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depleción de Volumen

Por James L. Lewis, III, MD, Attending Physician;Attending Physician, Princeton Baptist Medical Center;Brookwood Medical Center

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La depleción de volumen, o contracción del volumen del LEC, se produce como resultado de la pérdida del contenido corporal total de Na. Sus causas incluyen vómitos, sudoración excesiva, diarrea, quemaduras, consumo de diuréticos e insuficiencia renal. Sus características clínicas son disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensión ortostática. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en la administración de Na y agua.

Como el agua cruza las membranas plasmáticas corporales por medio de ósmosis pasiva, la pérdida del principal catión extracelular (Na) también promueve rápidamente la pérdida de agua desde el espacio de LEC. De esta manera, la pérdida de Na siempre estimula la pérdida de agua. No obstante y en función de numerosos factores, la concentración sérica de Na puede ser elevada, baja o normal en un paciente con depleción de volumen (a pesar de la disminución del contenido corporal total de Na). El volumen del LEC se relaciona con el volumen circulante efectivo. Una disminución del LEC (hipovolemia) suele provocar un descenso del volumen circulante efectivo, lo que a su vez disminuye la perfusión de los órganos y provoca secuelas clínicas. Las causas más frecuentes de depleción de volumen se enumeran en el Causas frecuentes de depleción de volumen.

Causas frecuentes de depleción de volumen

Tipo

Ejemplos

Extrarrenal

Sangrado

Hemorragia digestiva

Traumatismo

Diálisis

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Gastrointestinales

Diarrea

Aspiración nasogástrica

Vómitos

Piel

Quemaduras

Sudoración excesiva

Exfoliación

Pérdidas por terceros espacios

Luz intestinal

Intraperitoneal

Retroperitoneal

Renal, suprarrenal e hipófisis

Insuficiencia renal aguda

Fase diurética de la recuperación

Trastornos suprarrenales

Insuficiencia suprarrenal (que causa deficiencia de esteroides suprarrenales), incluso la enfermedad de Addison

Hipoaldosteronismo

Trastornos genéticos que generan hiperaldosteronismo y pérdida renal de Na y K

Síndrome de Bartter

Síndrome de Gitelman

Trastornos hipotalámicos o hipofisarios que causan deficiencia de vasopresina (ADH)

Diabetes insípida (central, por ejemplo, debido a un traumatismo, tumor, infección)

Diuresis osmótica

Diabetes mellitus con glucosuria extrema

Diuréticos

Diuréticos de asa

Diuréticos tiazídicos

Nefropatía perdedora de sal

Nefritis intersticial

Enfermedad quística medular

Mieloma (ocasional)

Pielonefritis (ocasional)

Signos y síntomas

Cuando la pérdida de volumen es < 5% del LEC (depleción de volumen leve), el único signo puede ser una disminución de la turgencia de la piel (mejor evaluada en la parte superior del tórax). La turgencia de la piel puede reducirse en los ancianos independientemente del volumen hídrico. Los pacientes pueden experimentar sed. La sequedad de las mucosas no siempre se correlaciona con la depleción del volumen, en especial en los ancianos y en los individuos que respiran por la boca. La oliguria es un hallazgo característico.

Cuando el volumen del LEC se reduce entre 5 y 10% (depleción de volumen moderada), suele aparecer hipotensión ortostática o hipotensión arterial, aunque no siempre están presentes. No obstante, pueden detectarse cambios ortostáticos en pacientes sin depleción del volumen del LEC, sobre todo en individuos no entrenados o que permanecen en reposo en cama. La turgencia de la piel puede disminuir más.

Cuando la pérdida de líquido supera el 10% del volumen del LEC (depleción de volumen grave), pueden aparecer signos de shock (p. ej., taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial, confusión, disminución del relleno capilar).

Diagnóstico

  • Signos clínicos

  • En ocasiones, concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia

  • Rara vez, osmolalidad plasmática y panel químico en orina

La depleción de volumen se sospecha en pacientes con riesgo elevado, sobre todo con antecedentes de ingesta inadecuada de líquido (p. ej., en pacientes en coma o desorientados), con aumento de las pérdidas de líquido, que consumen diuréticos o con trastornos suprarrenales.

El diagnóstico suele ser clínico. Cuando la causa es evidente y puede corregirse fácilmente (p. ej., gastroenteritis aguda en pacientes sanos), las pruebas de laboratorio son innecesarias; de lo contrario, deben medirse las concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. La osmolalidad plasmática, las concentraciones urinarias de Na y creatinina y la osmolalidad urinaria deben medirse siempre que se sospeche un trastorno electrolítico clínicamente significativo que no pudo excluirse con las pruebas mencionadas y en los pacientes con cardiopatía o nefropatía. En aquellos con alcalosis metabólica, también debe medirse la concentración urinaria de Cl.

La presión venosa central y la presión de oclusión de la arteria pulmonar disminuyen en los pacientes con depleción de volumen, aunque rara vez es necesaria su evaluación. Esta medición, que requiere un procedimiento invasivo, se requiere a veces en pacientes en los cuales el agregado de incluso pequeñas cantidades de líquido puede ser nocivo, como en los individuos con insuficiencia cardíaca inestable o nefropatía crónica avanzada.

Los siguientes conceptos son útiles para interpretar los valores de las concentraciones urinarias de electrolitos y la osmolalidad urinaria:

  • Durante la depleción de volumen, los riñones que funcionan normalmente conservan Na. En consecuencia, la natriuria suele ser < 15 mEq/L y la excreción fraccional de Na (Na urinario/Na sérico dividido por creatinina urinaria/creatinina sérica) suele ser < 1%; asimismo, la osmolalidad urinaria suele ser > 450 mOsm/kg.

  • En presencia de alcalosis metabólica combinada con depleción de volumen, la natriuria puede aumentar debido a la excreción de gran cantidad de bicarbonato (HCO3) a través de la orina, lo que promueve una excreción obligatoria de Na para mantener la neutralidad eléctrica. En ese caso, la concentración urinaria de Cl < 10 mEq/L refleja con mayor fiabilidad la depleción de volumen.

  • En presencia de nefropatía, consumo de diuréticos o insuficiencia suprarrenal, puede verse una natriuria elevada (en general, > 20 mEq/L) o una osmoalidad urinaria baja debido a la pérdida renal de Na.

Con frecuencia, la depleción de volumen aumenta el nitrógeno ureico en sangre y las concentraciones séricas de creatinina hasta alcanzar un índice entre el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia que suele ser > 20:1. Ciertos valores como el hematocrito suelen aumentar en los pacientes con depleción de volumen, pero son difíciles de interpretar salvo que se conozcan los valores basales del paciente.

Tratamiento

  • Reposición de Na y agua

Debe corregirse la causa de la depleción de volumen y administrarse líquidos para reponer las deficiencias existentes de volumen, y también las pérdidas que continúan, y para cubrir los requerimientos diarios de líquido. Las deficiencias entre leves y moderadas pueden reponerse con aumento de la ingesta de agua y Na por vía oral en los pacientes concientes que no vomitan. Cuando las deficiencias de volumen son graves o cuando la reposición de líquido por vía oral no es posible, debe administrarse solución fisiológica (solución salina al 0,9%) por vía intravenosa. Por regímenes IV típicos ver Reanimación con líquidos intravenosos; para los regímenes orales ver Rehidratación oral.

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