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Insulinoma

Por Elliot M. Livstone, MD, FACP, FACG, AGAF, Emeritus Staff Physician, Sarasota Memorial Healthcare System

Información:
para pacientes

Un insulinoma es un tumor raro de las células β del páncreas que hipersecreta insulina. El síntoma principal es la hipoglucemia en ayunas. El diagnóstico se realiza mediante un ayuno de 48 o 72 horas, con determinación de las concentraciones de glucosa e insulina, seguido de ecografía endoscópica. El tratamiento es quirúrgico cuando es posible. En pacientes que no responden a la cirugía, se indican fármacos que bloquean la secreción de insulina (p. ej., diazóxido, octreotida, antagonistas del calcio, beta-bloqueantes, fenitoína).

Los insulinomas son un tipo de tumor pancreático endocrino (ver Reseña de tumores pancreáticos endocrinos) que se origina en las células de los islotes. El 80% de los insulinomas son únicos y, si se los identifica, la resección puede ser curativa. Sólo el 10% de los insulinomas son malignos. El insulinoma afecta a 1/250.000 individuos a una mediana de edad de 50 años, excepto en la neoplasia endocrina múltiple (NEM–ver Generalidades sobre las neoplasias endocrinas múltiples) tipo 1 (alrededor del 10% de insulinomas), en la que aparece en la tercera década de la vida. Es más probable que los insulinomas asociados con NEM tipo I sean múltiples.

La administración subrepticia de insulina exógena puede causar hipoglucemia episódica que simula insulinoma.

Signos y síntomas

La hipoglucemia secundaria a un insulinoma se produce en ayuno. Los síntomas son insidiosos y pueden simular diversos trastornos psiquiátricos y neurológicos. Las alteraciones del SNC consisten en cefalea, confusión, alteraciones visuales, debilidad motora, parálisis, ataxia, cambios de personalidad notorios y posible progresión a pérdida de conocimiento, convulsiones y coma. A menudo, se observan síntomas de estimulación simpática (desvanecimiento, debilidad, temblor, palpitaciones, sudoración, hambre y nerviosismo).

Diagnóstico

  • Nivel de insulina

  • En ocasiones, niveles de péptico C o proinsulina

  • Ecografía endoscópica

Debe determinarse la glucosa plasmática durante los síntomas. Si hay hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dL [2,78 mmol/L]), es preciso determinar el nivel de insulina en una muestra simultánea. La hiperinsulinemia de > 6 μU/mL (42 pmol/L) sugiere una causa mediada por insulina, al igual que un cociente insulina sérica:glucosa plasmática > 0,3 (μU/mL)/(mg/dL).

La insulina se secreta como proinsulina, que consiste en una cadena α y una cadena β conectadas por un péptico C. Como la insulina farmacéutica contiene sólo la cadena β, puede detectarse la administración subrepticia de insulina determinando los niveles de péptido C y de proinsulina. En pacientes con insulinoma, el péptido C es 0,2 nmol/L y la proinsulina es 5 pmol/L. Estos niveles son normales o bajos en caso de administración subrepticia de insulina.

Como muchos pacientes son asintomáticos (y, por consiguiente, no tienen hipoglucemia) en el momento de la evaluación, el diagnóstico requiere hospitalización para iniciar un ayuno de 48 o 72 horas. Casi todos los pacientes (98%) con insulinoma presentan síntomas dentro de las 48 horas de ayuno, el 70-80%, dentro de las 24 horas. La hipoglucemia como causa de los síntomas se establece por la tríada de Whipple: 1) los síntomas aparecen durante el ayuno, 2) los síntomas se producen en presencia de hipoglucemia, y 3) la ingestión de hidratos de carbono alivia los síntomas. Como vimos antes, los niveles de hormona se obtienen cuando el paciente presenta síntomas.

Si no se observa la tríada de Whipple después de ayuno prolongado y la glucosa plasmática después de un ayuno nocturno es > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L), puede efectuarse una prueba de supresión del péptido C. Durante la infusión de insulina (0,1 U/kg por h), los pacientes con insulinoma no normalizan los niveles de péptido C ( 1,2 ng/ mL [ 0,40 nmol/L]).

La ecografía endoscópica tienen una sensibilidad > 90% y ayuda a localizar el tumor. También puede solicitarse una PET. La TC no ha probado ser útil y, por lo general, no son necesarios la arteriografía ni el cateterismo selectivo de la vena esplénica y porta.

Tratamiento

  • Extirpación

  • Diazóxido o, a veces, octreotida en caso de hipoglucemia

  • Quimioterapia

Las tasas globales de curación quirúrgica se acercan al 90%. En general, un insulinoma pequeño, único, en la superficie del páncreas o cerca de ésta puede enuclearse quirúrgicamente. Si hay un adenoma único grande o profundo dentro del cuerpo o la cola del páncreas, si hay lesiones múltiples en el cuerpo o la cola (o en ambos) o si no se detecta ningún insulinoma (una circunstancia inusual), se practica una pancreatectomía subtotal, distal. En < 1% de los casos, el insulinoma tiene localización ectópica en zonas peripancreáticas de la pared duodenal o en la región periduodenal y sólo es posible hallarlo mediante una búsqueda exhaustiva durante la cirugía. Se practica pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) en insulinomas malignos resecables del páncreas proximal. Se realiza pancreatectomía total si una pancreatectomía subtotal previa ha resultado inadecuada.

Si persiste la hipoglucemia, puede indicarse diazóxido en una dosis inicial de 1,5 mg/kg VO 2 veces al día con un natriurético. Puede aumentarse la dosis hasta 4 mg/kg. Un análogo de la somatostatina, octreotida (100-500 μg SC 2-3 veces al día), muestra eficacia variable y debe ser considerado en pacientes con hipoglucemia persistente con resistencia al diazóxido. Los pacientes que responden pueden pasar a recibir una formulación de octreotida de acción prolongada, administrada en dosis de 20-30 mg IM una vez al mes. Los pacientes tratados con octreotida pueden requerir también suplementos de enzimas pancreáticas, porque el octreotida inhibe su secreción. Otros fármacos que ejercen un efecto modesto y variable sobre la secreción de insulina son verapamilo, diltiazem y fenitoína.

Si no es posible controlar los síntomas, puede intentarse la quimioterapia, pero la respuesta es limitada. La estreptozotocina induce una tasa de respuesta del 30 al 40% y, cuando se la combina con 5‑fluorouracilo, una tasa de respuesta del 60% que dura hasta 2 años. Otros agentes son doxorrubicina, clorozotocina e interferón. Las quimioterapias más modernas en investigación para insulinoma son regímenes basados en temozolomida, everolimus o sunitinib.

Conceptos clave

  • Sólo alrededor del 10% de los insulinomas son malignos, pero todos causan hipoglucemia en ayunas.

  • Las concentraciones de glucosa e insulina se miden durante los síntomas (ya sean espontáneos o inducidos por el ayuno durante la hospitalización).

  • La ecografía endoscópica tiene una sensibilidad > 90% para localizar el tumor; también se puede solicitar PET, pero la TC no es útil.

  • Alrededor del 90% de los insulinomas se pueden resecar quirúrgicamente.

  • Controle los síntomas de hipoglucemia con diazóxido o, a veces, octreotida.