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Cáncer de esófago

Por Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Emeritus Staff Physician, Sarasota Memorial Healthcare System

Información:
para pacientes

El tumor maligno más frecuente de los dos tercios proximales del esófago es el carcinoma epidermoide; el adenocarcinoma es el más frecuente en el tercrio distal. Los síntomas son disfagia progresiva y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza por endoscopia, seguida de TC y ecografía endoscópica para la estadificación. El tratamiento varía según el estadio y, por lo general, consiste en cirugía, con o sin quimio y radioterapia. La supervivencia a largo plazo es mala, excepto en los pacientes con enfermedad local.

(Véanse también las pautas de práctica (practice guidelines ) del American College of Gastroenterology para cáncer de esófago).

Se estima que, en los EE. UU., el cáncer de esófago es responsable de 18.200 casos y 15.500 muertes por año.

Carcinoma epidermoide

En los EE.UU., hay alrededor de 8.000 casos por año. El carcinoma epidermoide es más frecuente en algunas partes de Asia y en Sudáfrica. En los EE. UU., es de 4 a 5 veces más frecuente en individuos de raza negra que en los de raza blanca, y de 2 a 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres.

Los principales factores de riesgo son

  • Ingestión de alcohol

  • Consumo de tabaco (en cualquier forma)

Otros factores son acalasia (ver Acalasia), papilomavirus humano, ingestión de lejía (que provoca estenosis), escleroterapia, síndrome de Plummer-Vinson, irradiación del esófago y membranas esofágicas. No se conocen bien las causas genéticas, pero el 50% de los pacientes con tilosis (hiperqueratosis palmar y plantar), un trastorno autosómico dominante, tienen un cáncer de esófago a los 45 años de edad, y el 95%, a los 55.

Adenocarcinoma

El adenocarcinoma se localiza en el segmento distal del esófago. Su incidencia está aumentando; representa el 50% de lo casos de carcinoma esofágico en individuos de raza blanca. Es el cuádruple de frecuente en blancos que en negros. El alcohol no es un factor de riesgo importante, pero el hábito de fumar es un factor que contribuye. El adenocarcinoma del segmento distal del esófago es difícil de distinguir del adenocarcinoma del cardias gástrico que invade el esófago distal.

La mayoría de los adenocarcinomas se originan en esófago de Barrett, que se debe a reflujo gastroesofágico crónico y esofagitis por reflujo (ver Reflujo gastroesofágico (RGE)). En el esófago de Barrett, un epitelio metaplásico cilíndrico glandular, similar a la mucosa intestinal, con ribete en cepillo y células caliciformes, reemplaza al epitelio escamoso estratificado normal del segmento distal del esófago durante la fase de curación de una esofagitis aguda, cuando dicha curación se produce en presencia persistente de ácido gástrico. La obesidad se asocia con un riesgo 16 veces mayor de adenocarcinoma de esófago, probablemente porque la obesidad es un factor que contribuye al reflujo.

Otros tumores malignos

Los siguientes son tumores malignos menos frecuentes: carcinoma de células fusiformes (una variante escasamente diferenciada del carcinoma epidermoide), carcinoma verrugoso (una variante bien diferenciada del carcinoma epidermoide), seudosarcoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoescamoso, cilindroma (carcinoma adnoide quístico), carcinoma de células en avena primario, coriocarcinoma, tumor carcinoide, sarcoma y melanoma maligno primario.

El metastásico representa el 3% del cáncer esofágico. El melanoma y el cáncer de mama son los que tienen mayor probabilidad de causar metástasis esofágicas; otros son los cánceres de cabeza y cuello, pulmón, estómago, hígado, riñón, próstata, testículo y hueso. Por lo general, estos tumores siembran el estroma de tejido conectivo laxo que rodea al esófago, mientras que los cánceres esofágicos primarios comienzan en la mucosa o la submucosa.

Signos y síntomas

El cáncer de esófago en estadios tempranos tiende a ser asintomático. Cuando la luz del esófago se estrecha a < 14 mm, suele aparecer una disfagia. Primero, el paciente tiene dificultad para tragar alimentos sólidos, después semisólidos, por último alimentos líquidos y saliva. Esta progresión sostenida sugiere un proceso maligno en crecimiento más que un espasmo, un anillo benigno o una estenosis péptica. Puede haber dolor torácico que, en general, se irradia a la espalda.

El pérdida de peso, aun cuando el paciente mantiene un buen apetito, es casi universal. La compresión del nervio laríngeo recurrente puede provocar parálisis de las cuerdas vocales y ronquera. La compresión de los nervios simpáticos puede provocar síndrome de Horner (ver Síndrome de Horner), y la compresión nerviosa en otras localizaciones puede causar dolor espinal, hipo o parálisis del diafragma. Los derrames pleurales malignos o las metástasis pulmonares pueden provocar disnea. El compromiso tumoral intraluminal puede provocar odinofagia, vómitos, hematemesis, melena, anemia ferropénica, aspiración y tos. Las fístulas entre el esófago y el árbol traqueobronquial pueden causar un absceso pulmonar y una neumonía. Otros hallazgos pueden ser un síndrome de la vena cava superior, ascitis maligna y dolor óseo.

Es común la diseminación linfática a ganglios yugulares internos, cervicales, supraclaviculares, mediastínicos y celíacos. Por lo general, el tumor metastatiza a pulmón e hígado, y en ocasiones a sitios alejados (p. ej., hueso, corazón, cerebro, glándulas suprarrenales, riñones, peritoneo).

Diagnóstico

  • Endoscopia con biopsia

  • Después, TC y ecografía endoscópica

No hay ninguna prueba de detección sistemática. Los pacientes en quienes se sospecha cáncer de esófago debenrecibir una endoscopia con citología y biopsia. Si bien el estudio baritado puede mostrar una lesión obstructiva, se requiere endoscopia para biopsia y diagnóstico tisular.

Los pacientes en quienes se detecta un cáncer de esófago requieren una TC de tórax y abdomen para evaluar el grado de diseminación del tumor. Si los resultados de la TC son negativos para metástasis, se debe realizar una ecografía endoscópica para determinar la profundidad del tumor en la pared esofágica y el compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Los hallazgos orientan el tratamiento y ayudan a determinar el pronóstico.

Deben realizarse pruebas hematológicas básicas, como hemograma completo, electrolitos y de función hepática.

Pronóstico

El pronóstico depende, en gran medida, del estadio, pero en términos generales es malo (supervivencia a 5 años: < 5%), porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada. Aquellos con cáncer limitado a la mucosa tienen una tasa de supervivencia de alrededor del 80%, que desciende a < 50% en caso de compromiso submucoso, al 20% con la extensión a la muscular propia, al 7% con la extensión a estructuras adyacentes y a < 3% con metástasis a distancia.

Tratamiento

  • Resección quirúrgica, combinada a menudo con quimio y radioterapia

Las decisiones terapéuticas dependen de la estadificación del tumor, su tamaño y localización, y los deseos del paciente (muchos eligen renunciar al tratamiento intensivo).

Principios generales

Los pacientes con enfermedad estadio 0, I, o IIa (véase Estadificación del cáncer de esófago*) responden bien a la resección quirúrgica; la quimioterapia y la radioterapia preoperatorias aportan beneficios adicionales. Los pacientes con estadios IIb y III tienen escasa supervivencia con cirugía sola; la respuesta y la supervivencia aumentan con radioterapia y quimioterapia preoperatorias (neoadyuvantes) para reducir el volumen del tumor antes de la cirugía. Los pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía o que no están dispuestos a hacerlo pueden obtener cierto beneficio con la quimiorradioterapia combinada. La radioterapia o la quimioterapia solas son poco eficaces. Los pacientes con enfermedad estadio IV requieren tratamiento paliativo y no deben ser sometidos a cirugía.

Estadificación del cáncer de esófago*

Estadio

Tumor (penetración máxima)

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

II

T2 o T3

N0

M0

III

T3 o T4

N1

M0

IV

Cualquier T

Cualquier N

M1

*Clasificación TNM:

  • Tis = carcinoma in situ; T1 = lámina propia o submucosa; T2 = muscular propia; T3 = adventicia; T4 = estructuras adyacentes.

  • N0 = ninguna; N1 = presente.

  • M0 = ninguna; M1 = presente.

Después del tratamiento, se investigan recidivas por endoscopia, y TC de cuello, tórax y abdomen a intervalos de 6 meses durantes 3 años y en forma anual de ahí en adelante.

Los pacientes con esófago de Barrett requieren tratamiento intenso a largo plazo del reflujo gastroesofágico (ver Reflujo gastroesofágico (RGE)) y vigilancia endoscópica para detectar transformación maligna a intervalos de 3 a 12 meses según el grado de metaplasia.

Cirugía

Los cánceres superficiales, tempranos, no invasores se pueden tratar mediante resección endoscópica de la mucosa (practicada, en general, por gastroenterólogos en centros de atención terciaria) si se ha confirmado la naturaleza superficial de la lesión por ecografía endoscópica. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, la resección en bloque curativa exige extirpar todo el tumor, márgenes proximales y distales de tejido normal, todos los ganglios linfáticos potencialmente malignos y una porción del esómago proximal lo bastante grande para contener los linfáticos de drenaje distal. El procedimiento requiere el ascenso gástrico con anastomosis esofagogástrica, interposición de intestino delgado o interposición colónica. Se requiere una piloroplastia (ensanchamiento quirúrgico del píloro) para garantizar el drenaje gástrico adecuado, porque la esofagectomía causa, necesariamente, una vagotomía bilateral. Esta cirugía extensa puede ser mal tolerada por los pacientes > 75 años, en particular aquellos con enfermedad cardíaca o pulmonar de base (fracción de eyección < 40% o volumen espiratorio forzado en 1 seg [VEF1]< 1,5 L/min). En términos generales, la mortalidad operatoria es de alrededor del 5%.

Las complicaciones de la cirugía son filtraciones anastomóticas, fístulas y estenosis, reflujo gastroesofágico bilioso y síndrome de vaciamiento rápido. El dolor torácico urente del reflujo bilioso después de la esofagectomía distal puede ser más molesto que el síntoma original de disfagia, y a veces requiere una yeyunoanastomosis en Y de Roux ulterior para la derivación de la bilis. Un segmento interpuesto de intestino delgado o colon en el tórax tiene una irrigación sanguínea delicada, y puede producirse una torsión, isquemia o gangrena del intestino interpuesto.

Radioterapia de haz externo

Por lo general, la radiación se utiliza en combinación con la quimioterapia en pacientes que son malos candidatos para la cirugía curativa, incluidos aquellos con enfermedad avanzada. La radiación está contraindicada en pacientes con fístula traqueoesofágica, porque la retracción tumoral agranda la fístula. De modo similar, los pacientes con atrapamiento vascular por el tumor pueden presentar una hemorragia masiva con la retracción del tumor. Durantes las primeras etapas de la radioterapia, el edema puede agravar la obstrucción esofágica, la disfagia y la odinofagia. Este problema puede requerir una dilatación esofágica o la colocación de un tubo de gastrostomía percutáneo para alimentación antes de la radioterapia. Otros efectos adversos de la radioterapia son náuseas, vómitos, anorexia, cansancio, esofagitis, producción excesiva de moco esofágico, xerostomía, estenosis, neumonitis por radiación, pericarditis por radiación, miocarditis y mielitis (inflamación de la médula espinal).

Quimioterapia

Los tumores responden poco a la quimioterapia sola. Las tasas de respuesta (definida como reducción 50% de todas las áreas mensurables del tumor) varían del 10 al 40%, pero las respuestas suelen ser incompletas (retracción menor del tumor) y transitorias. Ningún fármaco muestra una eficacia notablemente mayor que otro.

Con suma frecuencia, se utiliza cisplatino y 5‑fluorouracilo en combinación. Sin embargo, otros fármacos, como la mitomicina, la doxorrubicina, la vindesina, la bleomicina y el metotrexato, también son activos contra el carcinoma epidermoide.

Tratamiento paliativo

El tratamiento paliativo está orientado a reducir la obstrucción esofágica lo suficiente para permitir la ingesta oral. El sufrimiento causado por la obstrucción esofágica puede ser significativo, con salivación y aspiración recurrente. Las opciones incluyen procedimientos de dilatación manual (sondaje), tutores introducidos por vía oral, radioterapia, fotocoagulación con láser y terapia fotodinámica. En algunos casos, se requiere una esofagostomía cervical con yeyunostomía de alimentación.

El alivio inducido por la dilatación esofágica rara vez persiste más de algunos días. Los tutores flexibles con malla metálica son más eficaces para mantener la permeabilidad esofágica. Algunos modelos revestidos de plástico también pueden utilizarse para ocluir fístulas traqueoesofágicas malignas, y existen algunos con una válvula que impiden el reflujo cuando se debe colocar el tutor cerca del esfínter esofágico inferior.

El tratamiento láser endoscópico puede paliar la disfagia al crear un conducto central a través del tumor, y el procedimiento puede repetirse si es necesario. La terapia fotodinámica utiliza una inyección de porfímero de sodio, un derivado de la hematoporfirina que es captado por los tejidos y actúa como un fotosensibilizador. Cuando es activada por un haz de láser dirigido al tumor, esta sustancia libera singletes de oxígeno citotóxicos que destruyen las células tumorales. Los pacientes que reciben este tratamiento deben evitar la exposición al sol durante 6 semanas después del tratamiento, porque la piel también está sensibilizada a la luz.

Tratamiento de sostén

El apoyo nutricional mediante suplementos enterales aumenta la tolerabilidad y la factibilidad de todos los tratamientos. Una sonda de alimentación colocada por vía endoscópica o quirúrgica aporta una vía más distal para la alimentación cuando hay obstrucción esofágica.

Como muchos casos de cáncer de esófago son fatales, los cuidados terminales siempre deben estar dirigidos a controlar los síntomas, en especial el dolor y la imposibilidad de deglutir secreciones (Ver también Alivio de síntomas para el paciente moribundo). En algún momento, muchos pacientes requieren dosis sustanciales de opiáceos. Debe aconsejarse a los pacientes que tomen decisiones respecto del período terminal en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad y que registren sus deseos como instrucciones por adelantado (ver Instrucciones por adelantado).

Conceptos clave

  • El alcohol, el tabaco y la infección por el virus del papiloma humano son factores de riesgo de carcinoma epidermoide; el esófago de Barrett secundario a reflujo crónico (a menudo relacionado con la obesidad) es un factor de riesgo de adenocarcinoma.

  • El cáncer en estadios tempranos suele ser asintomático; por lo general, los síntomas iniciales son la disfagia progresiva, que resulta de la invasión significativa de la luz, y a veces, molestias torácicas.

  • En términos generales, la supervivencia es escasa (supervivencia a 5 años: < 5%), porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada.

  • La cirugía con fines curativos es extensa y, a menudo, es mal tolerada por pacientes mayores y pacientes con enfermedades concomitantes.

  • La paliación puede implicar la colocación de tutores o la terapia endoscópica con láser para reducir la obstrucción y permitir la ingesta oral.

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