Dispepsia es una sensación de dolor o malestar en el hemiabdomen superior; a menudo es recurrente. Puede ser descrita como indigestión, gases, saciedad precoz, plenitud posprandial, dolor urente o ardor.
Etiología de la dispepsia
Hay varias causas comunes de dispepsia ( ver Algunas causas de dispepsia).
Muchos pacientes presentan hallazgos en los estudios (p. ej., duodenitis, trastornos de motilidad, gastritis por Helicobacter pylori, deficiencia de lactasa, colelitiasis) que se correlacionan escasamente con los síntomas (es decir, la corrección del cuadro no alivia la dispepsia).
La dispepsia no ulcerosa (dispepsia funcional) se define como síntomas dispépticos en un paciente sin anomalías en la exploración clínica y en la endoscopia gastrointestinal (GI) alta y/o en otra evaluación (p. ej., análisis de laboratorio, pruebas de diagnóstico por la imagen).
Evaluación de la dispepsia
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben suministrar una descripción clara de los síntomas y establecer si son agudos o crónicos y recurrentes. Otros elementos son cronología y frecuencia de la recurrencia, cualquier dificultad deglutoria y relación de los síntomas con la ingesta alimentaria o la toma de medicamentos. Se observan factores que empeoran los síntomas (en particular, esfuerzo, ciertos alimentos o alcohol) o que los alivian (en particular, comer o tomar antiácidos).
La evaluación por aparatos y sistemas investiga síntomas digestivos concomitantes, como anorexia, náuseas, vómitos, hematemesis, pérdida de peso y deposiciones sanguinolentas o negras (melénicas). Otros síntomas son disnea y diaforesis.
Los antecedentes personales deben incluir diagnósticos digestivos y cardíacos conocidos, factores de riesgo cardíaco (p. ej., hipertensión, hipercolesterolemia) y los resultados de estudios previos realizados y tratamientos intentados. Los antecedentes de medicación deben incluir el uso de fármacos de venta bajo receta y drogas ilícitas, así como el consumo de alcohol.
Examen físico
El examen de los signos vitales debe registrar la presencia de taquicardia o pulso irregular.
La exploración general debe determinar si hay palidez o diaforesis, caquexia o ictericia. Se palpa el abdomen para investigar dolor a la palpación, masas y organomegalia. Se realiza un tacto rectal para detectar sangre macroscópica u oculta.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Episodio agudo con disnea, diaforesis o taquicardia
Anorexia
Náuseas o vómitos
Pérdida de peso
Sangre en materia fecal
Disfagia u odinofagia
Ausencia de respuesta al tratamiento con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones
Interpretación de los hallazgos
Algunos hallazgos son útiles ( ver Algunas causas de dispepsia).
Un paciente que debuta con un episodio agudo aislado de dispepsia es preocupante, en particular si los síntomas se acompañan de disnea, diaforesis o taquicardia; estos pacientes pueden presentar una isquemia coronaria aguda. Los síntomas crónicos que aparecen con el esfuerzo y se alivian con el reposo pueden representar una angina de pecho.
Lo más probable es que las causas digestivas se manifiesten como trastornos crónicos. En ocasiones, los síntomas se clasifican como de tipo ulcerososo, de tipo dismotilidad o de tipo reflujo; estas clasificaciones sugieren, pero no confirman, una etiología. Los síntomas de tipo ulcerosos consisten en dolor localizado en epigastrio, que aparece con frecuencia antes de las comidas y es parcialmente aliviado por alimentos, antiácidos o bloqueantes H2. Los síntomas de tipo dismotilidad consisten en saciedad precoz, plenitud posprandial, náuseas, vómitos, distensión y síntomas que empeoran con la ingesta de alimentos; por regla general no hay dolor. Los síntomas de tipo reflujo son pirosis o regurgitación ácida. Sin embargo, suele haber superposición de los síntomas.
El estreñimiento y la diarrea alternantes, con dispepsia, sugieren síndrome del intestino irritable o uso excesivo de laxantes o antidiarreicos de venta libre.
Estudios complementarios
Los pacientes cuyos síntomas sugieren isquemia coronaria aguda, en particular aquellos con factores de riesgo, deben ser enviados al departamento de emergencias para evaluación urgente, incluidos ECG y marcadores cardíacos séricos. Las pruebas para trastornos cardíacos deben preceder a las pruebas para trastornos gastrointestinal, como la endoscopia.
Para los pacientes con síntomas crónicos, inespecíficos, las pruebas de rutina incluyen hemograma completo (para excluir la anemia causada por pérdida de sangre gastrointestinal), análisis de sangre de rutina y posiblemente estudio para identificar enfermedad celíaca. Si los resultados son anormales, deben considerarse otras pruebas (p. ej., estudios por la imagen, endoscopia). Dado el riesgo de cáncer, los pacientes > 60 y aquellos con signos de alarma de aparición reciente deben ser sometidos a una endoscopia digestiva alta. En pacientes < 60 sin signos de alarma, algunos especialistas recomiendan tratamiento empírico durante 4 a 8 semanas con agentes antisecretores (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, IBP), seguido de endoscopia en caso de fracaso terapéutico. Otros recomiendan la detección sistemática de la infección por H. pylori mediante una prueba de aliento con urea marcada con 13C o 14C o con una prueba de heces ( ver Pruebas no invasivas). Sin embargo, se requiere precaución al usar el H. pylori o cualquier otro hallazgo inespecífico para explicar los síntomas.
Está indicada la manometría esofágica y los estudios de pH si persisten los síntomas de reflujo después de la endoscopia digestiva alta y una prueba de 4-8 semanas con un inhibidores de la bomba de protones.
Tratamiento de la dispepsia
Se tratan las enfermedades específicas. Los pacientes sin cuadros identificables se observan a lo largo del tiempo, y se los tranquiliza. Los síntomas se tratan con inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2 o un agente citoprotector ( ver Algunos fármacos orales contra la dispepsia). En pacientes con dispepsia de tipo dismotilidad, también pueden probarse los fármacos procinéticos (p. ej., metoclopramida, eritromicina) administrados como una suspensión líquida. Sin embargo, no hay evidencia clara de que compatibilizar la clase de fármaco con los síntomas específicos (p. ej., reflujo versus dismotilidad) resulte más eficaz. El misoprostol y los anticolinérgicos no son eficaces en la dispepsia funcional. Los fármacos que alteran la percepción sensitiva (p. ej., antidepresivos tricíclicos) pueden ser útiles.
Conceptos clave
Hay posibilidad de isquemia coronaria en un paciente con meteorismo agudo.
Está indicada la endoscopia en pacientes > 60 o con signos de alarma.
El tratamiento empírico con un bloqueante de ácido es razonable en pacientes < 60 años sin signos de alarma; los pacientes que no responden en 4-8 semanas requieren evaluación adicional.
