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Tratamiento farmacológico de la acidez gástrica

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

Los fármacos para reducir la acidez están indicados en la úlcera péptica, el reflujo gastroesofágico (ver Reflujo gastroesofágico (RGE)) y en muchas formas de gastritis. Algunos se utilizan en esquemas para tratar la infección por H. pylori. Los medicamentos comprenden

  • Inhibidores de la bomba de protones

  • Bloqueantes H2

  • Antiácidos

  • Prostaglandinas

Inhibidores de la bomba de protones

Estos fármacos son potentes inhibidores de la H+,K+‑ATPasa. Esta enzima, localizada en la membrana secretora de la célula parietal, desempeña un papel fundamental en la secreción de H+ (protones). Estos fármacos pueden inhibir completamente la secreción ácida y tienen una duración de acción prolongada. Promueven la cicatrización de la úlcera y, además, son componentes clave de los esquemas de erradicación del H. pylori. Los inhibidores de la bomba de protones han reemplazado a los bloqueantes H2 en la mayoría de las situaciones clínicas, debido a su mayor rapidez de acción y eficacia.

Los inhibidores de la bomba de protones son el esomeprazol, el lansoprazol y el pantoprazol, que se presentan todos en formas orales e IV, y el omeprazol y el rabeprazol, que sólo se presentan en formas orales en los EE. UU. (véase Inhibidores de la bomba de protones). En los EE. UU., el omeprazol y el lansoprazol se venden sin receta. En úlceras duodenales no complicadas, se administra omeprazol en dosis de 20 mg orales 1 vez al día o lansoprazol en dosis de 30 mg orales 1 vez al día durante 4 semanas. Las úlceras duodenales complicadas (es decir, úlceras múltiples, úlceras hemorrágicas, aquellas > 1,5 cm o las que afectan a pacientes con enfermedad de base grave) responden mejor a dosis más altas (omeprazol 40 mg 1 vez al día, lansoprazol 60 mg 1 vez al día o 30 mg 2 veces al día). Las úlceras gástricas requieren tratamiento durante 6-8 semanas. La gastritis y el reflujo gastroesofágico requieren 8-12 semanas de tratamiento; el reflujo gastroesofático necesita, además, mantenimiento a largo plazo.

Inhibidores de la bomba de protones

Fármaco

Mayoría de los trastornos*

Úlceras duodenales complicadas

Esomeprazol

40 mg 1 vez al día

40 mg 2 veces al día

Lansoprazol

30 mg 1 vez al día

(Dosis pediátricas:

< 10 kg 7,5 mg 1 vez al día

10–20 kg 15 mg 1 vez al día

20 kg 30 mg 1 vez al día)

30 mg 2 veces al día

Omeprazol

20 mg 1 vez al día

(Dosis pediátrica: 1 mg/kg por día en 1 sola dosis o dividida 2 veces al día)

40 mg una vez al día

Pantoprazol

40 mg 1 vez al día

40 mg 2 veces al día

Rabeprazol

20 mg 1 vez al día

20 mg 2 veces al día

*Gastritis, reflujo gastroesofágico, úlceras duodenales no complicadas.

Dosis representativas. Los datos se limitan al uso de inhibidores de la bomba de protones en niños.

El tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones induce aumento de los niveles de gastrina, que causan hiperplasia de células de tipo enterocromafín. Sin embargo, no hay evidencia de displasia ni transformación maligna en pacientes que reciben este tratamiento. Algunos pueden presentar malabsorción de vitamina B12.

Bloqueantes H 2

Estos fármacos (cimetidina, ranitidina, famotidina, que se presentan en formas IV y orales, y nizatidina, sólo en forma oral) son inhibidores competitivos de la histamina en el receptor H2, lo que inhibe la secreción ácida estimulada por gastrina y reduce en forma proporcional el volumen de jugo gástrico. También disminuye la secreción de pepsina mediada por histamina. En los EE. UU., La nizatidina, la famotidina, la cimetidina y la ranitidina se venden sin receta.

Los bloqueantes H2 se absorben bien en el tubo digestivo, con comienzo de acción a los 30-60 minutos de la ingestión y efectos pico en el término de 1-2 horas. La administración IV induce un comienzo de acción más rápido. La duración de acción es proporcional a la dosis y varía de 6 a 20 horas. A menudo, deben reducirse las dosis en pacientes ancianos.

En las úlceras duodenales, la administración oral 1 vez al día de 800 mg de cimetidina, 300 mg de ranitidina, 40 mg de famotidina o 300 mg de nizatidina al acostarse o después de cenar durante 6-8 semanas es eficaz. Las úlceras gástricas pueden responder al mismo esquema continuado durante 8-12 semanas, pero como la secreción ácida nocturna es menos importante, la administración matutina puede tener igual o mayor eficacia. Los niños 40 kg pueden recibir dosis de adultos. Por debajo de ese peso, la dosificación oral de ranitidina es de 2 mg/kg cada 12 horas, y la de cimetidina, de 10 mg/kg cada 12 horas. En el reflujo gastroesofágico, los bloqueantes H2 se usan ahora, en su mayor parte, para el tratamiento del dolor. La gastritis se cura con famotidina o ranitidina 2 veces al día durante 8-12 semanas.

Con el uso prolongado, la cimetidina tiene efectos antiandrogénicos menores expresados como ginecomastia reversible y, con menor frecuencia, disfunción eréctil. Con todos los bloqueantes H2, se han comunicado alteraciones del sensorio, diarrea, erupción, fiebre medicamentosa, mialgias, trombocitopenia, y bradicardia sinusal e hipotensión después de la administración IV rápida, generalmente en < 1% de los pacientes tratados, pero más a menudo en ancianos.

La cimetidina y en menor grado otros bloqueantes H2 interactúan con el sistema enzimático microsómico P‑450 y pueden retrasar el metabolismo de otros fármacos eliminados a través de este sistema (p. ej., fenitoína, warfarina, teofilina, diazepam, lidocaína).

Antiácidos

Estos agentes neutralizan el ácido gástrico y reducen la actividad de la pepsina (que disminuye a medida que el pH gástrico aumenta a > 4,0). Además, algunos antiácidos adsorben pepsina. También pueden interferir con la absorción de otros fármacos (p. ej., tetraciclina, digoxina, hierro).

Los antiácidos alivian los síntomas, promueven la cicatrización de la úlcera y reducen la recurrencia. Son relativamente económicos, pero deben tomarse de 5 a 7 veces por día. El esquema antiácido óptimo para la cicatrización de la úlcera parece consistir en 15-30 mL de líquido o 2-4 comprimidos 1 hora y 3 horas después de cada comida y al acostarse. La dosificación diaria total de antiácidos debe aportar de 200 a 400 mEq de capacidad neutralizante. Sin embargo, en el tratamiento de la úlcera péptica, los antiácidos han sido desplazados por el tratamiento de inhibición de la secreción ácida, y sólo se los usa para lograr alivio sintomático a corto plazo.

Por lo general, hay 2 tipos de antiácidos: absorbibles y no absorbibles. Los antiácidos absorbibles (p.ej., bicarbonato de Na, carbonato de Ca) causan una neutralización rápida y completa, pero pueden provocar alcalosis, y sólo se los debe usar por períodos breves (1-2 días). Los no absorbibles (p. ej., hidróxido de aluminio o Mg) tienen menos efectos adversos sistémicos, y se los prefiere.

El hidróxido de aluminio es un antiácido relativamente seguro, de uso frecuente. La administración crónica puede inducir, en ocasiones, depleción de fosfato como resultado de la unión del fosfato con el aluminio en el tubo digestivo. El riesgo de depleción de fosfato aumenta en pacientes alcohólicos o desnutridos y en pacientes con patología renal (incluidos aquellos sometidos a hemodiálisis). El hidróxido de aluminio causa estreñimiento.

El hidróxido de Mg es un antiácido más eficaz que el aluminio, pero puede provocar diarrea. Para limitarla, muchos antiácidos patentados combinan antiácidos de Mg y aluminio. Como hay absorción de pequeñas cantidades de Mg, los preparados de este compuesto deben usarse con precaución en pacientes con patología renal.

Prostaglandinas

Ciertas prostaglandinas (en especial, misoprostol) inhiben la secreción ácida al reducir la generación de AMP cíclico desencadenada por la estimulación de la célula parietal por histamina y aumentan la defensa de la mucosa. Los derivados sintéticos de prostaglandinas se utilizan, predominantemente, para reducir el riesgo de lesión mucosa inducida por AINE. Los pacientes con alto riesgo de úlceras inducidas por AINE (es decir, pacientes ancianos, aquellos con antecedentes de úlcera o complicación ulcerosa, aquellos medicados también con corticoesteroides) son candidatos a recibir misoprostol 200 mcg por vía oral 4 veces al día con alimentos, junto con su AINE. Los efectos adversos comunes del misoprostol son cólicos abdominales y diarrea, que afectan al 30% de los pacientes. El misoprostol es un abortivo eficaz y está absolutamente contraindicado en mujeres en edad fértil que no emplean métodos anticonceptivos.

Sucralfato

Este fármaco es un complejo sacarosa-aluminio que se disocia en el medio ácido del estómago y crea una barrera física sobre la zona inflamada protegiéndola del ácido, la pepsina y las sales biliares. También inhibe la interacción pepsina-sustrato, estimula la producción mucosa de prostaglandinas y se une a las sales biliares. No ejerce ningún efecto sobre la secreción de ácido ni sobre la de gastrina. El sucralfato parece ejercer efectos tróficos sobre la mucosa ulcerada, posiblemente por unirse a factores de crecimiento y concentrarlos en el lugar de la úlcera. La absorción sistémica de sucralfato es insignificante. El 3-5% de los pacientes presenta estreñimiento. El sucralfato puede unirse a otros fármacos e interferir con su absorción.

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