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Dolor abdominal crónico y recurrente

Por Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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para pacientes

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El dolor abdominal crónico persiste durante más de 3 meses en forma continua o intermitente. El intermitente puede denominarse dolor abdominal recurrente. El dolor abdominal agudo se Dolor abdominal agudo. El dolor abdominal crónico aparece después de los 5 años de edad. Hasta el 10% de los niños requieren evaluación por dolor abdominal recurrente. Alrededor del 2% de los adultos, predominantemente mujeres, presentan dolor abdominal crónico (un porcentaje mucho más alto de adultos tiene algún tipo de síntomas digestivos crónicos, como dispepsia no ulcerosa y diversas alteraciones intestinales).

Casi todos los pacientes con dolor abdominal crónico han sido sometidos a una evaluación médica previa que no arrojó un diagnóstico después de la anamnesis, el examen físico y los estudios complementarios básicos.

Fisiopatología

El síndrome de dolor abdominal funcional (SDAF) consiste en dolor que persiste > 6 meses sin evidencia de enfermedad fisiológica, no presenta ninguna relación con hechos fiisiológicos (p. ej., comidas, defecación, menstruación) e interfiere con la actividad cotidiana. Se sabe poco del SDAF, pero parece implicar alteraciones nociceptivas. Las neuronas sensitivas del asta dorsal de la médula espinal pueden volverse anormalmente excitables e hiperalgésicas por una combinación de factores. Los factores cognitivos y psicológicos (p. ej., depresión, estrés, cultura, beneficio secundario, mecanismos de afrontamiento y apoyo) pueden causar estimulación eferente que amplifica las señales de dolor, lo que determina que se perciba ante estímulos de bajo nivel y que persista mucho después de la interrupción del estímulo. Además, el dolor en sí mismo puede actuar como un factor de estrés, lo que perpetúa un circuito de retroalimentación positiva.

Asimismo, la menopausia aumenta los síntomas digestivos de varios trastornos, como el síndrome del intestino irritable, la enfermedad inflamatoria intestinal, la endometriosis y la dispepsia no ulcerosa.

Etiología

Quizás el 10% de los pacientes tengan una enfermedad fisiológica oculta ( Causas fisiológicas de dolor abdominal crónico); el resto presenta un proceso funcional. Sin embargo, puede ser difícil determinar si una anormalidad particular (p. ej., adherencias o bridas, quistes de ovario, endometriosis) es la causa del dolor abdominal crónico o un hallazgo incidental.

Causas fisiológicas de dolor abdominal crónico

Causa

Hallazgos sugestivos*

Abordaje diagnóstico

Trastornos urogenitales

Anomalías congénitas

Infecciones urinarias recurrentes

Urografía intravenosa (UIV)

Ecografía

Endometriosis

Molestias pre o intramenstruales

Laparoscopia

Quiste de ovario, cáncer de ovario

Malestar abdominal bajo indefinido, distensión

En ocasiones, una masa pelviana palpable

Ecografía pelviana

Consulta ginecológica

Litiasis renal

Fiebre, dolor en flanco, orina oscura o sanguinolenta

Urocultivo

UIV

TC

Secuelas de EPI aguda

Malestar pelviano

Antecedentes de EPI aguda

Examen pelviano

En ocasiones, laparoscopia

Trastornos gastrointestinales

Enfermedad celíaca

En los niños, retraso del crecimiento

Distensión abdominal, diarrea y, a menudo, esteatorrea

Síntomas que empeoran cuando se ingieren productos que contienen gluten

Marcadores serológicos

Biopsia de intestino delgado

Apendicitis crónica

Varios episodios de dolor previos y aislados en el CID

TC abdominal

Ecografía

Colecistitis crónica

Dolor cólico recurrente en el CSD

Ecografía

Gammagrafía con HIDA

Hepatitis crónica

Molestias abdominales altas, malestar general, anorexia

Ictericia infrecuente

En alrededor de un tercio de los pacientes, hay antecedentes de hepatitis aguda

Pruebas hepáticas

Títulos para hepatitis viral

Pancreatitis crónica, seudoquiste pancreático

Episodios de dolor epigástrico intenso

En ocasiones, malabsorción (p. ej., diarrea, deposiciones grasosas)

Por lo general, antecedentes de pancreatitis aguda

Niveles séricos de amilasa y lipasa

TC, CPRM

Cáncer de colon

Molestias infrecuentes, pero puede haber cólicos en caso de obstrucción parcial del colon izquierdo

A menudo, sangre oculta o visible en materia fecal

Colonoscopia

Enfermedad de Crohn

Dolor intenso episódico, con fiebre, anorexia, pérdida de peso, diarrea

Síntomas extraintestinales (articulaciones, ojos, bocal, piel)

Enterografía por TC o seriada GI con tránsito de delgado

Colonoscopia y esofagogastroduodenoscopia con biopsias

Cáncer gástrico

Dispepsia o dolor leve

A menudo, sangre oculta en materia fecal

Endoscopia alta

Enterocolitis granulomatosa

Antecedentes familiares

Infecciones recurrentes en otras localizaciones (p. ej., pulmones, ganglios linfáticos)

Eritrosedimentación

Colon por enema

Enterografía por TC

Hernia hiatal con reflujo gastroesofágico

Pirosis

A veces, tos y/o ronquera

Los antiácidos alivian los síntomas

En ocasiones, regurgitación de contenido gástrico a la boca

Estudio de deglución con bario

Endoscopia

Tuberculosis intestinal

Dolor crónico, inespecífico

A veces, masa palpable en CID

Fiebre, diarrea, pérdida de peso

Prueba tuberculínica

Endoscopia para biopsia

TC con contraste oral

Intolerancia a la lactosa

Distensión y cólicos después de ingerir productos lácteos

Prueba de H2 espirado

Prueba de eliminación de alimentos con lactosa

Cáncer de páncreas

Dolor abdominal alto, intenso, que

  • A menudo irradia a la espalda

  • Aparece en etapas tardías de la enfermedad, cuando es frecuente observar pérdida de peso

Puede causar ictericia obstructiva

TC

CPRM o CPRE

Infestación parasitaria (en particular, giardiasis)

Antecedentes de viaje o exposición

Cólicos, flatulencia, diarrea

Examen de materia fecal para investigar huevos o parásitos

Enzimoinmunoanálisis de materia fecal (para Giardia)

Enfermedad ulcerosa péptica

Dolor abdominal superior aliviado por alimentos y antiácidos

Puede despertar al paciente durante la noche

Endoscopia y biopsia para Helicobacter pylori

Prueba respiratoria para H. pylori

Evaluación del uso de AINE

Examen de sangre oculta en materia fecal

Adherencias o bridas posoperatorias

Cirugía abdominal previa

Cólicos acompañados de náuseas y, a veces, vómitos

Seriada GI alta, tránsito de delgado o enteroclisis

Colitis ulcerosa

Dolor cólico con diarrea sanguinolenta

Sigmoidoscopia

Biopsia rectal

Colonoscopia

Trastornos sistémicos

Epilepsia abdominal

Muy rara

Dolor episódico

Ningún otro síntoma digestivo

EEG

Edema angioneurótico familiar

Antecedentes familiares

Dolor, a menudo con angioedema periférico y fiebre

Nivel sérico de complemento (C4) durante los episodios

Fiebre familiar del Mediterráneo

Antecedentes familiares

Fiebre y peritonitis, que suelen acompañar a los episodios dolorosos

Comienza en la infancia o la adolescencia

Estudio genético

Alergia alimentaria

Síntomas que aparecen sólo después de consumir ciertos alimentos (p. ej., mariscos)

Eliminación del desencadenante de la dieta

Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (ex púrpura de Schönlein-Henoch)

Erupción purpúrica palpable

Artralgias

Sangre oculta en materia fecal

Biopsia de las lesiones cutáneas

Saturnismo

Anomalías cognitivas/conductuales

Nivel de plomo en sangre

Equivalente de la migraña

Variante rara con dolor epigástrico y vómitos

Principalmente en niños

Por lo general, antecedentes familiares de migraña

Evaluación clínica

Porfiria

Dolor abdominal intenso recurrente, vómitos

Exploración abdominal benigna

En ocasiones, síntomas neurológicos (p. ej., debilidad muscular, convulsiones, alteraciones mentales)

Algunos tipos presentan lesiones cutáneas

Investigación de porfobilinógeno y ácido δ-aminolevulínico en orina

Análisis de desaminasa eritrocitaria

Drepanocitosis

Antecedentes familiares

Episodios intensos de dolor abdominal que duran más de un día

Dolor recurrente en localizaciones extraabdominales

Preparación para células falciformes

Electroforesis de Hb

*Los signos y síntomas no siempre se encuentran como tales y pueden encontrarse en otros trastornos.

HIDA = ácido hidroximinodiacético; CPRM = colangiopancreatografía por resonancia magnética; EPI = enfermedad pelviana inflamatoria; CID = cuadrante inferior derecho; CSD = cuadrante superior derecho; TID = tránsito de intestino delgado.

Modificado de Barbero GJ: Recurrent abdominal pain. Pediatrics in Review 4:30, 1982 y de Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. Journal of Critical Illness 7:1602-1609, 1992.

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual se recaban para indagar la localización, la cualidad, la duración, la cronología y la frecuencia de recurrencia del dolor, y los factores que lo exacerban o lo alivian (en particular, la ingesta alimentaria o las deposiciones). Hay que preguntar específicamente si la leche o los productos lácteos causan cólicos abdominales o distensión, porque la intolerancia a la lactosa es frecuente, sobre todo en individuos de raza negra.

La evaluación por aparatos y sistemas busca síntomas digestivos concomitantes, como reflujo gastroesofágico, anorexia, distensión o “gases”, náuseas, vómitos, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, pérdida de peso, y moco o sangre en materia fecal. Los síntomas intestinales, como diarrea, estreñimiento, y las modificaciones de la consistencia, color o ritmo evacuatorio tienen particular importancia.

En los adolescentes la anamnesis sobre la dieta es importante, porque la ingestión de grandes cantidades de bebidas cola y jugos de fruta (que contienen concentraciones significativas de fructosa y sorbitol) pueden explicar un dolor abdominal por lo demás desconcertante.

Los antecedentes personales deben incluir la naturaleza y el momento de cualquier cirugía abdominal y los resultados de estudios previos realizados y tratamientos probados. La anamnesis sobre la medicación debe incluir detalles acerca de fármacos de venta bajo receta y el consumo de drogas ilícitas y alcohol.

Deben investigarse antecedentes familiares de dolor abdominal o fiebres recurrentes, así como diagnósticos conocidos de enfermedad o rasgo drepanocítico, fiebre familiar del Mediterráneo y porfiria.

Examen físico

El examen de signos vitales debe observar, en particular, la presencia de fiebre o taquicardia.

La exploración general debe buscar ictericia, erupción cutánea y edema periférico.

También se deben buscar zonas de dolor a la palpación, presencia de signos peritoneales (p. ej., defensa, rigidez, dolor a la descompresión) y cualquier masa u organomegalia. El tacto rectal y (en las mujeres) el examen pelviano para localizar dolor a la palpación, masas y sangre son esenciales.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

  • Fiebre

  • Anorexia, pérdida de peso

  • Dolor que despierta al paciente

  • Sangre en materia fecal u orina

  • Ictericia

  • Edema

  • Masa abdominal u organomegalia

Interpretación de los hallazgos

Es infrecuente que el exámen físico solo permita arribar a un diagnóstico de certeza.

Puede resultar difícil determinar si el dolor abdominal crónico es fisiológico o funcional. Si bien la presencia de signos de alarma indica una alta probabilidad de una causa fisiológica, su ausencia no la descarta. Otros indicios son que las causas fisiológicas suelen provocar dolor bien localizado, especialmente en zonas distintas de la región periumbilical. Por lo general, el dolor que despierta al paciente es fisiológico. El Causas fisiológicas de dolor abdominal crónico enumera algunos hallazgos sugestivos de trastornos específicos.

El dolor abdominal crónico funcional puede causar dolor similar al de origen fisiológico. Sin embargo, no hay ningún signo de alarma asociado, y a menudo las manifestaciones psicosociales son prominentes. Los antecedentes de abuso físico o sexual o una pérdida no resuelta (p. ej., divorcio, aborto, muerte de un miembro de la familia) pueden ser un indicio.

Los criterios de Roma para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable (ver Síndrome del intestino irritable (IBS)) son dolor o molestias abdominales durante por lo menos 3 días/mes en los últimos 3 meses junto con al menos 2 de las siguientes características: (1) mejoría con la defecación, (2) comienzo (de cada episodio de molestias) asociado con un cambio en la frecuencia de defecación, y (3) cambio en la consistencia de la materia fecal.

Estudios complementarios

Por lo general, deben realizarse estudios simples (p. ej., análisis de orina, hemograma completo, pruebas hepáticas, eritrosedimentación, amilasa y lipasa). Las anormalidades de estos estudios, la presencia de signos de alarma o hallazgos clínicos específicos imponen solicitar más estudios aunque las evaluaciones previas hayan sido negativas. Los estudios específicos dependen de los hallazgos ( Causas fisiológicas de dolor abdominal crónico), pero suelen incluir ecografía para detectar cáncer de ovario en mujeres > 50 años, TC de abdomen y pelvis con contraste, endoscopia GI alta o colonoscopia y, quizás, radiografías de intestino delgado o exámenes de materia fecal.

No se han esclarecido los beneficios de estudiar a pacientes que no presentan signos de alarma. Es probable que los pacientes > 50 deban realizarse una colonoscopia; puede observarse a los 50 o solicitar una TC de abdomen y pelvis con contraste si se desea realizar un estudio por la imagen. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), la CPRE y la laparoscopia rara vez son útiles en ausencia de indicaciones específicas.

Entre la evaluación inicial y la visita de control, el paciente (o la familia si éste es un niño) debe registrar cualquier dolor, incluidos naturaleza, intensidad, duración y factores desencadenantes. También debe registrarse la dieta, el patrón evacuatorio y cualquier medicamento probado (y los resultados obtenidos). Este registro puede revelar patrones de conducta inapropiados y respuestas exageradas al dolor, o sugerir un diagnóstico.

Tratamiento

Se tratan los trastornos fisiológicos.

Si se arriba al diagnóstico de dolor abdominal crónico funcional, deben evitarse los exámenes y estudios frecuentes, porque pueden enfocarse en los síntomas físicos o magnificarlos, o dar por sentado que el médico no tiene confianza en el diagnóstico.

No hay ningún método terapéutico para curar el dolor abdominal crónico funcional; sin embargo, hay muchas medidas útiles. Éstas se basan en una relación empática de confianza entre el médico, el paciente y la familia. Debe asegurarse a los pacientes que no se encuentran en peligro, e indagar y solucionar las preocupaciones específicas. El médico debe explicar los hallazgos de laboratorio y el carácter del problema, y describir cómo se genera el dolor y cómo lo percibe el paciente (es decir que hay una tendencia constitucional a percibir dolor en períodos de estrés). Es importante evitar la perpetuación de las consecuencias psicosociales negativas del dolor crónico (p. ej., ausencias prolongadas de la escuela o del trabajo, abandono de actividades sociales) y promover la independencia, la participación social y la confianza en sí mismo. Estas estrategias ayudan al paciente a controlar o tolerar los síntomas sin dejar de participar en sus actividades cotidianas.

Los fármacos como la aspirina, los AINE, los bloqueantes de los receptores H2, los inhibidores de la bomba de protones y los antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces. Deben evitarse los opiáceos porque invariablemente inducen dependencia.

Los métodos cognitivos (p. ej., entrenamiento en relajación, biorretroalimentación, hipnosis) pueden ser útiles al contribuir a la sensación de bienestar y control del paciente. Deben programarse visitas regulares semanales, mensuales o bimestrales, lo que dependerá de las necesidades del paciente, y éstas deben continuar hasta bastante después de la resolución del problema. A veces se requiere una derivación psiquiátrica si persisten los síntomas, en especial si el paciente está deprimido o hay dificultades psicológicas significativas en la familia.

El personal escolar debe intervenir en el caso de niños con dolor abdominal crónico. Los niños pueden descansar por un período breve en la enfermería durante el día escolar, con la expectativa de que regresen a clase después de 15-30 minutos. Puede autorizarse a la enfermera de la escuela a administrar un analgésico leve (p. ej., paracetamol). En ocasiones, la enfermera puede permitir que el niño llame a uno de los padres, quien debe alentarlo a que permanezca en la escuela. Sin embargo, una vez que los padres dejan de tratar a su hijo como especial o enfermo, los síntomas pueden empeorar antes de desaparecer.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos representan un proceso funcional.

  • Los signos de alarma indican una causa fisiológica y la necesidad de evaluación adicional.

  • Los estudios complementarios dependen de las manifestaciones clínicas.

  • Los estudios reiterados después de descartar causas fisiológicas suelen ser contraproducentes.

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