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Síndrome del intestino irritable (IBS)

(Colon espástico)

Por Stephanie M. Moleski, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology & Hepatology, Thomas Jefferson University Hospital

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(Véase también la American Gastroenterological Association’s technical review and medical position statement on irritable bowel syndrome [Revisión técnica y declaración de posición médica de la American Gastroenterological Association sobre síndrome del intestino irritable]).

El síndrome del intestino irritable (SII) se caracteriza por molestias o dolor abdominal recurrentes acompañados de por lo menos dos de las siguientes manifestaciones: alivio con la defecación, cambio del ritmo evacuatorio o cambio de la consistencia de la materia fecal. Se desconoce la causa, y la fisiopatología sólo se conoce en parte. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático y consiste en manejo dietético y fármacos, como los anticolinérgicos y los agentes activos en los receptores de serotonina.

Etiología

Se desconoce la causa del síndrome del intestino irritable. No puede hallarse ninguna causa anatómica en pruebas de laboratorio, radiografías ni biopsias. Los factores emocionales, la dieta, los fármacos o las hormonas pueden precipitar o agravar los síntomas digestivos. Tradicionalmente, solía considerarse que el trastorno era exclusivamente psicosomático. Si bien intervienen factores psicosociales, es mejor considerar el síndrome del intestino irritable como una combinación de factores psicosociales y fisiológicos.

Factores psicosociales

La angustia psicológica es frecuente en los pacientes con síndrome del intestino irritable, especialmente en aquellos que solicitan atención médica. Algunos pacientes presentan trastornos de ansiedad, depresión o trastornos de somatización. También coexisten las alteraciones del sueño. Sin embargo, el estrés y los conflictos emocionales no siempre coinciden con el comienzo ni con la recurrencia de los síntomas. Algunos pacientes con síndrome del intestino irritable parecen tener una conducta de enfermedad aberrante, aprendida (es decir, expresan los conflictos emocionales como un síntoma digestivo, en general, dolor abdominal). El médico que evalúa a pacientes con síndrome del intestino irritable, en particular a aquellos con síntomas resistentes al tratamiento, debe investigar problemas psicológicos no resueltos, incluida la posibilidad de abuso físico o sexual. Los factores psicosociales también inciden en la evolución del síndrome del intestino irritable.

Factores fisiológicos

Diversos factores fisiológicos parecen participar en los síntomas de síndrome del intestino irritable. Estos factores son alteración de la motilidad, hiperalgesia visceral y diversos factores genéticos y ambientales.

Hiperalgesia visceral hace referencia a hipersensibilidad a grados normales de distensión intraluminal y mayor percepción de dolor en presencia de cantidades normales de gas intestinal; puede deberse al remodelado de vías nerviosas del eje encéfalo-intestino. Algunos pacientes (quizás 1 de cada 7) han informado que sus síntomas de síndrome del intestino irritable comenzaron después de un episodio de gastroenteritis aguda (denominado síndrome del intestino irritable posinfeccioso). Un subgrupo de pacientes con síndrome del intestino irritable presenta disfunciones autónomas. Sin embargo, muchos pacientes no tienen ninguna alteración fisiológica demostrable, y aun en aquellos que sí presentan alteraciones, estas pueden no correlacionarse con los síntomas.

El estreñimiento puede explicarse por el tránsito colónico más lento, y la diarrea, por el tránsito colónico más rápido. Algunos pacientes con estreñimiento presentan menos contracciones propagadas de alta amplitud, que impulsan el contenido colónico a lo largo de varios segmentos. Por el contrario, el exceso de actividad motora sigmoidea puede retrasar el tránsito en el estreñimiento funcional.

Las molestias abdominales posprandiales pueden atribuirse a un reflejo gastrocólico exagerado (la respuesta contráctil del colon a una comida), la presencia de contracciones colónicas propagadas de alta amplitud, mayor sensibilidad intestinal (hiperalgesia visceral) o una combinación de estos factores. La ingestión de grasas puede aumentar la permeabilidad intestinal y exagerar la hipersensibilidad. La ingestión de alimentos ricos en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos, y polioles fermentables (denominados en conjunto FODMAPs, por la sigla en inglés) se absorben mal en el intestino delgado y pueden aumentar la motilidad y la secreción colónicas.

En las mujeres, las fluctuaciones hormonales afectan las funciones intestinales. La sensibilidad rectal aumenta durante la menstruación, pero no durante otras fases del ciclo menstrual. Los efectos de los esteroides sexuales sobre el tránsito gastrointestinal son sutiles. El papel de la proliferación bacteriana del intestino delgado en el síndrome del intestino irritable es controvertido.

Signos y síntomas

El síndrome del intestino irritable tiende a comenzar en la adolescencia y la tercera década de la vida, y causa episodios sintomáticos que recurren a intervalos irregulares. El comienzo en etapas tardías de la vida adulta es menos frecuente, pero no inusual. Los síntomas rara vez despiertan al paciente. A menudo, son desencadenados por alimentos, en particular grasas, o por estrés.

Los pacientes tienen molestias abdominales, que varían considerablemente pero suelen localizarse en el hemiabdomen inferior, son constantes o de carácter cólico y se alivian con la defecación. Además, las molestias abdominales presentan una asociación temporal con alteraciones del ritmo evacuatorio (aumentado en el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea y disminuido en el síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento) y la consistencia de la materia fecal (es decir, líquida o grumosa y dura). Es probable que el dolor o el malestar relacionado con la defecación sea de origen intestinal; el asociado con ejercicio, movimiento, micción o menstruación suele tener una causa diferente. Aunque los patrones evacuatorios son relativamente consistentes en la mayoría de los pacientes, no es inusual que éstos alternen entre el estreñimiento y la diarrea. Asimismo, los pacientes pueden tener síntomas de defecación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta), eliminar moco o referir distensión abdominal. Muchos pacientes también tienen síntomas de dispepsia. Son frecuentes los síntomas extraintestinales (p. ej., cansancio, fibromialgia, alteraciones del sueño, cefaleas crónicas).

Diagnóstico

  • Evaluación clínica, basada en los criterios de Roma

  • Investigación de causas orgánicas con pruebas de laboratorio básicas y sigmoidoscopia o colonoscopia

  • Otras pruebas para pacientes con signos de alarma (sangre rectal, pérdida de peso, fiebre)

El diagnóstico se basa en los patrones evacuatorios característicos, la cronología y el carácter del dolor, y la exclusión de otros procesos patológicos mediante la exploración física y las pruebas diagnósticas de rutina. La investigación diagnóstica debe ser más exhaustiva cuando se observan los siguientes signos de alarma en el momento de la presentación inicial o en cualquier momento después del diagnóstico: edad más avanzada, fiebre, pérdida de peso, rectorragia, vómitos. Como los pacientes con síndrome del intestino irritable pueden presentar enfermedades orgánicas, también deben realizarse estudios para otras enfermedades en pacientes que presentan síntomas de alarma o notoriamente diferentes durante la evolución del síndrome del intestino irritable. Las enfermedades comunes que pueden confundirse con síndrome del intestino irritable son la intolerancia a la lactosa, la diarrea inducida por fármacos, la diarrea poscolecistectomía, el abuso de laxantes, las enfermedades parasitarias (p. ej., giardiasis), la gastritis o la enteritis eosinofílica, la colitis microscópica, la proliferación bacteriana en intestino delgado, la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal temprana. Sin embargo, los divertículos colónicos no inflamados no provocan síntomas, y su presencia no debe considerarse explicatoria.

La distribución etaria bimodal de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal torna imperativo evaluar a pacientes tanto jóvenes como mayores. En aquellos > 60 con síntomas agudos, debe considerarse la colitis isquémica. Es preciso investigar el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo en pacientes con estreñimiento y sin lesiones anatómicas. Si los síntomas del paciente sugieren malabsorción, corresponde considerar esprúe tropical, enfermedad celíaca y enfermedad de Whipple. Los trastornos defecatorios deben ser considerados la causa de estreñimiento en pacientes que refieren síntomas de defecación difícil. El hipertiroidismo, el cáncer medular de tiroides o el síndrome carcinoide, el gastrinoma y el vipoma son causas raras de diarrea. Sin embargo, la diarrea secretora causada por péptido intestinal vasoactivo (VIP), calcitonina o gastrina suele acompañarse de volúmenes de heces > 1.000 mL diarios.

Perlas y errores

  • Los divertículos colónicos no inflamados no provocan síntomas, y su presencia no debe considerarse una explicación.

Anamnesis

Debe prestarse particular atención al carácter del dolor, el hábito evacuatorio, las relaciones interfamiliares y los antecedentes de fármacos y dieta. El estado emocional general del paciente, la interpretación de los problemas personales y la calidad de vida son igual de importantes. La calidad de la interacción médico-paciente es clave para la eficacia diagnóstica y terapéutica.

Los criterios de Roma son criterios estandarizados basados en síntomas para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable. Los criterios de Roma requieren la presencia de dolor o malestar abdominal durante al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, junto con 2 de las siguientes características:

  • Mejoría con la defecación

  • Comienzo (de cada episodio de molestias) asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria

  • Cambio en la consistencia de las heces

Exploración física

Por lo general, los pacientes parecen saludables. La palpación del abdomen puede revelar dolor a esta maniobra, particularmente en el cuadrante inferior izquierdo, asociado a veces con un sigmoides palpable y doloroso a la palpación. Debe realizarse un tacto rectal, incluida una prueba para sangre oculta a todos los pacientes. En las mujeres, el examen pelviano ayuda a excluir tumores y quistes de ovario o endometriosis, que pueden simular un síndrome del intestino irritable.

Estudios complementarios

Puede llegar razonablemente al diagnóstico de síndrome del intestino irritable aplicando los criterios de Roma en tanto los pacientes no presenten signos de alarma, como rectorragia, pérdida de peso y fiebre ni otros hallazgos que podrían sugerir otra etiología. Muchos pacientes con síndrome del intestino irritable son sometidos a estudios excesivos; sin embargo, se debe realizar hemograma completo, perfil bioquímico (incluidas pruebas hepáticas), eritrosedimentación, examen de huevos y parásitos en materia fecal (en aquellos con predominio de diarrea), tirotrofina y Ca en caso de estreñimiento, y sigmoidoscopia o colonoscopia flexible. Durante la rectosigmoidoscopia de fibra óptica flexible, la introducción del instrumento y la insuflación de aire suelen desencadenar espasmo intestinal y dolor. En el síndrome del intestino irritable, los patrones mucoso y vascular suelen ser normales. Se prefiere la colonoscopia en pacientes > 50 con cambio del hábito evacuatorio, en particular aquellos sin síntomas previos de enfermedad inflamatoria intestinal para descartar pólipos y tumores de colon. En pacientes con diarrea crónica, en especial mujeres ancianas, la biopsia mucosa puede descartar una posible colitis microscópica.

Solo se deben realizar otros estudios (como ecografía, TC, colon por enema, esofagogastroduodenoscopia y radiografías de intestino delgado) cuando hay otras anormalidades objetivas. Debe medirse la excreción fecal de grasas cuando hay preocupación acerca de una posible esteatorrea. Se recomienda investigar enfermedad celíaca y realizar radiografías de intestino delgado cuando se sospecha malabsorción. En circunstancias apropiadas, hay que considerar pruebas de intolerancia a hidratos de carbono o proliferación bacteriana en intestino delgado.

Enfermedad intercurrente

Los pacientes con síndrome del intestino irritable pueden presentar otros trastornos digestivos, y el médico no debe desestimar livianamente sus síntomas. Los cambios de los síntomas (p. ej., localización, tipo o intensidad del dolor, del hábito evacuatorio, del estreñimiento y la diarrea) y los síntomas o manifestaciones nuevos (p. ej., diarrea nocturna) pueden señalar otro proceso patológico. Otros síntomas que deben ser investigados son sangre fresca en materia fecal, pérdida de peso, dolor abdominal muy intenso o distensión abdominal inusual, esteatorrea o deposiciones notoriamente malolientes, fiebre o escalofríos, vómitos persistentes, hematemesis, síntomas que despiertan al paciente (p.ej., dolor, impulso de defecar) y un agravamiento sostenido y progresivo de los síntomas. La probabilidad de presentar una enfermedad fisiológica intercurrente es mayor en los pacientes > 40 que en los más jóvenes.

Tratamiento

  • Apoyo y comprensión

  • Dieta normal evitando alimentos que causan gases y diarrea

  • Mayor ingesta de fibra en caso de estreñimiento

  • Loperamida en caso de diarrea

  • Posiblemente, antidepresivos tricíclicos

El tratamiento está orientado a síntomas específicos. Una relación terapéutica efectiva es esencial para tratar de manera eficaz el síndrome del intestino irritable. Debe invitarse a los pacientes a que informen no sólo sus síntomas, sino también qué piensan sobre ellos y los motivos que los llevaron a consultar al médico (p. ej., temor de una enfermedad grave). Es conveniente educarlos sobre el trastorno (p. ej., fisiología intestinal normal e hipersensibilidad del intestino al estrés y los alimentos) y tranquilizarlos, después de los estudios apropiados, acerca de la ausencia de una enfermedad grave o potencialmente fatal. Deben establecerse objetivos terapéuticos apropiados (p. ej., expectativas respecto de la evolución normal o variabilidad de los síntomas, efectos adversos de los fármacos, relación de trabajo apropiada y accesible entre el médico y el paciente). Por último, los pacientes pueden beneficiarse al intervenir activamente en el tratamiento de su trastorno. En los casos exitosos, esto puede aumentar la motivación del paciente para cumplir con el tratamiento, alentar una relación médico-paciente más positiva y movilizar los recursos incluso de aquellos más pasivos. Deben detectarse, evaluarse y tratarse el estrés psicológico, la ansiedad o los trastornos del estado de ánimo. La actividad física regular ayuda a aliviar el estrés y colabora con la función intestinal, sobre todo en pacientes con estreñimiento.

Dieta

Por lo general, se puede cumplir una dieta normal. Las comidas no deben ser muy abundantes, y es aconsejable comer en forma lenta y regular. Los pacientes con distensión abdominal y aumento de la flatulencia pueden beneficiarse al reducir o eliminar de la dieta judías, coles y otros alimentos que contienen hidratos de carbono fermentables. La menor ingesta de edulcorantes (p. ej., sorbitol, manitol, fructosa), que son componentes de alimentos naturales y procesados (p. ej., zumo de manzana y uva, bananas, frutas secas y pasas), pueden disminuir la flatulencia, la distensión y la diarrea. Los pacientes con evidencia de intolerancia a la lactosa deben reducir la ingesta de leche y productos lácteos. Una dieta pobre en grasas puede reducir los síntomas abdominales posprandiales.

Los suplementos de fibra de la dieta pueden ablandar la materia fecal y facilitar la evacuación. Puede usarse un agente formador de volumen blando (p. ej., salvado crudo comenzando con 15 mL [1 cucharada grande] con cada comida suplementada por mayor ingesta de líquidos). Alternativamente, puede utilizarse psyllium muciloide hidrófilo con 2 vasos de agua. Sin embargo, el uso excesivo de fibra puede inducir distensión y diarrea, de manera que deben individualizarse sus dosis. En ocasiones, puede reducirse la flatulencia rotando a un preparado de fibra sintética (p. ej., metilcelulosa).

Farmacoterapia

La farmacoterapia está orientada a los síntomas predominantes. Pueden indicarse fármacos anticolinérgicos (p.ej., hiosciamina 0,125 mg VO de 30 a 60 min antes de las comidas) por sus efectos antiespasmódicos.

La modulación de los receptores de serotonina puede ser beneficiosa. El tegaserod, un agonista de 5HT4, estimula la motilidad y alivia el estreñimiento. En 2007, este fármaco fue retirado del mercado porque, en ensayos clínicos, aumentaba ligeramente la incidencia de eventos cardiovasculares isquémicos (es decir, IAM, angina de pecho inestable, accidente cerebrovascular) en comparación con placebo. Desde entonces, el tegaserod se ha reintroducido en un programa restringido. La lubiprostona, un activador del canal de cloruro, y la linaclotida, un agonista de la guanilato ciclasa C, pueden ayudar a los pacientes con estreñimiento.

En pacientes con diarrea, puede administrarse difenoxilato oral, 2,5-5 mg, o loperamida, 2-4 mg, por vía oral antes de las comidas. Debe titularse la dosis de loperamida en forma ascendente para reducir la diarrea evitando a la vez el estreñimiento. En muchos pacientes, los antidepresivos tricíclicos ayudan a aliviar síntomas de diarrea, dolor abdominal y distensión. Se considera que estos fármacos reducen el dolor por regulación negativa de la actividad de la médula espinal y las vías corticales aferentes que llegan del intestino. Los antidepresivos tricíclicos aminas secundarias (p. ej., nortriptilina, desipramina) a menudo son mejor tolerados que las aminas terciarias madres (p. ej., amitriptilina, imipramina, doxepina) debido a que causan menos efectos adversos anticolinérgicos, antihistamínicos sedantes y α-adrenérgicos. El tratamiento debe comenzar con una dosis muy baja de un antidepresivos tricíclicos (p. ej., desipramina 10-25 mg una vez al día al acostarse) y aumentarla según se necesite y tolere hasta alrededor de 100-150 mg una vez al día. Los ISRS, en particular para los pacientes con ansiedad o un trastorno afectivo, también son útiles, pero pueden exacerbar la diarrea. Los antagonistas de 5HT3 (p. ej., alosetrón) pueden beneficiar a las pacientes con diarrea intensa resistente a otros fármacos. Como el alosetrón se asocia con colitis isquémica, su uso es limitado.

Datos preliminares sugieren que ciertos probióticos (p. ej., Bifidobacterium infantis) alivian los síntomas del síndrome del intestino irritable, en particular la distensión. Los efectos beneficiosos de los probióticos no son genéricos de toda la especie, sino específicos de determinadas cepas. Ciertos aceites aromáticos (carminativos) pueden relajar el músculo liso y aliviar el dolor causado por cólicos en algunos pacientes. El aceite de menta es el agente de esta clase más usado.

Terapias psicológicas

La terapia cognitiva-conductista, la psicoterapia convencional y la hipnoterapia pueden ayudar a ciertos pacientes con síndrome del intestino irritable.

Conceptos clave

  • El síndrome del intestino irritable consiste en molestias o dolor abdominal recurrentes acompañados de ≥ 2 de las siguientes manifestaciones: alivio con la defecación, cambio del ritmo evacuatorio (diarrea o estreñimiento) o cambio de la consistencia de la materia fecal.

  • La etiología no es clara, pero parece implicar factores psicosociales y fisiológicos.

  • Descarte enfermedades más peligrosas mediante estudios complementarios, sobre todo en pacientes con signos de alarma, como edad avanzada, fiebre, pérdida de peso, rectorragia o vómitos.

  • Las enfermedades comunes que pueden confundirse con síndrome del intestino irritable son la intolerancia a la lactosa, la diarrea inducida por fármacos, la diarrea poscolecistectomía, el abuso de laxantes, las enfermedades parasitarias, la gastritis o la enteritis eosinofílica, la colitis microscópica, la proliferación bacteriana en intestino delgado, la enfermedad celíaca y la enfermedad inflamatoria intestinal temprana.

  • Los estudios complementarios habituales son hemograma completo, perfil bioquímico (incluidas pruebas hepáticas), eritrosedimentación, examen para huevos y parásitos en materia fecal (en pacientes con predominio de diarrea), tirotrofina y Ca en pacientes con estreñimiento, y colonoscopia o sigmoidoscopia flexible.

  • Es esencial una relación contenedora, comprensiva y terapéutica; dirija el tratamiento farmacológico a los síntomas dominantes.

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