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Disfagia

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

Disfagia es la dificultad para deglutir. El trastorno se debe a un obstáculo en el transporte de líquidos o de sólidos de la faringe al estómago. No debe confundirse disfagia con sensación de globo (ver Globo en la garganta), una impresión de tener un nudo en la garganta, que no se relaciona con la deglución y aparece sin alteración del transporte.

Complicaciones

La disfagia puede provocar una aspiración traqueal de material ingerido o secreciones bucales. La aspiración puede causar una neumonía aguda; con el tiempo, la aspiración recurrente puede inducir una enfermedad pulmonar crónica. A menudo, la disfagia prolongada determina una nutrición inadecuada y pérdida de peso.

Etiología

La disfagia se clasifica en bucofaríngea o esofágica según su localización.

Disfagia bucofaríngea

La disfagia bucofaríngea es la dificultad para impulsar el material de la bucofaringe al esófago; se debe a una alteración funcional proximal al esófago. Los pacientes pueden referir dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal y aspiración traqueal seguida de tos.

La mayoría de las veces, la disfagia bucofaríngea afecta a pacientes con trastornos neurológicos o de los músculos esqueléticos (véase Algunas causas de disfagia bucofaríngea).

Algunas causas de disfagia bucofaríngea

Mecanismo

Ejemplos

Neurológico

Accidente cerebrovascular

Enfermedad de Parkinson

Esclerosis múltiple

Algunos trastornos de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica, parálisis bulbar progresiva, parálisis seudobulbar)

Poliomielitis bulbar

Arteritis de células gigantes

Muscular

Miastenia grave

Dermatomiositis

Distrofia muscular

Incoordinación cricofaríngea

Disfagia esofágica

La disfagia esofágica es la dificultad para transportar alimentos por el esófago. Se debe a un trastorno de motilidad o a una obstrucción mecánica (véase Algunas causas de disfagia esofágica).

Algunas causas de disfagia esofágica

Mecanismo

Ejemplos

Trastorno de motilidad

Acalasia

Espasmo esofágico difuso

Esclerosis sistémica

Esofagitis eosinofílica

Obstrucción mecánica

Estenosis péptica

Cáncer de esófago

Anillos esofágicos inferiores

Membranas esofágicas

Compresión extrínseca (p. ej., causada por agrandamiento de la aurícula izquierda, aneurisma de aorta, una arteria subclavia aberrante [denominada disfagia lusoria], tiroides retroesternal, exostosis ósea cervical o tumor torácico)

Ingestión de cáusticos

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben investigar el tiempo de evolución de los síntomas y la agudeza del comienzo. Los pacientes deben describir qué sustancias provocan dificultades y dónde sienten que se localiza el trastorno. Se debe interrogar específicamente si los pacientes tienen dificultad para deglutir sólidos o líquidos, si le salen alimentos por la nariz, si babean o derraman comida de la boca y si tosen o se atragantan al comer.

La anamnesis de síntomas debe centrarse en los síntomas sugestivos de trastornos neuromusculares, digestivos y del tejido conectivo, y en la presencia de complicaciones. Los síntomas neuromusculares importantes son debilidad y cansancio fácil, alteración de la marcha o el equilibrio, temblor y dificultad para hablar. Los síntomas digestivos son pirosis u otras molestias torácicas sugestivas de reflujo. Los síntomas de trastornos del tejido conectivo son mialgias y artralgias, fenómeno de Raynaud y alteraciones cutáneas (p. ej., erupción, tumefacción, engrosamiento).

Los antecedentes personales incluyen enfermedades diagnosticadas que pueden causar disfagia (véase Algunas causas de disfagia bucofaríngea y Algunas causas de disfagia esofágica).

Examen físico

El examen físico se enfoca en hallazgos sugestivos de trastornos neuromusculares, digestivos y del tejido conectivo, y en la presencia de complicaciones.

El examen general debe evaluar el estado nutricional (incluido peso corporal). Es esencial un examen neurológico completo, con atención a cualquier temblor en reposo, de los nervios craneales (obsérvese que el reflejo nauseso puede estar abolido en condiciones normales; por lo tanto, esta ausencia no es un buen marcador de disfunción de la deglución) y de la fuerza muscular. Los pacientes que refieren cansancio fácil deben ser observados mientras realizan una acción repetitiva (p. ej., parpadear, contar en voz alta) para detectar una disminución rápida del rendimiento. Hay que observar la marcha del paciente y su equilibrio. Se investigan erupciones, engrosamiento o cambios de textura de la piel, en particular en las puntas de los dedos. Se inspeccionan los músculos para detectar consunción y fasciculaciones, y se busca cualquier dolor a la palpación. Se evalúa el cuello para detectar bocio u otra masa.

Signos de alarma

Cualquier tipo de disfagia plantea preocupación, pero ciertos hallazgos indican mayor urgencia:

  • Síntomas de obstrucción completa (p. ej., babeo, incapacidad para deglutir cualquier cosa)

  • Disfagia que causa pérdida de peso

  • Déficit neurológico focal de aparición reciente, en particular cualquier debilidad objetiva

Interpretación de los hallazgos

Es probable que la disfagia que se produce junto con un episodio neurológico agudo se deba a ese evento; la disfagia reciente en un paciente con un trastorno neurológico estable de larga data puede tener otra etiología. La disfagia sólo para sólidos sugiere una obstrucción mecánica; en cambio, un problema con sólidos y líquidos es inespecífico. El babeo y el derrame de alimentos de la boca al comer o la regurgitación nasal sugieren un trastorno bucofaríngeo. La regurgitación de una pequeña cantidad de alimento durante la compresión lateral del cuello es casi diagnóstica de divertículo faríngeo.

Los pacientes que refieren dificultad para lograr que la comida abandone la boca o que la comida se atasca en el segmento inferior del esófago suelen localizar de manera correcta el trastorno; la sensación de disfagia superior es menos específica.

Muchos hallazgos sugieren trastornos específicos (véase Algunos hallazgos útiles en disfagia), pero su sensibilidad y especificidad son variables y, por lo tanto, no descartan ni confirman una determinada causa; de todos modos, pueden orientar los estudios complementarios.

Algunos hallazgos útiles en disfagia

Hallazgo

Causa posible

Temblor, ataxia, alteración del equilibrio

Enfermedad de Parkinson

Cansancio fácil focal, en particular de los músculos faciales

Miastenia grave

Fasciculación, debilidad muscular

Enfermedad de la motoneurona, miopatía

Disfagia constante de progresión rápida, ausencia de hallazgos neurológicos

Obstrucción esofágica, probablemente cáncer

Síntomas de reflujo gastroesofágico

Estenosis péptica

Disfagia intermitente

Anillo esofágico inferior o espasmo esofágico difuso

Disfagia de progresión lenta (de meses a años) para sólidos y líquidos, a veces con regurgitación nocturna

Acalasia

Masa cervical, bocio

Compresión extrínseca

Erupción eritematosa, opaca, dolor a la palpación muscular

Dermatomiositis

Fenómeno de Raynaud, artralgias, piel tensa/ contracturas de los dedos de la mano

Esclerosis sistémica

Tos, disnea, congestión pulmonar

Aspiración pulmonar

Estudios complementarios

Los pacientes con disfagia siempre deben ser sometidos a endoscopia alta, que es extremadamente importante para descartar cáncer. Durante la endoscopia, también se deben realizar biopsias esofágicas para investigar esofagitis eosinófila. Se debe realizar un estudio de deglución con bario (con un bolo sólido, en general un malvavisco o un comprimido) si el paciente no puede ser sometido a una endoscopia alta. Si el estudio de deglución con bario es negativo y la endoscopia alta es normal, se deben practicar estudios de motilidad esofágica. Se indican otros estudios para causas específicas según sugieran los hallazgos.

Tratamiento

El tratamiento se orienta a la causa específica. Si hay obstrucción completa, es esencial la endoscopia alta de urgencia. Si se detecta una estenosis, un anillo o una membrana, se realiza una dilatación endoscópica cuidadosa. Mientras aguardan la resolución, los pacientes con disfagia bucofaríngea pueden beneficiarse con la evaluación por un especialista en rehabilitación. En ocasiones, resultan útiles la modificación de la posición de la cabeza al comer, el reentrenamiento de los músculos de la deglución, los ejercicios que mejoran la capacidad de alojar el bolo de alimentos en la cavidad bucal o los ejercicios de fuerza y coordinación para la lengua. Los pacientes con disfagia grave y aspiración recurrente pueden requerir un tubo de gastrostomía.

Conceptos esenciales en geriatría

Masticar, delgutir, saborear y comunicarse exigen una función neuromuscular coordinada de la boca, la cara y el cuello. En particular, la función motora bucal declina mensurablemente con el envejecimiento, aun en individuos sanos. La declinación funcional puede tener numerosas manifestaciones:

  • La reducción de la fuerza de los músculos masticatorios es frecuente, sobre todo en pacientes con prótesis dentales parciales o completas, y puede determinar una tendencia a deglutir trozos de alimentos más grandes, lo que puede aumentar el riesgo de asfixia o aspiración.

  • La caída de la región inferior de la cara y los labios por disminución del tono de los músculos peribucales y, en individuos desdentados, el menor sostén óseo es una preocupación estética y puede provocar babeo, derrame de alimentos y líquidos, y dificultad para cerrar los labios al comer, dormir o descansar. La sialorrea (escurrimiento de saliva) suele ser el primer síntoma.

  • Las dificultades deglutorias aumentan. Demanda más tiempo desplazar los alimentos de la boca a la bucofaringe, lo que aumenta la probabilidad de aspiración.

Después de los cambios relacionados con la edad, las causas más comunes de alteraciones motoras orales son los trastornos neuromusculares (p. ej., neuropatías craneales causadas por diabetes, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple). También contribuyen las causas iatrógenas. Los fármacos (p. ej., anticolinérgicos, diuréticos), la radioterapia de la cabeza y el cuello y la quimioterapia pueden alterar mucho la producción de saliva. La hiposalivación es una causa importante de retraso y alteración de la deglución.

El abordaje multidisciplinario es la mejor manera de tratar la disfunción motora oral. Pueden ser necesarias derivaciones coordinadas a especialistas en odontología protésica, medicina de rehabilitación, patología del lenguaje y gastroenterología.

Conceptos clave

  • Todos los pacientes que refieren disfagia esofágica deben ser sometidos a endoscopia alta para descartar cáncer.

  • Si la endoscopia alta es normal, deben realizarse biopsias para descartar la esofagitis eosinofílica.

  • El tratamiento se dirige a la causa.

Recursos en este artículo