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Procedimientos digestivos para el médico general

Por Walter W. Chan, MD, MPH, Instructor in Medicine;Director, Center for Gastrointestinal Motility, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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intubación Nasogástrica o intestinal

La intubación nasogástrica o intestinal se realiza para descomprimir el estómago y el intestino. Se utiliza para tratar la atonía gástrica, el íleo o la obstrucción, eliminar toxinas ingeridas, administrar antídotos (p. ej., carbón activado), obtener una muestra de contenido gástrico para análisis (volumen, contenido de ácido, sangre) y aportar nutrientes.

Las contraindicaciones son las siguientes:

  • Obstrucción nasofaríngea o esofágica

  • Traumatismo maxilofacial grave

  • Anormalidades de coagulación no corregidas

Antes se consideraba que las várices esofágicas eran una contraindicación, pero no hay evidencia de efectos adversos.

Hay varios tipos de sondas. Para la descompresión o el análisis gástricos y rara vez para la alimentación a corto plazo, se utiliza una sonda de Levin o de Salem. Se emplean distintas sondas intestinales largas, delgadas, para alimentación enteral a largo plazo (ver Nutrición enteral con sonda).

Para la intubación, el paciente se sienta erguido o, si no puede, permanece en decúbito lateral izquierdo. Se rocía un anestésico tópico en la nariz y la faringe para ayudar a reducir las molestias. Con la cabeza del paciente parcialmente flexionada, se introduce la sonda lubricada por las narinas, y se la dirige hacia atrás y después hacia abajo para seguir la dirección de la nasofaringe. Cuando la punta alcanza la pared posterior de la faringe, el paciente debe beber agua de a sorbos por un sorbete. La tos violenta con flujo de aire a través de la sonda durante la respiración indica que la sonda está mal colocada en la tráquea. La aspiración de jugo gástrico verifica el ingreso en el estómago. La posición de sondas de mayor calibre puede confirmarse instilando de 20 a 30 mL de aire y auscultando con el estetoscopio la región subcostal izquierda para escuchar el sonido del aire al ingresar en el estómago.

Algunas sondas alimentarias intestinales más pequeñas y más flexibles requieren el uso de alambres o guías más rígidas para su colocación. Por lo general, estas sondas deben colocarse con asistencia radioscópica o endoscópica para atravesar el píloro.

Las complicaciones son raras y consisten en traumatismos nasofaríngeos, con hemorragia o sin ella, aspiración pulmonar, hemorragia o perforación traumática esofágica o gástrica y (muy rara vez) penetración intracraneal o mediastínica.

Anoscopia y sigmoidoscopia

La anoscopia y la sigmoidoscopia se utilizan para evaluar síntomas atribuibles al recto o al ano (p. ej., hemorragia rutilante, secreciones, protrusiones, dolor rectal). Además, la sigmoidoscopia también permite la biopsia de tejidos colónicos y la aplicación de intervenciones, tales como la hemostasia o colocación de una endoprótesis luminal. No hay contraindicaciones absolutas, excepto las que se deben considerar en las endoscopias habituales. En pacientes con arritmias cardíacas o isquemia miocárdica reciente, debe posponerse el procedimiento hasta que mejoren las enfermedades concomitantes; de lo contrario, los pacientes requerirán monitorización cardíaca. Por cambios en las pautas de la American Heart Association, estos procedimientos ya no requieren profilaxis de la endocarditis.

La región perianal y el segmento distal del recto pueden examinarse con un anoscopio de 7 cm, y el recto y el sigmoides, con un instrumento rígido de 25 cm o flexible de 60 cm. La sigmoidoscopia flexible es mucho más cómoda para el paciente y permite fotografiar y obtener biopsias de tejido fácilmente. Se requiere bastante habilidad para introducir un sigmoidoscopio rígido más allá de la unión rectosigmoidea (15 cm) sin causar molestias.

La sigmoidoscopia se realiza después de administrar un enema para evacuar el recto. Por lo general, no se requieren fármacos IV. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo. Después de la inspección externa y el tacto rectal, se introduce suavemente el instrumento lubricado hasta 3-4 cm más allá del esfínter anal. En este momento, se retira el obturador del sigmoidoscopio rígido y se introduce más el instrumento bajo visión directa.

La anoscopia puede efectuarse sin preparación. Se introduce el anoscopio en toda su longitud, como se describió antes para la sigmoidoscopia, en general con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Las complicaciones son sumamente raras cuando el procedimiento se practica en forma correcta.

paracentesis Abdominal

La paracentesis abdominal se indica para obtener líquido ascítico para su análisis. También puede emplearse para evacuar ascitis a tensión que causa dificultad respiratoria o dolor, o como tratamiento de la ascitis crónica.

Las contraindicaciones absolutas son las siguientes

  • Trastornos graves, no corregidos, de la coagulación sanguínea

  • Obstrucción intestinal

  • Infección de la pared abdominal

Las contraindicaciones relativas son escasa cooperación del paciente, cicatriz quirúrgica en la zona de punción, masas intraabdominales de gran tamaño e hipertensión portal grave con circulación colateral abdominal.

Antes del procedimiento, se realizan un hemograma completo, recuento de plaquetas y estudios de coagulación. Después de vaciar la vejiga, el paciente se sienta en la cama con la cabeza elevada de 45 a 90°. En pacientes con ascitis evidente y marcada, se localiza un punto en la línea media entre el ombligo y el pubis, y se limpia con una solución antiséptica y alcohol. Otros dos sitios posibles para la paracentesis se encuentran a unos 5 cm superior y medial a la espina ilíaca anterosuperior a ambos lados. En pacientes con ascitis moderada, es correcto determinar la localización precisa del líquido ascítico mediante ecografía. Colocar al paciente en decúbito lateral con el sitio de inserción planificado hacia abajo también promueve la flotación y la migración de las asas intestinales llenas de aire hacia arriba y lejos del punto de entrada. Con una técnica estéril, se anestesia el área hasta el peritoneo con lidocaína al 1%. En la paracentesis diagnóstica, se introduce una aguja 18 G unida a una jeringa de 50 mL a través del peritoneo (por lo general, se nota un sobresalto). Se aspira con suavidad el líquido y se lo envía para recuento de células, determinación del contenido de proteínas o amilasa, citología o cultivo, según sea necesario. En la paracentesis terapéutica (gran volumen), se introduce una cáncula 14 G unida a un sistema de aspiración al vacío para recoger hasta 8 L de líquido ascítico. Durante la paracentesis de grandes volúmenes, se recomienda la infusión simultánea de albúmina intravenosa para ayudar a evitar un desplazamiento significativo de la volemia e hipotensión posterior al procedimiento.

La hemorragia es la complicación más común. En ocasiones, en la ascitis a tensión se observa goteo prolongado de líquido ascítico a través del sitio de punción de la aguja.

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