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Acalasia

(Cardioespasmo, aperistaltismo esofágico, megaesófago)

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

La acalasia es un trastorno de motilidad esofágica de origen neurógeno caracterizado por alteración del peristaltismo esofágico, ausencia de relajación del esfínter esofágico interior durante la deglución y aumento de la presión de reposo del esfínter esofágico inferior. Los síntomas son disfagia de progresión lenta, en general tanto para líquidos como para sólidos, y regurgitación de alimentos no digeridos. La evaluación suele consistir en un estudio de deglución con bario y a veces manometría. Los tratamientos son dilatación, desnervación química y miotomía quirúrgica.

(Véase también practice guidelines (guías prácticas) del American College of Gastroenterology para el diagnóstico y el tratamiento de la acalasia).

Se considera que la acalasia es causada por una pérdida de células ganglionares del plexo mientérico del esófago que provova desnervación del músculo esofágico. Se desconoce la etiología de la desnervación, aunque se sospechan causas virales y autoinmunitarias, y ciertos tumores pueden provocar acalasia por obstrucción directa o como proceso paraneoplásico. La acalasia puede ser secundaria a enfermedad de Chagas, que destruye ganglios autónomos.

El aumento de presión del esfínter esofágico inferiores (EEI) causa obstrucción con dilatación secundaria del esófago. Es frecuente la retención esofágica de alimentos no digeridos.

Signos y síntomas

La acalasia se produce a cualquier edad, pero suele manifestarse entre los 20 y 60 años. El comienzo es insidioso, con progresión gradual a lo largo de meses o años. La disfagia para sólidos y líquidos es el síntoma principal. Alrededor del 33% de los pacientes presentan regurgitación nocturna de alimentos no digeridos, que puede provocar tos y aspiración pulmonar. El dolor torácico es menos frecuente, pero puede aparecer durante la deglución o espontáneamente. Se observa pérdida de peso de leve a moderada; cuando el pérdida de peso es pronunciada, en particular en ancianos cuyos síntomas de disfagia evolucionaron rápidamente, debe considerarse acalasia secundaria a un tumor de la unión esofagogástrica.

Diagnóstico

  • Trago de bario (radiografía de esófago, estómago y duodeno con contraste de bario)

  • Manometría esofágica

La prueba preferida es el estudio de deglución con bario, que muestra ausencia de contracciones peristálticas progresivas durante la deglución. El esófago está dilatado, a menudo enormemente, pero muestra un estrechamiento similar a un pico en el EEI. Si se realiza una esofagoscopia, se observa una dilatación pero ninguna lesión obstructiva. Por lo general, el esofagoscopio pasa fácilmente al estómago; la resistencia plantea la posibilidad de un cáncer o una estenosis inaparente. Para descartar cáncer, debe obtenerse una vista en retroflexión del cardias gástrico, biopsias y cepillados para citología. Suele realizarse una manometría esofágica, que en general muestra aperistaltismo, aumento de presión del EEI y relajación esfinteriana incompleta durante la deglución.

Debe diferenciarse la acalasia de un carcinoma distal estenosante y de una estenosis péptica, en particular en pacientes con esclerosis sistémica (ver Esclerosis sistémica), en quienes la manometría esofágica también puede revelar aperistaltismo. Por lo general, la esclerosis sistémica se acompaña de antecedentes de fenómeno de Raynaud y de síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE–ver Reflujo gastroesofágico (RGE)), debido a presión baja o ausente en el EEI.

La acalasia por cáncer en la unión esofagogástrica puede diagnosticarse por TC de tórax y abdomen o por ecografía endoscópica.

Pronóstico

La aspiración pulmonar y la presencia de cáncer son los factores determinantes del pronóstico. La regurgitación y la tos nocturnas sugieren aspiración. Las complicaciones pulmonares secundarias a aspiración son difíciles de tratar. La incidencia de cáncer de esófago en pacientes con acalasia puede ser más alta, aunque este punto es controvertido.

Tratamiento

  • Dilatación con balón del EEI

  • Inyección de toxina botulínica

  • A veces, miotomía quirúrgica

Ningún tratamiento restablece el peristaltismo; la terapia apunta a reducir la presión (y, por consiguiente, la obstrucción) del EEI. Inicialmente, está indicada la dilatación neumática con balón del EEI. Los resultados son satisfactorios en alrededor del 85% de los casos, pero pueden requerirse dilataciones reiteradas. Se observa rotura esofágica y mediastinitis secundaria que exige reparación quirúrgica en < 2% de los pacientes. Los nitratos (p. ej., dinitrato de isosorbide, 5-10 mg por vía sublingual antes de las comidas) o los antagonistas del Ca (p. ej., nifedipina 10 a 30 mg VO de 30 a 45 min antes de una comida) son de eficacia limitada, pero pueden reducir lo suficiente la presión del EEI para prolongar el tiempo entre las dilataciones.

La acalasia también puede tratarse mediante desnervación química de los nervios colinérgicos del segmento distal del esófago por inyección directa de toxina botulínica tipo A en el EEI. Se observa mejoría clínica en el 70-80% de los pacientes, pero los resultados pueden durar sólo de 6 meses a 1 año.

Por lo general, se reserva la miotomía de Heller, en la que se seccionan las fibras musculares del EEI, para pacientes que no responden a la dilatación; la tasa de éxito es de alrededor del 85%. Puede realizarse por laparoscopia o, con menor frecuencia, por toracoscopia, y es una alternativa viable a la dilatación como tratamiento primario. Alrededor del 15-30% de los pacientes presentan RGE sintomático después de la cirugía. Algunos especialistas recomiendan hacer fundoplicatura después de la miotomía, lo que reduce la incidencia de RGE.

Conceptos clave

  • La pérdida de las células ganglionares del plexo mientérico del esófago, inducida por virus o mecanismos autoinmunitarios, reduce el peristaltismo esofágico y altera la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI).

  • Los pacientes presentan gradualmente disfagia para sólidos y líquidos, y alrededor de un tercio regurgita alimentos no digeridos durante la noche.

  • El estudio de deglución con bario muestra ausencia de contracciones peristálticas progresivas durante la deglución y una dilatación notoria del esófago, con estrechamiento en forma de pico en el EEI.

  • Por lo general, también se realiza manometría esofágica y, a menudo, endoscopia.

  • Ningún tratamiento restablece el peristaltismo; la terapia apunta a reducir la presión (y, por consiguiente, la obstrucción) en el EEI.

  • El tratamiento suele consistir en dilatación con balón o miotomía laparoscópica del EEI.

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