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Náuseas y vómitos

Por Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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para pacientes

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(Para náuseas y vómitos en lactantes y niños, ver Náuseas y vómitos en lactantes y niños).

Las náuseas, la sensación desagradable de necesidad de vomitar, representan la conciencia de estímulos aferentes (incluido mayor tono parasimpático) al centro del vómito del bulbo raquídeo. El vómito es la expulsión forzada de contenido gástrico causada por contracción involuntaria de la musculatura abdominal, cuando se relajan el fundus gástrico y el esfínter esofágico inferior.

Debe diferenciar el vómito de la regurgitación, la expulsión de contenido gástrico sin náuseas ni contracciones abdominales intensas asociadas. Los pacientes con acalasia, síndrome de rumiación o un divertículo de Zenker pueden regurgitar alimentos no digeridos sin presentar náuseas.

Complicaciones

Los vómitos intensos pueden provocar deshidratación sintomática y alteraciones electrolíticas (por lo general, alcalosis metabólica con hipopotasemia) o, rara vez, un desgarro esofágico, ya sea parcial (síndrome de Mallory-Weiss) o completo (síndrome de Boerhaave). Los vómitos crónicos pueden causar desnutrición, pérdida de peso y alteraciones metabólicas.

Etiología

Las náuseas y los vómitos son una respuesta a trastornos que afectan el centro del vómito. Las causas pueden originarse en el tubo digestivo o en el SNC, u obedecer a una serie de enfermedades sistémicas ( Algunas causas de náuseas y vómitos).

Las causas más comunes son las siguientes:

  • Gastroenteritis

  • Fármacos

  • Tóxicos

El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) es un trastorno infrecuente caracterizado por episodios intensos, aislados, de vómitos o, a veces, solo náuseas que aparecen a intervalos variables, con salud normal entre los episodios y sin anomalías estructurales demostrables. Es muy común en la infancia (media de edad de comienzo, 5 años) y tiende a remitir con la adultez. El SVC en los adultos se debe, a menudo, al consumo crónico de marihuana (cannabis).

Algunas causas de náuseas y vómitos

Causa

Hallazgos sugestivos*

Abordaje diagnóstico

Trastornos gastrointestinales

Obstrucción intestinal

Obstipación, distensión, timpanismo

A menudo, vómitos biliosos, cicatrices de cirugía abdominal o hernia

Radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie

Gastroenteritis

Vómitos, diarrea

Exploración abdominal benigna

Evaluación clínica

Gastroparesia o íleo

Vómitos de alimentos parcialmente digeridos unas pocas horas después de la ingestión

A menudo, en diabéticos o después de cirugía abdominal

Radiografías simples de abdomen en decúbito y de pie

Sucusión

Hepatitis

Náuseas de leves a moderadas durante muchos días, a veces vómitos

Ictericia, anorexia, malestar general

A veces ligero dolor a la palpación del hígado

Aminotransferasas séricas, bilirrubina, títulos de hepatitis viral

Perforación visceral u otro abdomen agudo (p. ej., apendicitis, colecistitis, pancreatitis)

Dolor abdominal significativo

Por lo general, signos peritoneales

Ingestión de tóxicos (numerosos)

Por lo general, evidente por la anamnesis

Varía según la sustancia

Trastornos del sistema nervioso central (SNC)

Traumatismo craneoencefálico contuso

Evidente por la anamnesis

TC craneoencefálica

Hemorragia del SNC

Cefalea de comienzo súbito, alteración del sensorio

A menudo, signos meníngeos

TC craneoencefálica

Punción lumbar si la TC es normal

Infección del SNC

Cefalea de comienzo gradual

A menudo, signos meníngeos, alteración del sensorio

A veces erupción petequial* debido a la meningococemia

TC craneoencefálica

Punción lumbar

Hipertensión endocraneal (p. ej., causada por hematoma o tumor)

Cefalea, alteración del sensorio

En ocasiones, déficits neurológicos focales

TC craneoencefálica

Laberintitis

Vértigo, nistagmo, síntomas agravados por el movimiento

En ocasiones, acúfenos

Migraña

En ocasiones, un aura neurológica o fotofobia preceden o acompañan a la cefalea

A menudo, antecedentes de episodios similares recurrentes

En los pacientes con diagnóstico de migraña, posible aparición de otros trastornos del SNC

Evaluación clínica

Si la evaluación no es clara, considere TC craneoencefálica y punción lumbar

Cinetosis

Evidente por la anamnesis

Evaluación clínica

Trastornos psicógenos

Sobrevienen con el estrés

Se considera repulsivo el consumo de alimentos

Evaluación clínica

Enfermedades sistémicas

Cáncer avanzado (independiente de quimioterapia u obstrucción intestinal)

Evidente por la anamnesis

Evaluación clínica

Cetoacidosis diabética

Poliuria, polidipsia

A menudo, deshidratación significativa

Con antecedentes de diabetes o sin ellos

Glucemia, electrolitos, cetonas

Efecto adverso o toxicidad de fármacos

Evidente por la anamnesis

Varía según la sustancia

Insuficiencia hepática o insuficiencia renal

A menudo, evidente por la anamnesis

Suele haber ictericia en la enfermedad hepática avanzada, olor urémico en la insuficiencia renal

Pruebas de laboratorio de función hepática y renal

Embarazo

A menudo, se producen por la mañana o son desencadenados por los alimentos

Examen benigno (posiblemente, deshidratación)

Prueba de embarazo

Exposición a radiación

Evidente por la anamnesis

Evaluación clínica

Dolor intenso (p. ej., secundario a litiasis renal)

Varía según la causa

Evaluación clínica

*En ocasiones, los vómitos intensos (causados por cualquier trastorno o cuadro) provocan petequias en la región superior del torso y la cara, que pueden asemejarse a las de la meningococemia. Por lo general, los pacientes con meningococemia están muy comprometidos, mientras que aquellos con petequias causadas por vómitos suelen impresionar, por lo demás, en buen estado.

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar la frecuencia y duración de los vómitos; su relación con posibles factores precipitantes, como ingestión de fármacos o tóxicos, traumatismo craneoencefálico y movimiento (p. ej., automóvil, avión, barco, juegos de diversiones); y si el vómito contenía bilis (amargo, amarillo-verde) o sangre (material rojo o en “borra de café”). El dolor abdominal y la diarrea, la última eliminación de materia fecal y gases y la presencia de cefalea o vértigo son síntomas asociados importantes.

La evaluación por aparatos y sistemas busca síntomas de trastornos causales, como amenorrea y tumefacción mamaria (embarazo), poliuria y polidipsia (diabetes), y hematuria y dolor en flanco (litiasis renal).

Los antecedentes personales deben determinar causas conocidas, como embarazo, diabetes, migraña, enfermedad hepática o renal, cáncer (incluido el momento de cualquier quimioterapia o radioterapia) y cirugía abdominal previa (que puede provocar obstrucción intestinal por adherencias). Deben investigarse todos los fármacos y sustancias ingeridas en forma reciente; ciertas sustancias pueden no manifestar toxicidad hasta varios días después de la ingestión (p. ej., paracetamol, algunos hongos).

Deben indagarse los antecedentes familiares de vómitos recurrentes.

Examen físico

La evaluación de signos vitales debe observar, en particular, la presencia de fiebre y signos de hipovolemia (p. ej., taquicardia, hipotensión o ambas).

La exploración general debe investigar ictericia y erupción.

En la exploración abdominal, el médico debe investigar distensión y cicatrices quirúrgicas, auscultar la presencia y la cualidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., normales, de tono alto), percutir para detectar timpanismo y palpar para detectar dolor a la palpación, hallazgos peritoneales (p. ej., defensa, rigidez, dolor a la descompresión) y cualquier masa, organomegalia o hernia. El tacto rectal y (en las mujeres) el examen pelviano para localizar dolor a la palpación, masas y sangre son esenciales.

El examen neurológico debe investigar, en particular, sensorio, nistagmo, meningismo (p. ej., rigidez de nuca, signo de Kernig o signo de Brudzinski) y signos oculares de hipertensión endocraneal (p. ej., edema de papila, ausencia de pulsaciones venosas, parálisis del tercer nervio craneal) o de hemorragia subaracnoidea (hemorragia retiniana).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

  • Signos de hipovolemia

  • Cefalea, rigidez de nuca o alteración del sensorio

  • Signos peritoneales

  • Distensión, timpanismo abdominal

Interpretación de los hallazgos

Numerosos hallazgos son sugestivos de una causa o de un grupo de causas ( Algunas causas de náuseas y vómitos).

Los vómitos que se producen poco después de la ingestión de un fármaco o un tóxico o de exposición a movimiento en un paciente con un examen neurológico y abdominal normales pueden ser atribuidos con confianza a esas causas, así como los vómitos de una embarazada con una exploración benigna. Los vómitos agudos acompañados de diarrea en un paciente por lo demás sano con un examen benigno se deben, muy probablmente, a gastroenteritis infecciosas; puede diferirse la evaluación adicional.

Los vómitos que aparecen al pensar en comida o que no guardan una relación temporal con la alimentación sugieren una causa psicógena, así como los antecedentes personales o familiares de náusas y vómitos funcionales. Debe interrogarse a los pacientes acerca de la relación entre vómitos y eventos estresantes, porque quizá no reconozcan la asociación o ni siquiera admitan haberse sentido angustiados en esos momentos.

Estudios complementarios

Todas las mujeres en edad fértil deben realizarse una prueba de embarazo en orina. Los pacientes con vómitos intensos, vómitos que persisten más de 1 día o signos de deshidratación en la exploración deben ser sometidos a otras pruebas de laboratorio (p. ej., electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa, análisis de orina, a veces pruebas hepáticas). Los pacientes con signos de alarma requieren estudios apropiados para los síntomas ( Algunas causas de náuseas y vómitos).

Por lo general, la evaluación de los vómitos crónicos incluye las pruebas de laboratorio mencionadas antes más endoscopia digestiva alta, radiografías de intestino delgado y estudios para evaluar la evacuación gástrica y la motilidad antroduodenal.

Tratamiento

Se tratan cuadros específicos, incluida deshidratación. Aun sin deshidratación significativa, el tratamiento con líquidos IV (solución salina al 0,9%, 1 L o 20 mL/kg en niños) suele inducir la reducción de los síntomas. En los adultos, diversos antieméticos son eficaces ( Algunos fármacos antieméticos). La elección del agente varía algo según la causa y la intensidad de los vómitos. El uso habitual es el siguiente:

  • Cinetosis: antihistamínicos, parches de escopolamina o ambos

  • Síntomas de leves a moderados: proclorperazina o metoclopramida

  • Vómitos intensos o resistentes al tratamiento y vómitos causados por quimioterapia: antagonistas de 5-HT3

Obviamente, en pacientes que vomitan activamente, sólo deben usarse agentes parenterales.

En los vómitos psicógenos, transmitir tranquilidad indica conocer el malestar del paciente y el deseo de trabajar para aliviar los síntomas, independientemente de la causa. Deben evitarse comentarios como “nada está mal” o “el problema es emocional”. Puede probarse tratamiento sintomático breve con antieméticos. Si se requiere tratamiento a largo plazo, las consultas ambulatorias regulares, de apoyo, pueden ayudar a resolver el problema de base.

Algunos fármacos antieméticos

Fármaco

Dosis habitual

Comentarios

Antihistaminas

Dimenhidrinato

50 mg VO cada 4–6 h

Utilizado para tratar vómitos de etiología laberíntica (p. ej., cinetosis, laberintitis)

Meclizina

25 mg VO cada 8 h

Antagonistas de 5-HT3

Dolasetrón

12,5 mg IV al comienzo de las náuseas y vómitos

Utilizado para tratar vómitos intensos o resistentes al tratamiento, o causados por quimioterapia

Posibles efectos adversos: estreñimiento, diarrea, dolor abdominal

Granisetrón

1 mg VO o IV 3 veces al día

Ondansetrón

4–8 mg VO o IV cada 8 h

Palonosetrón

Profilaxis: 0,25 mg IV en dosis única 30 min antes de la quimioterapia

Otros fármacos

Aprepitant

125 mg VO 1 h antes de la quimioterapia el día 1; después, 80 mg VO diarios por la mañana en los día 2 y 3

Cuando se utiliza con ondansetrón, 32 mg IV 30 minutos antes de la quimioterapia el día 1 solamente

Cuando se utiliza con dexametasona, 12 mg VO 30 min antes de la quimioterapia el día 1 y 8 mg VO diarios a la mañana los días 2, 3 y 4

Utilizado con esquemas de quimioterapia altamente emetógenos

Posibles efectos adversos: somnolencia, cansancio, hipo

Metoclopramida

5–20 mg VO o IV de 3 a 4 veces al día

Utilizada para el tratamiento inicial de los vómitos leves

Perfenazina

5–10 mg IM u 8–16 mg VO diarios en dosis divididas; dosis máxima 24 mg/día

Proclorperazina

5–10 mg IV or 25 mg por vía rectal

Escopolamina

Parche de 1 mg usado hasta por 72 h

Se utiliza para tratar la cinetosis

Posibles efectos adversos: menor sudoración, piel seca

Conceptos clave

  • Muchos episodios tienen una causa obvia y exploración benigna, y sólo requieren tratamiento sintomático.

  • Esté alerta a signos de abdomen agudo o trastorno intracraneal significativo.

  • Siempre considere embarazo en mujeres en edad fértil.

Recursos en este artículo