiento y la administración de antibióticos a menudo logran resultados favorables en la cicatrización y pueden evitar una cirugía mayor (ver Tratamiento). Una vez cicatrizada la úlcera, deben prescribirse los accesorios apropiados o zapatos especiales. En los casos refractarios, en especial en pacientes con osteomielitis, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la cabeza del metatarsiano (origen de la presión) o la amputación del dedo comprometido o transmetatarsiana. Una articulación con compromiso neuropático muchas veces puede tratarse de manera satisfactoria con equipos ortopédicos (p. ej., botas, zapatos ortopédicos, soportes de gomaespuma para el arco, muletas, prótesis).

Todos los pacientes con DM deben recibir vacunas contra Streptococcus pneumoniae (1 vez) y antigripal (1 vez al año).

Poblaciones y circunstancias especiales

El término diabetes frágil se utilizó para los pacientes con fluctuaciones significativas y recurrentes de la glucemia, con frecuencia sin causa aparente. No obstante, este concepto no tiene un fundamentao biológico y no debe utilizarse. La glucemia lábil tiene más probabilidades de identificarse en pacientes con DM tipo 1 porque la producción de insulina endógena está completamente ausente y, en algunos casos, la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia también está comprometida. Otras causas son la infección oculta, la gastroparesia (que promueve una absorción errática de los hidratos de carbono de la dieta) y las endocrinopatías (p. ej., enfermedad de Addison).

Los pacientes con dificultades crónicas para mantener glucemias aceptables deben ser evaluados para identificar factores especiales que afecten el control de la glucemia, como una educación inadecuada o la falta de comprensión por parte del paciente que lo llevan a cometer errores en la administración de insulina, la elección de alimentos inapropiados y la tensión psicosocial que se expresa a través de patrones erráticos de consumo de los medicamentos y de ingesta de los alimentos.

Este abordaje comienza con una revisión minuciosa de las técnicas de cuidado personal, que incluyen la preparación y la inyección de la insulina y la medición de la glucemia. El aumento de la frecuencia de la automedición de los niveles de glucemia puede revelar patrones que habían pasado inadvertidos y le permite al paciente obtener una retroalimentación útil. Una anamnesis de la dieta, que debe incluir el horario de las comidas, sirve para identificar potenciales factores que contribuyen con un control inadecuado. Deben excluirse trastornos subyacentes a través del examen físico y estudios de laboratorio apropiados. En algunos pacientes tratados con insulina, puede resultar beneficioso un cambio a un régimen más intensivo que permita realizar ajustes de dosis más frecuentes (de acuerdo con la glucemia medida). En ciertos casos, la frecuencia de los episodios de hipoglucemia e hiperglucemia disminuye con el paso del tiempo incluso sin un tratamiento específico, lo que sugiere que ciertas circunstancias de la vida pueden contribuir con generar esta situación.

Niños

Los niños con DM tipo 1 requieren una reposición fisiológica de la insulina de la misma manera que los adultos; los regímenes terapéuticos utilizados son los mismos, incluso con bomba de insulina. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia por comidas fuera de hora y de actividades no tenidas en cuenta, y también por la limitada capacidad para informar los síntomas de hipoglucemia, puede requerir modificaciones en los objetivos terapéuticos. La mayoría de los niños pequeños puede aprender a participar en forma activa en su cuidado personal, incluso en la evaluación de la glucemia y las inyecciones de insulina. El personal escolar y otros cuidadores deben conocer la enfermedad del niño y deben estar informados sobre las maneras de identificar y tratar los episodios de hipoglucemia. La búsqueda sistemática de complicaciones microvasculares en general puede postergarse hasta después de la pubertad.

Los niños con DM tipo 2 requieren la misma atención a la dieta y el control del peso, así como a la identificación y el tratamiento de las dislipidemias y la hipertensión arterial, que los adultos. La mayoría los niños con esta enfermedad presenta obesidad mórbida, de manera que la modificación del estilo de vida es el elemento fundamental del tratamiento. Los niños con hiperglucemia leve suelen comenzar el tratamiento con metformina, salvo que presenten cetosis, insuficiencia renal u otra contraindicación para su uso. La dosificación oscila entre 500 y 1.000 mg 2 veces al día. Si la respuesta es insuficiente, puede agregarse un secretagogo de insulina (como una sulfonilurea o repaglinida) o insulina. Las tiazolidinedionas suelen evitarse porque se desconoce su seguridad a largo plazo.

Adolescentes

El control típico de la glucemia se deteriora cuando los niños con DM entran en la adolescencia. Múltiples factores contribuyen con este deterioro, como el aumento de peso puberal y el inducido por la insulina, los cambios hormonales que reducen la sensibilidad a la insulina, ciertos factores psicosociales que impiden el cumplimiento del tratamiento con insulina (p. ej., trastornos del estado de ánimo y de ansiedad), conflictos familiares, rebelión y presión de los pares, trastornos de la alimentación que conducen a la omisión de dosis de insulina para controlar el peso y la experimentación con cigarrillo, alcohol y drogas ilegales. Por estas razones, algunos adolescentes presentan episodios recurrentes de hiperglucemia y cetoacidosis diabética que requieren consultas con el departamento de emergencias e internaciones.

El tratamiento suele requerir supervisión médica intensiva combinada con intervenciones psicosociales (p. ej., tutoría o grupos de apoyo), terapia individual o familiar y psicofármacos cuando se consideren necesarios. La educación del paciente es importante para que el adolescente pueda disfrutar con seguridad las libertades de la adultez temprana. En lugar de juzgar las elecciones y las conductas personales, los médicos deben reforzar continuamente la necesidad de mantener un control glucémico estricto, en especial con monitorización frecuente de la glucemia y uso frecuente de dosis bajas de insulinas de acción rápida según sea necesario.

Internación

La diabetes puede ser una causa primaria de internación o acompañar a otras enfermedades que requieren la internación del paciente. Todos los pacientes diabéticos con cetoacidosis, síndrome hiperosmolar no cetósico o hipoglucemia prolongada o grave deben ser internados. Otros con hipoglucemia inducida por sulfonilureas, hiperglucemia controlada en forma inadecuada o con empeoramiento agudo de las complicaciones de la diabetes pueden beneficiarse con una hospitalización breve, así como los niños y los adolescentes con enfermedad de reciente comienzo. El control puede empeorar después del alta hospitalaria cuando los regímenes de insulina usado en el ámbito controlado del hospital resultan inadecuados para las condiciones no controladas fuera del ambiente hospitalario.

Cuando el paciente debe internarse por otras enfermedades, suele evolucionar favorablemente sin la necesidad de que se modifiquen los fármacos que recibe. No obstante, el control de la glucemia puede ser difícil y a menudo no se evalúa de manera tan exhaustiva cuando otras enfermedades son más agudas. La restricción de la actividad física y la enfermedad aguda empeoran la hiperglucemia en algunos pacientes, mientras que las restricciones de la dieta y los síntomas que acompañan la enfermedad (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea, anorexia) precipitan la aparición de hipoglucemia en otros pacientes, sobre todo cuando no se modifican las dosis de los hipoglucemiantes. Asimismo, el control adecuado de la glucemia puede resultar difícil en el paciente hospitalizado porque las rutinas habituales (p. ej., horario de las comidas, fármacos y procedimientos) tienen horarios fijos relacionados con los regímenes terapéuticos para la diabetes. Los pacientes internados capaces de alimentarse pueden continuar con sus regímenes ambulatorios habituales; mientras que otros pueden tratarse en forma apropiada con insulina basal junto con suplementos de insulina de acción corta o sin estos suplementos. La escala o pauta móvil (slidingdeslizante) de la insulina no debe ser la única intervención para corregir la hiperglucemia, dado que es reactiva en lugar de proactiva y no hay datos que sugieran una evolución equivalente o mejor que con otros métodos. Se prefiere el ajuste de las dosis de insulinas de acción prolongada para prevenir la hiperglucemia en lugar de sólo utilizar insulinas de acción corta para corregirla.

La hiperglucemia en el paciente internado empeora el pronóstico a corto plazo de varios trastornos agudos, sobre todo del accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio, y con frecuencia prolonga la hospitalización. Las enfermedades graves producen resistencia a la insulina e hiperglucemia, incluso en pacientes sin DM confirmada. La infusión de insulina para mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL (7,8 y 8,3 mmol/L) previene complicaciones como la insuficiencia orgánica, puede mejorar la recuperación de un paciente con accidente cerebrovascular y prolongar la supervivencia en aquellos que requieren cuidados críticos durante un período prolongado (> 5 días). Anteriormente, los niveles objetivo de glucosa eran menores; sin embargo, parece que los objetivos menos estrictos como los descritos anteriormente pueden ser suficientes para evitar resultados adversos, particularmente en pacientes sin cardiopatías. Los pacientes graves, en especial los que reciben corticoides o vasopresores, pueden necesitar dosis muy altas de insulina (> 5 a 10 unidades/hora) debido a la resistencia a la insulina. La infusión de insulina también debe tenerse en cuenta en los que reciben nutrición parenteral total y en los pacientes con DM tipo 1 que no pueden ingerir alimentos por vía oral.

Cirugía

El estrés fisiológico de la cirugía puede aumentar la glucemia en los pacientes con DM e inducir el desarrollo de cetoacidosis diabética en aquellos con DM tipo 1. En estos últimos, puede administrarse entre la mitad y dos terceras partes de la dosis matutina habitual de insulina de acción intermedia o entre el 70 y el 80% de la dosis de insulina de acción prolongada (glargina o detemir) la mañana previa a la operación, junto con una infusión intravenosa de dextrosa al 5% a una velocidad de entre 100 y 150 mL/hora. Durante la cirugía, debe medirse la glucemia (y las cetonas si la hiperglucemia sugiere la necesidad de esta evaluación) al menos cada 2 horas. La infusión de glucosa debe continuar (con controles cada 2 a 4 horas) y debe administrarse insulina de acción corta o regular por vía subcutánea cada 4 a 6 horas según sea necesario para mantener la glucemia entre 100 y 200 mg/dL (5,55 y 11,01 mmol/L) hasta que sea posible iniciar la alimentación por vía oral y el régimen de insulina habitual del paciente. Deben administrarse otras dosis de insulina de acción intermedia o prolongada si es necesario retrasar bastante (> 24 horas) el reinicio del régimen terapéutico habitual. Este método también puede ser útil para los pacientes con DM tipo 2 tratados con insulina, pero en ellos es posible omitir la medición frecuente de las cetonas.

Algunos médicos prefieren suspender la insulina subcutánea el día de la cirugía y administrar insulina por infusión intravenosa. Un método consiste en el agregado de 6 a 10 unidades de insulina regular a 1 L de dextrosa al 5% en solución fisiológica o agua, que se infunde en un principio a una velocidad de entre 100 y 150 mL/hora durante la mañana de la cirugía y se basa en la glucemia. En forma alternativa, pueden administrarse varias infusiones de insulina (1 a 2 unidades/hora) y dextrosa (entre 75 y 125 mL/hora al 5%), lo que permite una mejor titulación. La adsorción de insulina en una tubuladura para la administración intravenosa puede provocar efectos variables, lo que puede reducirse al mínimo si se irriga la tubuladura intravenosa con solución de insulina antes de iniciar el tratamiento. La infusión de insulina continúa durante la recuperación, con ajustes de la dosis de insulina de acuerdo con los valores de glucemia obtenidos en la sala de recuperación y cada intervalos de 1 a 2 horas a partir de entonces.

La mayoría de los pacientes con DM tipo 2 tratados con hipoglucemiantes orales mantienen glucemias aceptables mientras permanecen en ayunas y pueden no requerir insulina durante el período perioperatorio. La mayoría de los hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas y la metformina, deben suspenderse el día de la operación y la glucemia debe medirse antes y después de la cirugía y cada 6 horas mientras los pacientes reciben líquido por vía intravenosa. Los hipoglucemiantes orales pueden reiniciarse cuando el paciente es capaz de alimentarse, pero la metformina no debe administrarse hasta la confirmación de que la función renal es normal 48 horas después de la cirugía.

Prevención

Tipo 1

Ningún tratamiento previene de manera definitiva el establecimiento o la progresión de la DM tipo 1. La azatioprina, los corticoides y la ciclosporina inducen la remisión de la DM tipo 1 temprana en algunos pacientes, lo que puede ser el resultado de la inhibición de la destrucción autoinmunitaria de las células β. Sin embargo, la toxicidad y la necesidad de tratamiento durante toda la vida limitan su aplicación. En unos pocos pacientes, el tratamiento breve con anticuerpos monoclonales anti-CD3 reduce los requerimientos de insulina durante al menos el primer año en la enfermedad de comienzo reciente al inhibir la respuesta autoinmunitaria de las células T.

Tipo 2

La DM tipo 2 suele poder prevenirse con modificaciones en el estilo de vida. El descenso de tan sólo el 7% del peso corporal basal combinado con actividad física de intensidad moderada (p. ej., 30 minutos de caminata por día) pueden reducir > 50% la incidencia de DM en los individuos con riesgo elevado. También se demostró que la metformina y la acarbosa disminuyen el riesgo de DM en pacientes con alteración de la regulación de la glucosa. Las tiazolidinedionas pueden ejercer efectos protectores, tal vez a través de la inducción de la actividad de PPAR-γ, pero requieren más evaluaciones antes de poder recomendarse para el empleo preventivo sistemático.

Complicaciones

El riesgo de las complicaciones de la DM puede reducirse con un control estricto de la glucemia, que se define a través del mantenimiento de una concentración de HbA1c< 7%, y con control de la hipertensión arterial y las concentraciones de lípidos (ver Revisión sobre la hipertensión arterial : Medidas terapéuticas generales y ver Dislipidemia : Tratamiento). Las medidas específicas para evitar la progresión de las complicaciones una vez detectadas se describieron en la sección sobre Complicaciones (ver Diabetes mellitus (DM) : Complicaciones) y Tratamiento (ver Diabetes mellitus (DM) : Tratamiento).

Conceptos clave

  • La diabetes tipo 1 consiste en la ausencia de insulina debido a inflamación de las células β pancreáticas mediada por mecanismos autoinmunitarios.

  • La diabetes tipo 2 implica grados variables de resistencia hepática a la insulina (causando una incapacidad para suprimir la producción de glucosa hepática), resistencia periférica a la insulina (que afecta la captación de glucosa periférica) en combinación con un defecto secretor de las células β.

  • Las complicaciones microvasculares incluyen nefropatía, neuropatía y retinopatía.

  • Las complicaciones macrovasculares implican aterosclerosis que resulta en arteriopatía coronaria, accidente isquémico transitorio (AIT)/accidente cerebrovascular e insuficiencia arterial periférica.

  • Diagnosticar por el nivel alto de glucosa en plasma en ayunas y/o la HbA1c elevada y/o el valor de la PTOG de 2 hs.

  • Hacer regularmente pruebas de cribado en busca de complicaciones.

  • Tratar con dieta, ejercicio e insulina y/o fármacos hipoglucemiantes por vía oral.

  • En ocasiones, dar inhibidores de la ECA, estatinas y aspirina para prevenir las complicaciones

Recursos en este artículo