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Cuerpos extraños en el aparato digestivo

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

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Diversos cuerpos extraños pueden ingresar en el aparato digestivo. Muchos se eliminan espontáneamente, pero algunos se impactan y causan síntomas de obstrucción. Puede producirse una perforación. El esófago es el sitio de impactación más frecuente (75%). Casi todos los objetos impactados pueden extraerse por vía endoscópica, pero en ocasiones es necesaria una intervención quirúrgica.

Los niños y los adultos dementes pueden tragar en forma deliberada objetos no digeribles. Los que usan prótesis dentales, los ancianos y las personas ebrias son proclives a tragarse accidentalmente alimentos masticados en forma inadecuada (en particular carne) que pueden impactarse en el esófago. Los contrabandistas que tragan globos, viales o paquetes con drogas ilegales para evitar la detección pueden presentar una obstrucción intestinal. Las envolturas también pueden romperse, con la consiguiente sobredosis de droga.

Cuerpos extraños esofágicos

Por lo general, los cuerpos extraños se alojan en una zona de estrechamiento esofágico, como la cricofaringe o el cayado aórtico o justo por encima de la unión esofagogástrica. Si la obstrucción es completa, los pacientes tienen arcadas o vomitan. Algunos babean porque no pueden tragar las secreciones.

Se requiere la extracción endoscópica inmediata en caso de objetos filosos, monedas alojadas en el segmento proximal del esógado o cualquier obstrucción que cause síntomas importantes. Asimismo, las baterias o pilas de botón alojadas en el esófago pueden provocar una lesión corrosiva, quemaduras de bajo voltaje y necrosis por compresión, por lo que deben ser extraídas sin demora.

Otros cuerpos extraños esofágicos pueden observarse durante un máximo de 12 a 24 horas. En ocasiones, el glucagón, 1 mg IV, y el lorazepam, 1 mg IV (se pueden repetir 1 mg después de 15 minutos si la dosis inicial no es eficaz) relajan lo suficiente el esófago como para permitir el tránsito espontáneo. No se recomiendan otros métodos, como uso de agentes efervescentes, tiernizantes de carne o sondaje. El tratamiento de elección es la extracción endoscópica. La mejor manera de lograr la extracción es mediante pinzas, canastilla o ansa con un sobretubo colocado en el esófago para evitar la aspiración.

En ocasiones, los cuerpos extraños arañan el esófago, pero no quedan alojados. En estos casos, los pacientes pueden referir una sensación de cuerpo extraño aunque no haya ninguno presente.

Cuerpos extraños gástricos e intestinales

Los cuerpos extraños que pasan por el esófago son asintomáticos, a menos que se produzca obstrucción o perforación. De los cuerpos extraños que alcanzan el estómago, el 80-90% progresa espontáneamente, el 10-20% requiere intervención no quirúrgica y 1%, cirugía. Así, la mayoría de los cuerpos extraños intragástricos pueden ser ignorados. En cambio, los objetos de más de 5 x 2 cm rara vez salen del estómago. Los objetos afilados deben recuperarse en el estómago, porque del 15 al 35% provocará perforación intestinal, pero los objetos redondeados pequeños (p. ej., monedas y baterías de botón) simplemente pueden ser controlarse. El objeto debe buscarse en las heces del paciente, y si no aparece tomarse radiografías cada 48 horas. Debe extraerse una moneda que permanece en el estómago durante > 4 semanas o una batería que muestra signos radiográficos de corrosión y permanece en el estómago durante > 48 horas. Un detector de metales manual permite localizar cuerpos extraños metálicos y aporta información comparable a la obtenida con radiografías simples.

Los pacientes con síntomas de obstrucción o perforación requieren laparotomía. Los paquetes de droga ingeridos plantean gran preocupación por el riesgo de filtración y la sobredosis consiguiente. Los pacientes con síntomas de intoxicación por drogas deben ser sometidos a laparotomía inmediata, con tratamiento médico de los síntomas en el ínterin (p. ej., benzodiazepinas en caso de intoxicación por cocaína). Debe hospitalizarse a los pacientes asintomáticos. Algunos médicos recomiendan una solución oral de polietilenglicol como catárquico para acelerar la eliminación de la sustancia; otros sugieren la extracción quirúrgica. No se ha esclarecido cuál es la mejor opción.

La mayoría de los cuerpos extraños que han progresado hasta el intestino delgado suelen avanzar sin problemas por el tubo digestivo, aunque esto demande de semanas a meses. Tienden a detenerse justo antes de la válvula ileocecal o en cualquier sitio de estenosis, como se observa en la enfermedad de Crohn. En ocasiones, objetos como palillos de dientes permanecen dentro de tubo digestivo durante muchos años y aparecen como un granuloma o un absceso.

Cuerpos extraños rectales

Los cálculos biliares, los fecalitos y los cuerpos extraños deglutidos (como palillos de dientes, huesos de pollo y espinas de pescado) pueden alojarse en la unión anorrectal. Los cálculos urinarios, los pesarios vaginales o las gasas o instrumentos quirúrgicos pueden penetrar hasta el recto. Hay cuerpos extraños, a veces muy extraños o relacionados con el juego sexual, que pueden ser introducidos de manera voluntaria, pero quedan alojados inintencionalmente. Algunos objetos quedan atrapados en la pared rectal, y otros, justo por encima del esfínter anal.

El dolor súbito, lancinante, durante la defecación debe plantear la sospecha de un cuerpo extraño penetrante, en general alojado en la unión anorrectal o inmediatamente por encima de ella. Otras manifestaciones dependen del tamaño y la forma del cuerpo extraño, su duración in situ y la presencia de infección o perforación.

Por lo general, los cuerpos extraños se alojan en la región rectal media, donde no pueden progresar por la angulación anterior del recto. Es posible palparlos en el tacto rectal. Se puede requerir exploración abdominal y radiografías de tórax para descartar una posible perforación rectal intraperitoneal.

Si es posible palpar el objeto, se administra un anestésico local mediante inyecciones SC y submucosas, con lidocaína o bupivacaína al 0,5%. Se dilata el ano con una valva de recto o un anoscopio, y se toma y extrae el cuerpo extraño. Por lo general, el peristaltismo desplaza el cuerpo extraño en sentido descendente hasta la región rectal media, y luego puede realizarse la maniobra ya descrita. La extracción a través de un sigmoidoscopio o un rectoscopio rara vez es exitosa, y la sigmoidoscopia suele empujar el cuerpo extraño en sentido proximal, lo que difiere su extracción. Es infrecuente que haya que efectuar una anestesia regional o general, y la laparotomía para "ordeñar" el cuerpo extraño hacia el ano o la colotomía rara vez es necesaria. Después de la extracción, debe realizarse una sigmoidoscopia para descartar los traumatismos graves o la perforación. La extracción de un cuerpo extraño rectal puede ser de alto riesgo y debe ser realizada por un cirujano o una gastroenterólogo experimentado en este procedimiento.