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Síndromes de deficiencias poliglandulares

(Síndromes poliglandulares autoinmunitarios, síndromes de deficiencias poliendocrinas)

Por Jennifer M. Barker, MD, Associate Professor of Pediatrics, Children's Hospital Colorado, Division of Pediatric Endocrinology

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para pacientes

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Los síndromes de deficiencias poliglandulares se caracterizan por la aparición secuencial o simultánea de deficiencias en la función de varias glándulas endocrinas causadas por la misma etiología, con mayor frecuencia autoinmunitaria. La categorización depende de la combinación de deficiencias, lo que puede producir 3 tipos. El diagnóstico requiere la medición de las concentraciones de hormonas y autoanticuerpos contra las glándulas endocrinas comprometidas. El tratamiento consiste en la reposición de las hormonas faltantes o deficientes con administración de inmunosupresores cuando se considere necesario.

Etiología

La etiología es con mayor frecuencia autoinmunitaria. Los factores de riesgo para el desarrollo de autoinmunidad incluyen

  • Factores genéticos

  • Desencadenantes ambientales

Los factores genéticos incluyen la mutación del gen AIRE, que es causante del tipo 1, y ciertos subtipos de HLA, que son importantes en el desarrollo de los tipos 2 y 3. Los desencadenantes ambientales incluyen infecciones virales, factores dietéticos, y otros riesgos aún desconocidos.

Fisiopatología

La reacción autoinmunitaria subyacente se caracteriza por la formación de autoanticuerpos contra los tejidos endocrinos o la generación de inmunidad celular y genera inflamación, infiltrado linfocítico y destrucción parcial o total de la glándula. Se compromete más de una glándula endocrina, aunque las manifestaciones clínicas no siempre son simultáneas. La reacción autoinmunitaria y la disfunción asociada del sistema inmunitario también pueden dañar tejidos neuroendocrinos.

Clasificación

Se describieron 3 patrones de falla autoinmunitaria ( Características de los síndromes de deficiencia poliglandular tipos 1, 2 y 3) que podrían reflejar diferentes trastornos autoinmunitarios. Algunos expertos combinan el tipo 2 y el tipo 3 en un solo grupo.

Tipo 1

El tipo 1 suele comenzar durante la infancia Se define por la presencia de ≥ 2 de los siguientes:

  • Candidiasis mucocutánea crónica

  • Hipoparatiroidismo

  • Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

La candidiasis suele ser la manifestación inicial y se identifica con mayor frecuencia en pacientes < 5 años. El hipoparatiroidismo es el siguiente hallazgo, en general antes de los 10 años. Por último, una insuficiencia suprarrenal aparece en pacientes < 15 años. Siguen apareciendo trastosnos asociados y neuroendocrinos ( Características de los síndromes de deficiencia poliglandular tipos 1, 2 y 3) al menos hasta que el paciente alcanza los 40 años.

Tipo 2 (síndrome de Schmidt)

El tipo 2 suele presentarse en adultos, con una incidencia máxima a los 30 años. Se identifica con una frecuencia 3 veces mayor en mujeres. Sus manifestaciones típicas incluyen lo siguiente:

  • Insuficiencia suprarrenal

  • Hipotiroidismo o hipertiroidismo

  • Diabetes tipo 1 (etiología autoinmunitaria)

También pueden detectarse características menos frecuentes ( Características de los síndromes de deficiencia poliglandular tipos 1, 2 y 3).

Tipo 3

El tipo 3 se caracteriza por

El tipo 3 no afecta la corteza suprarrenal.

Características de los síndromes de deficiencia poliglandular tipos 1, 2 y 3

Característica

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Demografía

Edad de presentación

Infancia (3–5 años)

Adultez (máxima a los 30 años)

Adultez (sobre todo, mujeres de edad mediana)

Femenino:masculino

4:3

3:1

S/D

Genética

Tipos de HLA

Puede influir en el desarrollo de componentes específicos de la enfermedad

Sobre todo, B8, DW3, DR3, DR4

Otros en trastornos específicos

DR3, DR4

Herencia

Mutación autosómica recesiva del gen AIRE

Poligénica

Poligénica

Glándulas afectadas

Frecuentes

Paratiroides

Suprarrenales

Gónadas

Suprarrenales

Tiroides

Páncreas

Tiroides

Páncreas

Menos frecuentes

Páncreas

Tiroides

Gónadas

Variable

Clínica

Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)

73–100%

100%

No se observa

Alopecia

26–32%

No se observa

*

Enfermedad celíaca

Rara

Incidencia incierta

*

Hepatitis crónica activa

20%

No se observa

S/D

Candidiasis mucocutánea crónica

73–97%

No se observa

S/D

Diabetes mellitus (tipo 1)

2–30%

52%

*

Insuficiencia gonadal

En hombres, 15–25%

En mujeres, 60%

3,5%

*

Hipoparatiroidismo

76–99%

No se observa

No se observa

Malabsorción

22–24%

No se observa

S/D

Miastenia grave

No se observa

Incidencia incierta

*

Anemia perniciosa

13–30%

< 1%

*

Sarcoidosis

No se observa

No se observa

*

Trastornos tiroideos

10–11%

69%

100%

Vitiligo

4–30%

5–50%

S/D

*Asociado; incidencia incierta.

En general, tiroiditis linfocítica crónica, aunque también puede detectarse enfermedad de Graves.

S/D = sin datos disponibles.

Datos de Husebye ES, Perheentupa J, Rautemaa R, Kampe O: Manifestaciones clínicas y tratamiento de los pacientes con síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1. Journal of Internal Medicine 265: 519–529; Trence DL, Morley JE, Handwerger BS: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medicine 77(1):107–116, 1984; Leshin M: Polyglandular autoimmune syndromes. American Journal of Medical Sciences 290(2):77–88, 1985; Dittmar M, Kahaly GJ: Polyglandular autoimmune syndromes: immunogenetics and long-term follow-up. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 88:2983–2992, 2003 y Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. New England Journal of Medicine 350:2068–2079, 2004.

Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas de los pacientes con síndromes de deficiencias poliglandulares representan la sumatoria de las deficiencias endocrinas individuales y los trastornos neuroendocrinos asociados. Sus signos y síntomas se analizan en otra sección de TheManual. Las deficiencias no siempre aparecen en forma simultánea y podrían requerir varios años para manifestarse, en cuyo caso no siguen una secuencia específica.

Diagnóstico

  • Medición de las concentraciones de hormonas

  • En ocasiones, títulos de autoanticuerpos

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y se confirma a través de la detección de deficiencias hormonales. Otras causas de deficiencias de múltiples glándulas endocrinas son la difunción hipotálamo-hipofisaria y la disfunción endocrina concurrente debido a varias causas (p. ej., hiposuprarrenalismo tuberculoso e hipotiroidismo no autoinmunitario en el mismo paciente). La detección de autoanticuerpos contra cada uno de los tejidos glandulares comprometidos puede contribuir a distinguir el síndrome de deficiencia poliglandular de otras causas, y el aumento de las concentraciones de hormonas hipofisarias tróficas (p. ej., hormona tiroideoestimulante) sugiere que el eje hipotálamo-hipofisario está indemne (aunque algunos pacientes con síndrome de deficiencia poliglandular tipo 2 desarrollan insuficiencia hipotálamo-hipofisaria).

Dado que podrían transcurrir varias décadas hasta que se desarrollen todas las manifestaciones, parece prudente el seguimiento durante toda la vida, ya que el hipoparatiroidismo o la insuficiencia suprarrenal no reconocidos pueden amenazar la vida del paciente.

Debe informarse a los familiares del paciente acerca del diagnóstico y solicitarse pruebas de cribado si se consideran necesarias. Los ensayos clínicos que controlan a los familiares de pacientes con diabetes tipo 1 para identificar el desarrollo de autoinmunidad están reclutando participantes actualmente.

Tratamiento

  • Reposición homonal

El tratamiento de las diversas deficiencias glandulares se describe en otra sección The Manual. El tratamiento de varias deficiencias podría ser más complejo que el de una deficiencia endocrina aislada. Por ejemplo, el tratamiento del hipotiroidismo con el reemplazo de hormona tiroidea puede precipitar una crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal no diagnosticada.

La candidiasis mucocutánea crónica suele requerir terapia antimicótica de por vida (p. ej., fluconazol o ketoconazol por vía oral—ver Tratamiento).

Los ensayos clínicos de intervenciones para frenar el proceso autoinmune en la diabetes tipo 1 han mostrado algunos resultados prometedores en el retraso de la destrucción completa de las células β productoras de insulina.

Conceptos clave

  • Los síndromes de deficiencia poliglandular (SDP) implican deficiencias en la función de varias glándulas endocrinas, que pueden ocurrir simultáneamente o secuencialmente.

  • Los órganos no endocrinos también pueden estar afectados.

  • La mayoría de los casos son autoinmunes; los desencadenantes son a menudo desconocidos, pero pueden implicar virus o sustancias en la dieta.

  • Los síndromes de deficiencia poliglandular se distinguen por las glándulas afectadas.

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