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Intolerancia a los hidratos de carbono

Por Atenodoro R. Ruiz, Jr., MD, Consultant, Section of Gastroenterology, The Medical City, Pasig City, Metro-Manila, Philippines

Información:
para pacientes

La intolerancia a los hidratos de carbono es la incapacidad de digerir ciertos hidratos debido a la ausencia de una o más enzimas intestinales. Los síntomas son diarrea, distensión abdominal y flatulencia. El diagnóstico es clínico y se realiza mediante una prueba de H2 en aire espirado. El tratamiento consiste en eliminar de la dieta el disacárido causal.

Fisiopatología

Normalmente, los disacáridos son degradados a monosacáridos por disacaridasas (p. ej., lactasa, maltasa, isomaltasa, sacarasa [invertasa]) localizadas en el ribete en cepillo de los enterocitos del intestino delgado. Los disacáridos no digeridos causan una carga osmótica que atrae agua y electrolitos al intestino, lo que causa una diarrea acuosa. La fermentación bacteriana de los hidratos de carbono en el colon produce gases (H2, CO2 y metano), que causan flatulencia excesiva, distensión y dolor abdominal.

Etiología

Las deficiencias enzimáticas pueden ser congénitas, adquiridas (primarias) o secundarias. Las deficiencias congénitas (p. ej., de la lactasa o sacarasa-isomaltasa) son raras.

La deficiencia adquirida de lactasa (hipolactasia primaria del adulto) es la forma más común de intolerancia a los hidratos de carbono. Las concentraciones de lactasa son altas en los recién nacidos, lo que les permite digerir la leche; en la mayoría de los grupos étnicos (80% de los sujetos de raza negra e hispanos, > 90% de los asiáticos), las concentraciones disminuyen en el período posdestete, lo que hace que los niños mayores y los adultos sean incapaces de digerir cantidades significativas de lactosa. Sin embargo, el 80-85% de los individuos de raza blanca con ascendencia del noroeste de Europa sintetizan lactasa durante toda la vida y, por consiguiente, pueden digerir la leche y los productos lácteos. No se sabe por qué debe denominarse "deficiencia" al estado normal de > 75% de la población mundial.

La deficiencia secundaria de lactasa se observa en trastornos que lesionan la mucosa del intestino delgado (p. ej., enfermedad celíaca—ver Enfermedad celíaca, esprúe tropical—ver eEsprúe tropical, infecciones intestinales agudas—ver Infección e infestación digestiva). En los lactantes, la deficiencia secundaria de disacaridasas puede complicar las infecciones entéricas o la cirugía abdominal. La recuperación de la enfermedad de base es seguida de un aumento de actividad de la enzima.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas son similares en todas las deficiencias de disacaridasas. Un niño que no puede tolerar la lactosa presenta diarrea después de ingerir cantidades significativas de leche y a veces no aumenta de peso. Un adulto afectado puede tener diarrea acuosa, distensión, flatulencia excesiva, náuseas, borborigmos y cólicos abdominales tras la ingestión de lactosa. A menudo, el paciente reconoce en etapas tempranas de la vida que los productos lácteos le causan problemas gastrointestinales y evita consumirlos. Por lo general, para que aparezcan los síntomas, debe ingerirse más del equivalente de 250-375 mL (8-12 oz) de leche. La diarrea puede ser lo suficientemente grave como para purgar otros nutrientes antes de que puedan ser absorbidos. Los síntomas pueden ser similares a los del síndrome del intestino irritable, con el que pueden confundirse (ver Síndrome del intestino irritable (IBS)).

Perlas y errores

  • La mayoría de las personas con deficiencia de lactasa pueden tolerar hasta 250 a 375 mLde leche; los síntomas que aparecen después de consumir cantidades mucho menores pueden sugerir otro diagnóstico.

Diagnóstico

  • Diagnóstico clínico

  • Prueba de H2 en aire espirado para confirmación

Por lo general, la intolerancia a la lactosa puede diagnosticarse mediante una anamnesis cuidadosa avalada por pruebas de provocación alimentaria. Los pacientes suelen tener antecedentes de diarrea o gases después de la ingestión de leche y productos lácteos; otros síntomas, tales como erupción cutánea, sibilancias u otros síntomas anafilácticos (sobre todo en lactantes y niños), sugieren alergia a la leche de vaca. La alergia a la leche es rara en adultos y también puede causar vómitos y síntomas de reflujo esofágico, que no son manifestaciones de intolerancia a los hidratos de carbono. Las heces de diarrea crónica o intermitente ácidas (pH < 6) también sugieren el diagnóstico, que puede ser confirmado por una prueba de H2 en aire espirado o una prueba de tolerancia a la lactosa.

En la prueba de H2 en aire espirado, se administran por vía oral 50 g de lactosa y se mide el H2 producido por metabolismo bacteriano de la lactosa no digerida con un medidor de aliento a las 2, 3 y 4 horas posingestión. La mayoría de los pacientes afectados muestran un aumento de H2 espirado > 20 ppm respecto del valor basal. La sensibilidad y la especificidad son > 95%.

La prueba de tolerancia a la lactosa es menos sensible, alrededor del 75%, pero la especificidad es > 95%. Se administra lactosa oral (1,0-1,5 g/kg de peso corporal). Se determina la glucosa sérica antes de la ingestión y de 60 a 120 minutos después. Los pacientes con intolerancia a la lactosa presentan diarrea, distensión abdominal y molestias dentro de los 20-30 minutos, y sus concentraciones séricas de glucosa no aumentan > 20 mg/dL (< 1,1 mmol/L) por encima del valor basal.

Tratamiento

  • Restricción dietética

La malabsorción de hidratos de carbono se controla con facilidad evitando en la dieta los azúcares que no pueden absorberse (es decir, cumpliendo una dieta sin lactosa en los casos de deficiencia de lactasa). Sin embargo, como el grado de malabsorción de lactosa es muy variable, muchos pacientes pueden ingerir hasta 375 mL (18 g de lactosa) de leche por día sin presentar síntomas. Por lo general, el yogur se tolera porque contiene una cantidad apreciable de lactasa producida por intrinsic Lactobacilli (lactobacilos) intrínsecos. El queso contiene cantidades más bajas de lactosa que la leche y suele ser tolerado, lo que depende de la cantidad ingerida.

En los pacientes sintomáticos que desean tomar leche, la lactosa de ésta puede predigerirse mediante el agregado de una lactasa comercial, y en la actualidad, existe leche pretratada. Los suplementos de enzimas deben ser un adyuvante, no un sustituto, de la restricción dietética. Los pacientes con intolerancia a la lactosa deben recibir suplementos de Ca (1.200-1.500 mg/día).

Conceptos clave

  • La deficiencia de disacaridasas (por lo general, de lactasa) puede ser adquirida o, rara vez, congénita.

  • Los disacáridos no digeridos, por ejemplo lactosa, crean una carga osmótica que causa diarrea.

  • Las bacterias intestinales metabolizan algunos disacáridos no digeridos, lo que produce gases que provocan distensión y flatulencia.

  • Confirme el diagnóstico clínico mediante una prueba de H2 en aire espirado.

  • Por lo general, la restricción dietética es el tratamiento adecuado.

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