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Hipercalcemia

Por James L. Lewis, III, MD, Attending Physician;Attending Physician, Princeton Baptist Medical Center;Brookwood Medical Center

Información:
para pacientes

La hipercalcemia es la concentración sérica de calcio total > 10,4 mg/dL (> 2,6 mmol/L) o de calcio ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,3 mmol/L). Las principales causas son hipoparatiroidismo, toxicidad por vitamina D y cáncer. Las características clínicas incluyen poliuria, estreñimiento, debilidad muscular, confusión y coma. El diagnóstico se basa en la concentración sérica de Ca ionizado y en las concentraciones de hormona paratiroidea. El tratamiento para aumentar la excreción de Ca y reducir su resorción ósea requiere solución fisiológica, estimulación de la natriuresis y fármacos como pamidronato.

Etiología

La hipercalcemia suele ser secundaria a la resorción ósea excesiva. Se describieron numerosas causas de hipercalcemia (véase Causas principales de hipercalcemia), pero las más frecuentes son el hiperparatiroidismo y el cáncer.

Causas principales de hipercalcemia

Categoría

Ejemplos

Resorción ósea excesiva

Cáncer con metástasis óseas

Carcinoma

Leucemia

Linfoma

Mieloma múltiple

Inmovilización

Colocación de ortesis o tracción

Enfermedad de Paget ósea

Osteoporosis en los adultos mayores

Paraplejia o cuadriplejia

Pacientes jóvenes en período de crecimiento

Exceso de hormona paratiroidea

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Carcinoma de paratiroides

Hiperparatiroidismo primario

Hiperparatiroidismo secundario

Hiperparatiroidismo terciario

Vitaminosis

Toxicidad por vitamina A

Intoxicación por vitamina D

Otos trastornos

Hipertiroidismo

Hipercalcemia humoral por cáncer (es decir, hipercalcemia por cáncer en ausencia de metástasis óseas)

Absorción gastrointestinal excesiva de Ca, ingesta excesiva de Ca o ambas

Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas

Beriliosis

Coccidioidomicosis

Histoplasmosis

Lepra

Silicosis

Tuberculosis

Otos trastornos

Síndrome de lácteos y alcalinos

Intoxicación por vitamina D

Hiperproteinemia

Mecanismo incierto

Fármacos

Intoxicación con litio

Intoxicación con teofilina

Tratamiento con tiazidas

Disfunción endocrina

Enfermedad de Addison

Enfermedad de Cushing, posoperatoria

Mixedema

Otos trastornos

Osteomalacia inducida por aluminio

Hipercalcemia idiopática de la lactancia

Síndrome neuroléptico maligno

Errores de la técnica

Exposición de la sangre a tubos contaminados

Estasis venosa prolongada durante la obtención de la muestra de sangre

Fisiopatología

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado secundario a la secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH) por una o varias glándulas paratiroides. Es probable que sea la causa más frecuente de hipercalcemia, en particular en pacientes que no están internados. La incidencia aumenta con la edad y es mayor en mujeres posmenopáusicas. También se observa una incidencia elevada 3 décadas después de la irradiación cervical. Hay formas familiares y esporádicas. Las formas familiares asociadas con el antecedente de adenoma paratiroideo se observan en pacientes con otros tumores endocrinos (ver Generalidades sobre las neoplasias endocrinas múltiples). El hiperparatiroidismo primario causa hipofosfatemia y resorción ósea excesiva. Aunque la hipercalcemia asintomática es la presentación más frecuente, también suele identificarse nefrolitiasis, en particular cuando se desarrolla hipercalciuria como resultado de una hipercalcemia de larga data. El examen histológico muestra un adenoma paratiroideo en alrededor del 85% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, aunque a veces resulta difícil distinguir un adenoma de una glándula normal. Aproximadamente el 15% de los casos es secundario a hiperplasia de 2 glándulas. Se identifica cáncer de paratiroides en < 1% de los casos.

El síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) se transmite en forma autosómica dominante. La mayoría de los casos se debe a una mutación inactivadora del gen del receptor sensor de Ca, que requiere concentraciones séricas de Ca más altas para inhibir la secreción de PTH. La secreción subsiguiente de PTH induce la excreción renal de fosfato (PO4). Los pacientes experimentan hipercalcemia persistente (en general, asintomática) y a menudo desde una edad temprana, concentraciones normales o algo elevadas de PTH, hipocalciuria e hipermagnesemia. La función renal es normal y la nefrolitiasis, inusual. No obstante, en ocasiones se desarrolla pancreatitis grave. Este síndrome, que se asocia con hiperplasia paratiroidea, no se soluciona tras la paratiroidectomía subtotal.

El hiperparatiroidismo secundario aparece con mayor frecuencia en la nefropatía crónica avanzada cuando la disminución de la síntesis de vitamina D activa en los riñones y otros factores producen hipocalcemia y estimulan la secreción de PTH en forma crónica. La hiperfosfatemia que se desarrolla en respuesta a la nefropatía crónica también contribuye a este cuadro. Una vez establecida, puede desarrollarse hipercalcemia o normocalcemia. La sensibilidad de la paratiroides al Ca puede disminuir debido a la hiperplasia glandular significativa y al aumento del valor de corte para la regulación de la calcemia (es decir, la calcemia necesaria para reducir la secreción de PTH).

El hiperparatiroidismo terciario es la hipersecreción autónoma de PTH independientemente de la calcemia y suele identificarse en pacientes con hiperparatiroidismo secundario de larga data, como en los pacientes con nefropatía terminal de varios años de duración.

El cáncer es una causa frecuente de hipercalcemia, en general en pacientes internados. Aunque existen varios mecanismos, la hipercalcemia suele ser el resultado de la resorción ósea. La hipercalcemia humoral asociada con el cáncer (es decir, la hipercalcemia sin metástasis óseas o con escasas metástasis) se asocia con mayor frecuencia con carcinoma epidermoide, carcinoma de células renales, cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer de ovario. En el pasado, se creía que la hipercalcemia humoral asociada con cáncer se debía en muchos casos a la producción ectópica de PTH. No obstante, algunos de estos tumores secretan un péptido relacionado con la PTH que se une a los receptores de PTH en el hueso y los riñones y estimula varios de los efectos de la hormona, como la resorción osteoclástica del hueso. Los cánceres hematológicos, con mayor frecuencia el mieloma múltiple pero también algunos linfomas y linfosarcomas, causan hipercalcemia a través de la elaboración de un grupo de citocinas que estimulan a los osteoclastos para que reabsorban el hueso, lo que a su vez ocasiona lesiones osteolíticas u osteopenia generalizada. La hipercalcemia puede ser secundaria a la síntesis regional de citocinas o prostaglandinas que activan a los osteoclastos o a la resorción ósea directa a cargo de las células tumorales metastásicas.

La intoxicación por vitamina D puede ser secundaria a concentraciones elevadas de 1,25(OH)2D endógena. Aunque las concentraciones séricas son bajas en la mayoría de los pacientes con tumores sólidos, los pacientes con linfoma y leucemia de células T a menudo tienen concentraciones elevadas debido a la desregulación de la enzima 1-α-hidroxilasa en las células tumorales. La administración de dosis terapéuticas de vitamina D exógena estimula una resorción ósea excesiva y aumenta la absorción intestinal de Ca, lo que produce hipercalcemia e hipercalciuria (ver intoxicación por vitamina D).

Las enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, la tuberculosis, la lepra, la beriliosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, producen hipercalcemia e hipercalciuria. En la sarcoidosis, la hipercalcemia y la hipercalciuria parecen ser secundarias a una desregulación de la conversión de la 25(OH)D a 1,25(OH)2D, lo que puede deberse a la expresión de la enzima 1-α-hidroxilasa en las células mononucleares dentro de los granulomas por sarcoidosis. Asimismo, se informaron concentraciones séricas elevadas de 1,25(OH)2D en pacientes con hipercalcemia por tuberculosis y silicosis. En ciertos casos, otros mecanismos deben ser responsables de la hipercalcemia, como en la hipercalcemia por lepra, en la cual se identifican concentraciones bajas de 1,25(OH)2D.

La inmovilización, en particular la asociada con el reposo prolongado en cama en pacientes con riesgo elevado (see Causas principales de hipercalcemia), puede provocar hipercalcemia como resultado de la resorción ósea acelerada. La hipercalcemia se desarrolla tras varios días o semanas de reposo en cama. Cuando el paciente abandona el reposo, la reversión de la hipercalcemia es rápida. Los adultos jóvenes con varias fracturas óseas y las personas con enfermedad de Paget ósea son más susceptibles a desarrollar hipercalcemia cuando permanecen en reposo absoluto.

La hipercalcemia idiopática de la lactancia (síndrome de Williams, ver Ejemplos de síndromes de deleción de genes contiguos) es un trastorno esporádico muy infrecuente caracterizado por rasgos faciales dismórficos, trastornos cardiovasculares, hipertensión renovascular e hipercalcemia. La PTH y el metabolismo de la vitamina D son normales, pero la respuesta de la calcitonina a la infusión de Ca puede ser anormal.

En el síndrome de lácteos y alcalinos, el paciente ingiere cantidades excesivas de Ca y se absorben grandes concentraciones de sustancias alcalinas, en general a causa del autotratamiento con antiácidos compuestos por carbonato de calcio en presencia de dispepsia o para prevenir la osteoporosis. El cuadro produce hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal. La disponibilidad de fármacos efectivos contra las úlceras pépticas y la osteoporosis disminuyó en forma significativa la incidencia de este síndrome.

Signos y síntomas

En la hipercalcemia leve, muchos pacientes no experimentan síntomas. Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia incluyen estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal e íleo. El compromiso de la capacidad de concentración renal provoca poliuria, nocturia y polidipsia. El aumento de la calcemia > 12 mg/dL (> 3 mmol/L) puede provocar labilidad emocional, confusión, delirio, psicosis, estupor y coma. La hipercalcemia puede ocasionar síntomas neuromusculares, como debilidad muscular esquelética. La hipercalciuria con nefrolitiasis es frecuente.Con menor asiduidad, la hipercalcemia grave o prolongada produce insuficiencia renal aguda reversible o lesión renal irreversible secundaria a nefrocalcinosis (precipitación de sales de Ca dentro del parénquima renal). En los pacientes con hiperparatiroidismo, pueden identificarse úlceras pépticas y pancreatitis secundarias a mecanismos no relacionados con la hipercalcemia.

La hipercalcemia grave puede causar un acortamiento del intervalo QTc en el ECG y arritmias, en particular en pacientes que reciben digoxina. La hipercalcemia > 18 mg/dL (> 4,5 mmol/L) puede provocar shock, insuficiencia renal y muerte.

Diagnóstico

  • Concentración sérica de Ca total

  • Radiografía de tórax, medición de las concentraciones de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, Ca ionizado, PO4, PTH, fosfatasa alcalina, e inmunoelectroforesis de las proteínas séricas para determinar la causa

  • En ocasiones, PTH y excreción urinaria de Ca, con concentración de PO4 o sin esta medición

La hipercalcemia se confirma ante el hallazgo de una calcemia > 10,4 mg/dL (> 2,6 mmol/L) o de una concentración sérica de Ca ionizado > 5,2 mg/dL (> 1,3 mmol/L). El trastorno suele identificarse durante pruebas de laboratorio habituales. La calcemia puede aumentar artificialmente (véase Hallazgos en las pruebas de laboratorio y el examen clínico en algunos trastornos que causan hipercalcemia). La hipercalcemia también puede quedar oculta por la hipoproteinemia. Cuando la proteinemia y la albuminemia son anormales y se sospecha un aumento de la concentración de calcio ionizado debido a los hallazgos en el examen clínico (p. ej., síntomas de hipercalcemia), deben medirse las concentraciones séricas de Ca ionizado.

Evaluación inicial

La evaluación inicial debe incluir una anamnesis completa, en particular con valores de calcemias anteriores, examen físico, radiografía de tórax y pruebas de laboratorio que midan las concentraciones de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, Ca ionizado, PO4, PTH, fosfatasa alcalina e inmunoelectroforesis de las proteínas séricas. La causa se evidencia a partir de los datos de el examen clínico y de los resultados de estas pruebas en 95% de los pacientes. En los individuos con hipercalcemia sin causa evidente después de esta evaluación, deben medirse las concentraciones de la PTH entera y la calciuria de 24 horas.

La hipercalcemia asintomática de varios años de evolución o que se identifica en varios miembros de una familia debe hacer sospechar una hipercalcemia hipocalciúrica familiar. El hiperparatiroidismo primario suele manifestarse a edad avanzada, pero puede estar presente varios años antes de su identificación clínica. Si no se detecta una causa evidente y la calcemia es < 11 mg/dL (< 2,75 mmol/L), debe sospecharse hiperparatiroidismo u otras causas no malignas, mientras que las concentraciones > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) sugieren cáncer.

La medición de la PTH entera ayuda a distinguir la hipercalcemia mediada por PTH (p. ej., causada por hiperparatiroidismo o hipercalcemia hipocalciúrica familiar), en la cual las concentraciones de PTH son elevadas o se encuentran en el límite superior normal, de la mayoría de las otras entidades (independientes de PTH). En estas últimas, las concentraciones de PTH suelen ser < 20 pg/mL.

La radiografía de tórax es bastante útil para revelar la mayoría de las enfermedades granulomatosas, como tuberculosis, sarcoidosis y silicosis, además de cáncer de pulmón primario y lesiones líticas y de Paget en los huesos de los hombros, las costillas y la columna vertebral torácica.

La radiografía de tórax y de otros huesos (p. ej., cráneo, miembros) también puede mostrar los efectos del hiperparatiroidismo secundario sobre el hueso, con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a diálisis durante un período prolongado. En la osteítis fibrosa quística (a menudo secundaria a hiperparatiroidismo primario), el aumento de la actividad osteoclástica como resultado de la hiperestimulación provocada por la PTH genera una rarefacción de los huesos con degeneración fibrosa y formación de quistes y nódulos fibrosos. Dado que las lesiones óseas características sólo se identifican en la enfermedad relativamente avanzada, se recomienda la indicación de radiografías óseas exclusivamente en pacientes sintomáticos. En general, las radiografías muestran quistes óseos, cráneo de aspecto heterogéneo y resorción subperióstica de los huesos de las falanges y las porciones distales de las clavículas.

Hiperparatiroidismo

En el hiperparatiroidismo, la calcemia rara vez es > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), pero la concentración sérica de Ca ionizado casi siempre es elevada. La concentración sérica baja de PO4 sugiere hiperparatiroidismo, en especial cuando se asocia con un aumento de la excreción renal de PO4. Si el hiperparatiroidismo aumenta el recambio óseo, la concentración sérica de fosfatasa alcalina suele estar aumentada. El incremento de la concentración de PTH entera, en particular su elevación sin causa aparente (o sea, concentración elevada en ausencia de hipocalcemia) o una concentración inapropiada en el límite superior normal (a pesar de la hipercalcemia), permite confirmar el diagnóstico. La calciuria suele ser normal o elevada en los pacientes con hiperparatiroidismo. La nefropatía crónica sugiere un hiperparatiroidismo secundario, pero también puede corresponder a un hiperparatiroidismo primario. En los pacientes con nefropatía crónica, la hipercalcemia con concentración sérica normal de PO4 sugiere un hiperparatiroidismo primario, mientras que la concentración elevada de PO4 indica un hiperparatiroidismo secundario.

La necesidad de localizar el tejido paratiroideo antes de la cirugía de las glándulas paratiroides es un tema controvertido. También se emplearon tomografía computarizada (TC) de alta resolución con biopsia bajo guía tomográfica o sin ella e inmunoensayo del drenaje venoso tiroideo, resonancia magnética (RM), ecografía de alta resolución, angiografía de sustracción digital y gammagrafía con talio-201 y tecnecio-99 con precisión elevada, aunque estos estudios no mejoran las tasas de curación de la paratiroidectomía, que ya son bastante elevadas cuando están a cargo de cirujanos con experiencia. La técnica con tecnecio-99 sestamibi, un radionúclido más nuevo usado para evaluar las paratiroides, es más sensible y específica que los métodos más antiguos y puede ser útil para identificar los adenomas solitarios.

En presencia de hiperparatiroidismo residual o recurrente después de una cirugía para las glándulas paratiroides, deben obtenerse estudios de diagnóstico por la imagen para identificar glándulas que funcionan en forma anormal y se encuentran en localizaciones inusuales en el cuello y el mediastino. Es probable que la técnica con tecnecio-99 y sestamibi sea la prueba de diagnóstico por la imagen más sensible. A veces deben indicarse varios estudios de diagnóstico por la imagen (RM, TC o ecografía de alta resolución con agregado de tecnecio-99 sestamibi) antes de repetir la paratiroidectomía.

Cáncer

Una calcemia > 13 mg/dL (> 3 mmol/L) sugiere alguna causa de hipercalcemia diferente del hiperparatiroidismo. La excreción urinaria de calcio suele ser normal o alta en los pacientes con cáncer. En la hipercalcemia humoral asociada con cáncer, la concentración de PTH suele ser baja o indetectable, la concentración de PO4 suele ser baja y a menudo se identifica alcalosis metabólica, hipocloremia e hipoalbuminemia. La inhibición de la PTH distingue la hipercalcemia humoral del cáncer del hiperparatiroidismo primario. La hipercalcemia humoral del cáncer también puede diagnosticarse a través de la detección del péptido relacionado con la PTH en el suero.

El mieloma múltiple se sospecha en pacientes con anemia, uremia e hipercalcemia simultáneas o ante la presencia de una gammapatía monoclonal. El mieloma se confirma a través del examen de la médula ósea.

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) debe sospecharse en pacientes con hiperpotasemia y concentraciones de PTH entera normales o en el límite superior normal. La enfermedad se diferencia del hiperparatiroidismo primario por la edad temprana de la presentación, la asociación frecuente con hipermagnesemia y el hallazgo de hipercalcemia sin hipercalciuria en otros miembros de la familia. La excreción fraccional de Ca (índice entre la depuración de Ca y la de creatinina) es baja (< 1%) en la HHF y casi siempre es elevada (entre 1 y 4%) en los pacientes con hipoparatiroidismo primario. La concentración de PTH entera puede estar elevada o normal, lo que puede reflejar la alteración de la regulación de las glándulas paratiroides por retroalimentación.

Síndrome de lácteos y alcalinos

Además del antecedente de ingesta abundante de antiácidos con calcio, el síndrome de lácteos y alcalinos se diagnostica a través de la detección de una combinación de hipercalcemia, alcalosis metabólica y, en ocasiones, uremia con hipocalciuria. El diagnóstico puede confirmarse cuando la calcemia se normaliza rápidamente con la suspensión de la ingesta de calcio y alcalinos, aunque la insuficiencia renal puede persistir en presencia de nefrocalcinosis. Las concentraciones de PTH circulante suelen estar inhibidas.

Otras causas

En la hipercalcemia secundaria a sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas y algunos linfomas, la concentración sérica de 1,25(OH)2D puede estar aumentada. La intoxicación por vitamina D también se caracteriza por concentraciones elevadas de 1,25(OH)2D. En otros trastornos endocrinos que producen hipercalcemia, como tirotoxicosis y enfermedad de Addison, los hallazgos típicos del trastorno subyacente en las pruebas de laboratorio ayudan a confirmar el diagnóstico. Cuando se sospecha una enfermedad de Paget, primero se solicitan radiografías simples (ver Enfermedad de Paget ósea), que pueden mostrar anomalías características.

Hallazgos en las pruebas de laboratorio y el examen clínico en algunos trastornos que causan hipercalcemia

Causa

Hallazgos

Hiperparatiroidismo primario

Calcemia < 12 mg/dL

Calcio sérico ionizado > 5,2 mg/dL

PO4 sérico bajo (en particular, con excreción renal elevada de PO4)

Fosfatasa alcalina elevada (frecuente)

PTH alta sin causa evidente

Calciuria normal o elevada

Sin antecedentes familiares de neoplasias endocrinas, irradiación cervical durante la infancia ni otras causas evidentes de hiperparatiroidismo (típico)

Hiperparatiroidismo secundario

Calcemia < 12 mg/dL

Calcio sérico ionizado > 5,2 mg/dL

PO4 sérico elevado (en particular, con aumento de la excreción renal de PO4)

Fosfatasa alcalina elevada (frecuente)

PTH alta sin causa evidente

Calciuria normal o elevada

Nefropatía crónica (típica)

Hipercalcemia humoral del cáncer

Calcemia > 12 mg/dL

PTH baja

PO4 normal o bajo

Posible alcalosis metabólica, hipocloremia e hipoalbuminemia

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Índice entre la depuración de Ca y la de creatinina < 1%

Hipermagnesemia (frecuente)

PTH elevada o normal

Establecimiento a edad temprana

Hipercalcemia sin hipercalciuria en pacientes y en miembros de la familia

Síndrome de lácteos y alcalinos

Sin hipercalciuria

Alcalosis metabólica

Uremia (ocasional)

PTH baja (habitual)

Normalización de la calcemia cuando se suspende la ingesta de Ca y sustancias alcalinas

Ingesta elevada de antiácidos con Ca (típico)

PO4= fosfato; PTH = hormona paratiroidea.

Tratamiento

  • PO4 por vía oral cuando la calcemia es < 11,5 mg/dL y el paciente presenta síntomas leves sin nefropatía

  • Solución fisiológica y furosemida por vía intravenosa para una corrección más rápida de la calcemia < 18 mg/dL

  • Bisfosfonatos u otros hipocalcemiantes si la calcemia es < 18 mg/dL y > 11,5 mg/dL o en presencia de síntomas moderados

  • Hemodiálisis para la calcemia > 18 mg/dL

  • Extirpación quirúrgica en presencia de hiperparatiroidismo primario moderado progresivo y, en ocasiones, para la enfermedad leve

  • Restricción de PO4 y fijadores de este anión, a veces con calcitriol, para el hiperparatiroidismo secundario

Hay cuatro estrategias principales para descender la calcemia:

  • Disminuir la absorción intestinal de Ca

  • Aumentar la excreción urinaria de Ca

  • Disminuir la resorción ósea

  • Eliminar el exceso de Ca mediante diálisis

El tratamiento aplicado depende de la magnitud y de la causa de la hipercalcemia.

Hipercalcemia leve

En la hipercalcemia leve (calcemia < 11,5 mg/dL ([< 2,88 mmol/L]) con escasos síntomas, el tratamiento se retrasa en espera del diagnóstico de certeza. Una vez confirmado éste, se indica una terapia para el trastorno subyacente. Si los síntomas son graves, se requiere un tratamiento destinado a descender la calcemia, como PO4 por vía oral. Cuando se ingiere con las comidas, se une a cierta cantidad de Ca y evita su absorción. La dosis inicial es de 250 mg de PO4 elemental (como sal de Na o de K) 4 veces al día y puede incrementarse hasta 500 mg 4 veces al día según se considere necesario, salvo que aparezca diarrea. Otro tratamiento consiste en aumentar la excreción urinaria de Ca a través de la administración de solución fisiológica y un diurético de asa. En un principio, deben administrarse entre 1 y 2 L de solución fisiológica durante 2 a 4 horas, excepto que el paciente presente insuficiencia cardíaca grave, porque casi todos los pacientes con hipercalcemia importante presentan hipovolemia. También pueden administrarse entre 20 y 40 mg de furosemida por vía intravenosa cada 2 a 4 horas según sea necesario para mantener una diuresis de alrededor de 250 mL/hora (se controla una vez por hora). Se debe tener cuidado de evitar la depleción de volumen. También deben monitorizarse las concentraciones de K y Mg hasta una vez cada 4 horas durante el tratamiento y reponerlas por vía intravenosa si se considera necesario para evitar la hipopotasemia y la hipomagnesemia. La calcemia empieza a disminuir en 2 a 4 horas y casi se normaliza a las 24 horas.

Hipercalcemia moderada

La hipercalcemia moderada (calcemia > 11,5 mg/dL [> 2,88 mmol/L] y < 18 mg/dL [< 4.51 mmol/L]) se puede tratar con solución fisiológica y un diurético de asa como en la hipocalcemia leve o, en función de la causa, pueden indicarse fármacos que disminuyen la resorción ósea (en general, bisfosfonatos, calcitonina o, rara vez, plicamicina o nitrato de galio), corticoides o cloroquina.

Los bisfosfonatos inhiben a los osteoclastos y suelen ser los fármacos de elección para la hipercalcemia asociada con cáncer. Estos pacientes pueden recibir pamidronato en una sola dosis de entre 30 y 90 mg por vía intravenosa, que se repite sólo después de 7 días. Los bisfosfonatos reducen la calcemia durante 2 semanas. También pueden administrarse entre 4 y 8 mg de zoledronato por vía intravenosa, que reduce la calcemia en forma significativa durante un promedio de > 40 días, y entre 4 y 6 mg de ibandronato por vía intravenosa para el mismo trastorno, que es eficaz durante alrededor de 14 días. El etidronato en dosis de 7,5 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 3 a 5 días se usa para tratar la enfermedad de Paget y la hipercalcemia asociada con cáncer. La dosis de mantenimiento es de 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día, pero debe reducirse en pacientes con TFG baja. El uso repetido de bisfosfonatos por vía intravenosa para tratar la hipercalcemia asociada con la enfermedad ósea metastásica o el mieloma puede producir osteonecrosis mandibular. Algunos informes sugieren que esta complicación puede ser más frecuente con el zoledronato. Se informaron casos de toxicidad renal en pacientes que recibían zoledronato. También pueden indicarse bisfosfonatos por vía oral (p. ej., alendronato o risedronato) para mantener la calcemia dentro de límites normales, pero éstos no suelen utilizarse para el tratamiento agudo de la hipercalcemia.

La calcitonina (tirocalcitonina) es una hormona peptídica de acción rápida que, en condiciones normales, secretan las células C de la tiroides en respuesta a la hipercalcemia. La calcitonina parece disminuir la calcemia a través de la inhibición de la actividad osteoclástica. La administración de entre 4 y 8 UI/kg cada 12 horas de calcitonina de salmón es segura. Su utilidad para el tratamiento de la hipercalcemia asociada con cáncer es limitada debido a su duración breve con desarrollo de taquifilaxia (con frecuencia, después de alrededor de 48 horas) y debido a la falta de respuesta en 40% de los pacientes. No obstante, la combinación de calcitonina de salmón con prednisona puede controlar la calcemia durante varios meses en algunos pacientes con cáncer. Si la calcitonina deja de ser eficaz, puede suspenderse durante 2 días (mientras se continúa la prednisona) y luego reiniciarse.

Los corticoides (p. ej., entre 20 y 40 mg de prednisona por vía oral 1 vez al día) pueden ayudar a controlar la hipercalcemia como tratamiento adyuvante disminuyendo la síntesis de calcitriol y, en consecuencia, de la absorción intestinal de Ca en la mayoría de los pacientes con intoxicación por vitamina D, hipercalcemia idiopática de la lactancia y sarcoidosis. Algunos pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cáncer metastásico requieren entre 40 y 60 mg de prednisona 1 vez al día. No obstante, > 50% de estos pacientes no responden a los corticoides y, si se produce una respuesta, recién se evidencia después de varios días, por lo cual suele necesitarse otro tratamiento.

La administración de 500 mg de PO4 de cloroquina por vía oral una vez al día inhibe la síntesis de la 1,25(OH)2D y reduce la calcemia en los pacientes con sarcoidosis. El control oftalmológico regular (p. ej., exámenes de la retina cada 6 a 12 meses) resulta fundamental para detectar la lesión retiniana, cuya magnitud depende de la dosis del fármaco.

La administración de 25 μg/kg de plicamicina por vía intravenosa 1 vez al día en 50 mL de dextrosa al 5% durante 4 a 6 horas es eficaz para los pacientes con hipercalcemia secundaria a cáncer, pero rara vez se indica ya que otros tratamientos son más seguros.

El nitrato de galio también logra resultados beneficiosos en la hipercalcemia secundaria a cáncer, pero se indica con escasa frecuencia debido a su toxicidad renal y a la experiencia clínica limitada con este fármaco.

Hipercalcemia grave

En la hipercalcemia grave (calcemia > 18 mg/dL [> 4,5 mmol/L] o con síntomas graves), puede ser necesaria la implementación de hemodiálisis con un medio pobre en Ca, además de los otros tratamientos. Si bien no se definió un método para corregir de manera satisfactoria la hipercalcemia grave en los pacientes con insuficiencia renal, es probable que la hemodiálisis sea la terapia más segura y fiable a corto plazo.

El PO4 por vía intravenosa (PO4 disódico o PO4 monopotásico) sólo debe indicarse cuando la hipercalcemia amenaza la vida del paciente y no responde a otros métodos o cuando no es posible implementar hemodiálisis en el corto plazo. No debe administrarse más de 1 g por vía intravenosa en 24 horas; en general, 1 o 2 dosis durante 2 días descienden la calcemia durante 10 a 15 días. El fármaco puede inducir el desarrollo de calcificaciones en el tejido blando e insuficiencia renal aguda. (Nota: La infusión intravenosa de sulfato de sodio es aún más riesgosa y menos eficaz que la infusión de PO4 y no debe indicarse).

Hiperparatiroidismo

El tratamiento del hiperparatiroidismo depende de su gravedad.

Los pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático sin indicación de cirugía pueden tratarse en forma conservadora con métodos que aseguren calcemias bajas. Los pacientes deben mantener su actividad (es decir, evitar la inmovilización, que puede exacerbar la hipercalcemia), consumir una dieta con bajo contenido de calcio, beber gran cantidad de líquido para reducir al mínimo la probabilidad de que se desarrolle nefrolitiasis y evitar los fármacos que puedan aumentar la calcemia, como los diuréticos tiazidas. La calcemia y la función renal deben controlarse cada 6 meses. La densidad ósea se controla cada 12 meses. No obstante, la enfermedad ósea subclínica, la hipertensión arterial y la longevidad aún generan preocupación. La osteoporosis se trata con bisfosfonatos.

Debe indicarse cirugía para los pacientes con hipoparatiroidismo sintomático o progresivo. Las indicaciones para la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático son controvertidas. La paratiroidectomía aumenta la densidad ósea y puede producir algunos efectos sobre ciertos síntomas relacionados con la calidad de vida, pero la mayoría de los pacientes no experimentan un deterioro progresivo en las alteraciones de las pruebas bioquímicas ni en la densidad ósea. No obstante, aún preocupa la hipertensión arterial y la longevidad. Muchos expertos recomiendan la cirugía en las siguientes circunstancias:

  • Calcemia 1 mg/dL (0,25 mmol/L) por encima de los límites superiores normales

  • Calciuria > 400 mg/día (> 10 mmol/día)

  • Depuración de creatinina 30% menor que en los controles de la misma edad

  • Densidad ósea máxima en la cadera, la columna lumbar o el radio 2,5 desviaciones estándar por debajo de los controles (puntuación T =2,5)

  • Edad < 50 años

  • Posibilidad de escaso cumplimiento del seguimiento

La cirugía consiste en la extirpación de las glándulas adenomatosas. Puede medirse la concentración de PTH antes y después de la extirpación de la presunta glándula anormal con pruebas rápidas. Un descenso del 50% o más 10 minutos después de la resección del adenoma indica que el tratamiento fue exitoso. En los pacientes con enfermedad de > 1 glándula, deben extirparse varias de ellas y suele reimplantarse una pequeña porción de glándula paratiroides de aspecto normal en el vientre del músculo esternocleidomastoideo o en la región subcutánea del antebrazo para prevenir el hipoparatiroidismo. En ocasiones, el tejido paratiroideo también se conserva con criopreservación para realizar un trasplante autólogo más adelante, en caso de que se desarrolle hipoparatiroidismo persistente.

Cuando el hiperparatiroidismo es leve, la calcemia desciende justo por debajo del valor normal entre 24 y 48 horas después de la cirugía, por lo cual es importante controlar este valor. En los pacientes con osteítis fibrosa quística grave, puede aparecer una hipocalcemia sintomática prolongada después de la cirugía, salvo que se administren entre 10 y 20 g de calcio elemental durante los días previos a la operación. Aún con este pretratamiento, el paciente puede requerir grandes dosis de Ca y vitamina D (ver Hipocalcemia : Tratamiento) mientras se repone este mineral.

El hiperparatiroidismo asociado con la insuficiencia renal suele ser secundario. Las medidas implementadas para el tratamiento también pueden estar indicadas con fines preventivos. Un objetivo es evitar la hiperfosfatemia. El tratamiento combina la restricción de PO4 de la dieta con agentes fijadores de PO4, como carbonato de calcio o sevelamer. A pesar de la administración de fijadores de PO4, debe mantenerse la restricción de PO4 en la dieta. Se emplearon compuestos con aluminio para limitar la concentración de PO4, pero deben evitarse, en especial en pacientes sometidos a diálisis prolongada, para evitar la acumulación de aluminio en el hueso, que provoca osteomalacia grave. La administración de vitamina D puede ser riesgosa en pacientes con insuficiencia renal dado que puede estimular la absorción de PO4 y contribuir al desarrollo de hipercalcemia. Asimismo, su administración requiere un control frecuente del Ca y el PO4. El tratamiento debe limitarse a los pacientes con alguno de los siguientes elementos:

  • Osteomalacia sintomática (no relacionada con aluminio)

  • Hiperparatiroidismo secundario

  • Hipocalcemia posparatiroidectomía

Aunque suele administrarse calcitriol por vía oral junto con el calcio para suprimir el hiperparatiroidismo secundario, los resultados son variables en los pacientes con nefropatía terminal. La forma parenteral de calcitriol o los análogos de la vitamina D como paricalcitol pueden ser más eficaces para prevenir el hiperparatiroidismo secundario en estos pacientes dado que la mayor concentración sérica lograda de 1,25(OH)2D suprime en forma directa la secreción de PTH. La osteomalacia simple puede responder al calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 mcg por vía oral una vez/día, mientras que la corrección de la hipocalcemia posparatiroidectomía puede requerir la administración prolongada de hasta 2 mcg de calcitriol por vía oral una vez/día y 2 g de Ca elemental/día. El calcimimético cinacalcet modula el punto de control del receptor sensor de calcio en las células paratiroideas y disminuye la concentración de PTH en los pacientes sometidos a diálisis sin aumentar la calcemia. En los pacientes con osteomalacia causada por el consumo de grandes cantidades de fijadores de PO4 que contienen aluminio, debe eliminarse el aluminio con desferoxamina antes de administrar el calcitriol para reducir las lesiones óseas.

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Aunque la HHF se debe a la presencia de tejido paratiroideo con características histológicas anormales, la respuesta a la paratiroidectomía subtotal es insatisfactoria. Dado que las manifestaciones clínicas son infrecuentes, no se indican fármacos en forma sistemática.

Conceptos clave

  • Las causas más frecuentes de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo y el cáncer.

  • Las características clínicas incluyen poliuria, estreñimiento, anorexia, e hipercalciuria con cálculos renales; los pacientes con altas concentraciones de Ca pueden tener debilidad muscular, confusión y coma.

  • Hacer radiografía de tórax, medir las concentraciones de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, Ca ionizado, PO4, PTH y fosfatasa alcalina, y realizar inmunoelectroforesis de las proteínas séricas.

  • Además de tratar la causa, tratamiento de la hipercalcemia leve (Ca sérico < 11,5 mg / dl [< 2,88 mmol / L]) con PO4 por vía oral o solución salina isotónica más un diurético de asa.

  • Para la hipercalcemia moderada (Ca sérico > 11,5 mg / dl [< 2,88 mmol / L] y < 18 mg / dL [< 4,51 mmol / l]), agregar un bisfosfonato, corticosteroides y, a veces calcitonina.

  • Para la hipercalcemia grave, puede ser necesaria hemodiálisis.

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