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Cáncer de estómago

Por Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Emeritus Staff Physician, Sarasota Memorial Healthcare System

Información:
para pacientes

La etiología del cáncer de estómago es multifactorial, pero el Helicobacter pylori desempeña un papel significativo. Los síntomas son saciedad precoz, osbtrucción y hemorragia, pero tienden a ser manifestaciones tardías de la enfermedad. El diagnóstico se realiza por endoscopia, seguida de TC y ecografía endoscópica para la estadificación. El tratamiento es principalmente quirúrgico; la quimioterapia puede inducir una respuesta transitoria. La supervivencia a largo plazo es mala, excepto en pacientes con enfermedad local.

Se estima que, en los EE. UU., el cáncer gástrico es responsable de 22.200 casos y alrededor de 11.000 muertes anuales. El adenocarcinoma gástrico representa el 95% de los tumores malignos de estómago; los linfomas gástricos localizados (ver Reseña sobre linfomas) y los leiomiosarcomas son menos comunes. El de estómago es el segundo cáncer en orden de frecuencia en todo el mundo, pero la incidencia es muy variable; es extremadamente alta en Japón, China, Chile e Islandia. En los EE. UU., la incidencia ha declinado en las últimas década al 7.° lugar como causa de muerte por cáncer. En dicho país, es más frecuente en negros, hispanos y aborígenes americanos. Su incidencia aumenta con la edad; > 75% de los pacientes tienen > 50 años.

Etiología

La causa de la mayoría de los cánceres gástricos es

  • infección por Helicobacter pylori

La gastritis atrófica autoinmunitaria (ver Gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria) y diversos factores genéticos (ver Tumores del estroma gastrointestinal) también son factores de riesgo. Los factores dietéticos no son causas comprobadas.

Los pólipos gástricos pueden ser precursores del cáncer. Pueden aparecer pólipos inflamatorios en pacientes que toman AINE, y los pólipos foveolares fúndicos son comunes en quienes que toman inhibidores de la bomba de protones. Los pólipos adenomatosos, en particular los múltiples, son los más proclives a malignizarse, pero son raros. El cáncer es particularmente probable si un pólipo adenomatoso tiene > 2 cm de diámetro o histología vellosa. Como la transformación maligna no puede detectarse por inspección, deben resecarse todos los pólipos observados en la endoscopia. Por lo general, la incidencia de cáncer de estómago es menor en pacientes con úlcera duodenal.

Fisiopatología

Los adenocarcinomas gástricos pueden clasificarse por el aspecto macroscópico:

  • Protuberante: el tumor es polipoide o fungoide.

  • Penetrante: el tumor está ulcerado.

  • De extensión superficial: el tumor se extiende por la mucosa o infiltra superficialmente la pared gástrica.

  • Linitis plástica: el tumor infiltra la pared gástrica con reacción fibrosa asociada que causa un estómago rígido en “bota de cuero”.

  • Mixto: el tumor muestra características de 2 de los otros tipos; esta clasificación es la más extensa.

El pronóstico es mejor en los tumores protuberantes que en los de extensión porque causan síntomas antes.

Signos y síntomas

Los síntomas iniciales son inespecíficos y a menudo consisten en dispepsia sugestiva de úlcera péptica. Los pacientes y los médicos por igual tienden a desestimar los síntomas o a tratar al paciente por un trastorno de acidez. Más adelante, puede aparecer saciedad precoz (sensación de plenitud después de ingerir una pequeña cantidad de alimentos) si el cáncer obstruye la región pilórica o si el estómago pierde su capacidad de distensión como consecuencia de una linitis plástica. Puede haber disfagia (ver Disfagia) si el cáncer de la región del cardias gástrico obstruye el tracto de salida esofágico. Es común la pérdida de peso o de fuerza, en general debido a la restricción dietética. La hematemesis o la melena masiva son raras, pero puede haber una anemia por pérdida de sangre oculta. En ocasiones, los primeros síntomas son causados por metástasis (p. ej., ictericia, ascitis, fracturas).

Los hallazgos físicos pueden ser normales o limitarse a deposiciones hemo-positivas. En etapas evolutivas tardías, las anormalidades son masa epigástrica, adenopatías umbilicales, supraclaviculares izquierdas o axilares izquierdas, hepatomegalia y una masa ovárica o rectal. Puede haber lesiones pulmonares, del SNC y óseas.

Diagnóstico

  • Endoscopia con biopsia

  • Después, TC y ecografía endoscópica

Los diagnósticos diferenciales suelen la incluir úlcera péptica y sus complicaciones.

Los pacientes en quienes se sospecha un cáncer de estómago deben recibir una endoscopia con biopsias múltiples y citología por cepillado. En ocasiones, una biopsia limitada a la mucosa no detecta el tejido tumoral localizado en la submucosa. Las radiografías, en particular los estudios baritados por doble contraste, pueden mostrar lesiones, pero rara vez evitan la necesidad de una endoscopia ulterior.

Los pacientes en quienes se detecta un cáncer requieren una TC de tórax y abdomen para evaluar el grado de diseminación tumoral. Si la TC es negativa para metástasis, debe realizarse una ecografía endoscópica para determinar la profundidad del tumor y el compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Los hallazgos orientan el tratamiento y ayudan a evaluar el pronóstico.

Deben pedirse pruebas hematológicas básicas, como un hemograma completo, electrolitos y pruebas de funcionalidad hepática, en busca de anemia, evaluación de la hidratación y estado general, y posibles búsqueda de metástasis hepáticas. Debe determinarse el antígeno carcinoembrionario (CEA) antes y después de la cirugía.

Detección sistemática

En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero esto no se recomienda en los EE. UU. Los estudios de seguimiento para detectar recidivas en pacientes tratados son endoscopia y TC de tórax de abdomen y pelvis. Si un CEA elevado descendió después de la cirugía, el seguimiento debe incluir los niveles de CEA; un aumento implica una recidiva.

Pronóstico

El pronóstico depende, en gran medida, del estadio, pero en términos generales es malo (supervivencia a 5 años: < 5-15%), porque la mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad avanzada. Si el tumor se limita a la mucosa o la submucosa, la supervivencia a 5 años puede ser hasta del 80%. En tumores que comprometen ganglios linfáticos locales, la supervivencia es del 20-40%. La enfermedad más generalizada casi siempre resulta fatal en el término de 1 año. Los linfomas gástricos tienen un mejor pronóstico (ver SÍNDROMES gastríticos INFRECUENTES : Linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y ver Linfomas no Hodgkin).

Tratamiento

  • Resección quirúrgica, a veces combinada con quimio o radioterapia

Las decisiones terapéuticas dependen de la estadificación del tumor y de los deseos del paciente (algunos pueden elegir renunciar al tratamiento agresivo, ver Instrucciones por adelantado).

La cirugía curativa implica la resección de la mayor parte o la totalidad del estómago y los ganglios linfáticos adyacentes, y es razonable en pacientes con enfermedad limitada al estómago y quizás a los ganglios linfáticos regionales (< 50% de los pacientes). La quimioterapia adyuvante o la quimiorradioterapia combinadas pueden ser beneficiosas si el tumor es resecable.

La resección de la enfermedad regional localmente avanzada determina una mediana de supervivencia de 10 meses (frente a 3-4 meses sin resección).

Las metástasis o el compromiso ganglionar extenso impiden la cirugía curativa y, a lo sumo, se deben realizar procedimientos paliativos. Sin embargo, a menudo no se reconoce el verdadero grado de diseminación tumoral hasta que se intenta la cirugía curativa. La cirugía paliativa suele consistir en una gastroenteroanastomosis para sortear una obstrucción pilórica, y debe realizarse sólo si es posible mejorar la calidad de vida del paciente. En pacientes no sometidos a cirugía, los esquemas de quimioterapia combinada (5‑fluorouracilo, doxorrubicina, mitomicina, cisplatino o leucovorina en diversas combinaciones) pueden inducir respuesta transitoria, pero escasa mejoría de la supervivencia a 5 años. La radioterapia es de escaso beneficio.

Conceptos clave

  • La infección por Helicobacter pylori es la causa de la mayoría de los casos de cáncer de estómago.

  • Los síntomas iniciales son inespecíficos y, a menudo, se asemejan a los de la enfermedad ulcerosa péptica.

  • En poblaciones de alto riesgo (p. ej., japoneses), se recurre a la detección sistemática por endoscopia, pero esto no se recomienda en los EE. UU.

  • En términos generales, la supervivencia es mala (supervivencia a 5 años: < 5%), porque muchos pacientes se presentan con enfermedad avanzada.

  • La cirugía curativa, quizá con quimioterapia y radioterapia combinadas, es razonable en pacientes con enfermedad limitada al estómago y, quizá, a los ganglios linfáticos regionales.

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