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Hipoglucemia

Por Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

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para pacientes

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La hipoglucemia no relacionada con la insulinoterapia exógena es un síndrome clínico infrecuente que se caracteriza por hipoglucemia, estimulación sintomática del sistema nervioso simpático y disfunción del sistema nervioso central (SNC). Muchos fármacos y trastornos causan hipoglucemia. El diagnóstico requiere pruebas en sangre en el momento en que aparecen los síntomas o durante un ayuno de 72 horas. El tratamiento consiste en la administración de glucosa y el manejo médico del trastorno subyacente.

La hipoglucemia sintomática se produce con mayor frecuencia como complicación del tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus, de manera que los hipoglucemiantes orales o la insulina pueden estar comprometidos.

La hipoglucemia sintomática no relacionada con el tratamiento de la DM es relativamente infrecuente, en parte porque el cuerpo tiene gran cantidad de mecanismos contrarreguladores que compensan la hipoglucemia. Las concentraciones de glucagón y adrenalina crecen en respuesta a una hipoglucemia aguda y parecen constituir la primera línea de defensa. Las concentraciones de cortisol y hormona de crecimiento también se incrementan en forma aguda y son importantes para la recuperación de la hipoglucemia prolongada. El umbral para la secreción de estas hormonas suele encontrarse por encima del valor que genera los síntomas de la hipoglucemia.

Etiología

Las causas de la hipoglucemia fisiológica pueden clasificarse en

  • Reactiva (posprandial) o en ayunas

  • Mediada por insulina o no mediada por insulina

  • Farmacológica o no farmacológica

Las causas mediadas por insulina incluyen la administración exógena de insulina o un secretagogo de insulina y los tumores secretores de insulina (insulinomas). Una clasificación práctica útil se basa en el estado clínico: si la hipoglucemia aparece en pacientes que impresionan sanos o enfermos. Dentro de estas categorías, las causas de hipoglucemia pueden subdividirse en farmacológicas y otras. La seudohipoglucemia se produce cuando se retrasa el procesamiento de las muestras de sangre en tubos de ensayo no tratados y las células, como los eritrocitos y los leucocitos (en especial si sus valores están aumentados, como en la leucemia o la policitemia), consumen glucosa. La hipoglucemia falsa es una hipoglucemia verdadera inducida por la administración no terapéutica de sulfonilureas o insulina.

Signos y síntomas

La activación autónoma máxima en respuesta a la hipoglucemia causa sudoración, náuseas, calor, temblor, palpitaciones y posiblemente hambre y parestesias. El aporte insuficiente de glucosa al encéfalo provoca cefalea, visión borrosa o doble, confusión, dificultad en el habla, convulsiones y coma. En circunstancias controladas, los síntomas autónomos empiezan cuando la glucemia alcanza un valor de alrededor de 60 mg/dL (3,3 mmol/L), mientras que los síntomas del SNC se presentan con valores de glucemia en o por debajo de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Sin embargo, los síntomas compatibles con hipoglucemia son mucho más frecuentes que el trastorno propiamente dicho. La mayoría de las personas con glucemias dentro de estos niveles umbrales no experimentan síntomas y casi todos los individuos con síntomas que sugieren hipoglucemia presentan glucemias normales.

Diagnóstico

  • Nivel de glucemia asociados con los hallazgos en la evaluación clínica

  • Respuesta a la administración de dextrosa (u otro azúcar)

  • En ocasiones, ayuno de 72 horas

  • A veces, concentraciones de insulina, péptido C y proinsulina

En principio, el diagnóstico requiere la confirmación de la hipoglucemia (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) en el momento de los síntomas y su respuesta a la administración de dextrosa. Si hay un médico presente cuando aparecen los síntomas, debe obtener una muestra de sangre para medir la glucemia. Si la glucemia es normal, se excluye la hipoglucemia y no se solicitan otras pruebas. Si la glucemia es muy baja, deben medirse las concentraciones séricas de insulina, péptido C y proinsulina en el mismo tubo para distinguir la hipoglucemia mediada por insulina de la no mediada por insulina y la falsa de la fisiológica, además de evitar otras pruebas. Las concentraciones del factor de crecimiento semejante a la insulina-2 (IGF-2) puede ser útil para identificar tumores no procedentes de las células de los islotes (secretores de IGF-2), que representan una causa inusual de hipoglucemia.

No obstante, en la práctica, los médicos no suelen estar presentes cuando los pacientes presentan síntomas compatibles con hipoglucemia. Los glucómetros domiciliarios no son fiables para cuantificar la hipoglucemia y no se determinaron umbrales definitivos para la concentración de HbA1c que permitan distinguir la hipoglucemia de larga data de la normoglucemia. Por ende, la necesidad de indicar pruebas de diagnóstico más complejas depende de la posibilidad de que exista un trastorno subyacente capaz de causar hipoglucemia en función del aspecto clínico del paciente y de las enfermedades coexistentes.

El método estándar para el diagnóstico es la evaluación de un ayuno de 72 horas en un ámbito controlado. Los pacientes sólo ingieren bebidas sin calorías ni cafeína y se mide la glucemia al comienzo, si ocurren síntomas, y cada 4 a 6 horas o cada 1 a 2 horas si la glucemia desciende por debajo de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Durante la hipoglucemia, también deben medirse las concentraciones séricas de insulina, péptido C y proinsulina con el fin de distinguir la hipoglucemia endógena de la exógena (falsa). El ayuno se suspende a las 72 horas si el paciente no presentó síntomas y la glucemia permanece normal, y antes si la glucemia desciende hasta 45 mg/dL ( 2,5 mmol/L) en presencia de síntomas de hipoglucemia. Al final del ayuno, deben medirse las concentraciones séricas de β-hidroxibutirato (que debe ser bajo en presencia de un insulinoma), sulfonilurea para detectar hipoglucemia farmacológica y glucemia después de una inyección intravenosa de glucagón para identificar el aumento característico generado por el insulinoma. No se informaron la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para la detección de hipoglucemia con este protocolo. No se estableció un límite inferior definitivo para la glucemia que defina inequívocamente la hipoglucemia patológica durante un ayuno de 72 horas. Las mujeres normales tienden a presentar glucemias en ayunas más bajas que los hombres y pueden alcanzar glucemias de hasta 30 mg/dL (1,7 mmol/L) sin presentar síntomas. Si no aparece una hipoglucemia sintomática a las 72 horas de ayuno, se le pide al paciente que se ejercite en forma intensa durante alrededor de 30 minutos. Si aún así no aparece una hipoglucemia, se excluye el insulinoma y no se indican otras pruebas.

Tratamiento

  • Azúcar por vía oral o dextrosa por vía intravenosa

  • En ocasiones, glucagón por vía parenteral

El tratamiento inmediato de la hipoglucemia requiere el aporte de glucosa. Los pacientes capaces de comer o beber pueden ingerir zumos, agua azucarada o soluciones glucosadas, caramelos u otros alimentos o masticar comprimidos de glucosa cuando aparecen los síntomas. Los lactantes y los niños más pequeños pueden recibir un bolo intravenoso de 2 a 5 mL/kg de una solución de dextrosa al 10%. Los adultos y los niños más grandes incapaces de comer o beber pueden recibir 0,5 (< 20 kg) o 1 mg ( 20 kg) de glucagón por vía subcutánea o intramuscular o un bolo intravenoso de entre 50 y 100 mL de dextrosa al 50%, con infusión continua de dextrosa al 5 o al 10% o sin ella, que son suficientes para resolver los síntomas. La eficacia del glucagón depende de los depósitos hepáticos de glucógeno. El glucagón ejerce muy poco efecto sobre la glucemia en los pacientes que permanecieron en ayunas o hipoglucémicos durante un período prolongado.

Los trastornos subyacentes que provocan hipoglucemia también deben tratarse. Los tumores de las células de los islotes y los tumores de otros sitios primero deben localizarse y luego extirparse por enucleación o pancreatectomía parcial; alrededor del 6% recidiva a los 10 años. Es posible administrar diazóxido y octreotida para controlar los síntomas mientras el paciente espera una cirugía, o cuando no desea someterse a la operación o no es un candidato quirúrgico adecuado para el procedimiento. La hipertrofia de las células de los islotes se diagnostica con mayor frecuencia por exclusión después de buscar sin éxito un tumor de las células de los islotes. Deben suspenderse los fármacos que causan hipoglucemia, así como el alcohol. El tratamiento de los trastornos hereditarios y endocrinos, la insuficiencia hepática, renal y cardíaca y la sepsis y el shock se describen en otra sección de este libro.

Conceptos clave

  • La hipoglucemia es el nivel bajo de glucosa en sangre (< 50 mg/dL [< 2,8 mmol/L]) junto con síntomas hipoglucémicos que se revierten con la administración de dextrosa

  • La mayoría de las hipoglucemias es causada por los medicamentos utilizados para tratar la diabetes mellitus (incluyendo el uso subrepticio); los tumores secretores de insulina son causas poco frecuentes.

  • Si etiología no está clara,indicar ayuno de 72 hs con medición de la glucosa en plasma a intervalos regulares y cada vez que los síntomas aparezcan.

  • Medir las concentraciones séricas de insulina, péptido C y proinsulina con el fin de distinguir la hipoglucemia endógena de la exógena (falsa).