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Ascitis

Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology ;Vice Dean for Academic Affairs, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

Información:
para pacientes

La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El diagnóstico se basa en la exploración física y a menudo en la ecografía o la tomografía computarizada (TC). Los tratamientos consisten en reposo en cama, dieta hiposódica, diuréticos y paracentesis terapéutica. El líquido ascítico puede infectarse (peritonitis bacteriana espontánea), en ocasiones con generación de dolor y fiebre. El diagnóstico de infección requiere el análisis y el cultivo del líquido ascítico. La infección se trata con antibióticos.

Etiología

La ascitis pueden ser el resultado de trastornos hepáticos, generalmente crónicos, pero a veces agudos; ciertas condiciones no relacionadas con el hígado también pueden causar ascitis.

Las causas hepáticas son las siguientes:

  • Hipertensión portal (responsable de > 90% de los casos hepáticos), en general debido a cirrosis (ver Hipertensión portal)

  • Hepatitis crónica (ver Hepatitis crónica)

  • Hepatitis alcohólica grave sin cirrosis

  • Obstrucción de la vena hepática (p. ej., síndrome de Budd-Chiari)

La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, salvo en presencia de lesión hepatocelular concomitante.

Las causas no hepáticas son las siguientes:

  • Retención hídrica generalizada asociada con enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia grave, pericarditis constrictiva)

  • Enfermedades peritoneales (p. ej., peritonitis carcinomatosa o infecciosa, escape de bilis durante una cirugía u otros procedimientos médicos)

  • Causas menos frecuentes, como diálisis renal, pancreatitis, lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades endocrinológicas (p. ej., mixedema)

Fisiopatología

Los mecanismos son complejos y se comprenden en forma incompleta. Los factores asociados son la alteración de las fuerzas de Starling en los vasos portales (disminución de la presión oncótica secundaria a hipoalbuminemia y aumento de la presión venosa portal), la retención renal de Na (natriuria típica < 5 mEq/L) muy ávida y en ciertas ocasiones el aumento de la formación de linfa en el hígado.

Los mecanismos que parecen contribuir a la retención renal de Na abarcan la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento del tono simpático, la derivación intrarrenal de sangre desde la corteza, el aumento de la síntesis de óxido nítrico y el compromiso de la formación o el metabolismo de hormona antidiurética (ADH), las cininas, las prostaglandinas y el factor natriurético auricular. La vasodilatación en la circulación arterial esplácnica podría ser un factor desencadenante, pero aún no se definieron con precisión los papeles específicos y las interacciones entre estas alteraciones.

Signos y síntomas

La acumulación de una cantidad pequeña de líquido ascítico no causa síntomas. Las cantidades moderadas aumentan la circunferencia abdominal y provocan aumento de peso. Las acumulaciones masivas podrían ocasionar un aumento generalizado e inespecífico de la presión abdominal, pero el dolor es infrecuente y sugiere otra causa de dolor abdominal agudo (ver Dolor abdominal agudo : Etiología). Si la ascitis eleva el diafragma, el paciente puede experimentar disnea. Los síntomas de la peritonitis bacteriana espontánea (PBEver Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)) pueden consistir en malestar abdominal de comienzo reciente y fiebre.

Los signos abarcan matidez migratoria (detectada durante la percusión del abdomen) y onda líquida. Los volúmenes < 1500 mL podrían no causar signos en la exploración física. La ascitis masiva provoca rigidez de la pared abdominal y aplanamiento del ombligo. En las hepatopatías o las enfermedades peritoneales, la ascitis suele ser aislada o guardar escasa relación con el edema periférico del paciente; no obstante, en las enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca), suele suceder lo opuesto.

Diagnóstico

  • Ecografía o TC, salvo que los hallazgos en la exploración física confirmen el diagnóstico

  • Con frecuencia, pruebas en el líquido ascítico

El diagnóstico se puede basar en la exploración física si hay una cantidad abundante de líquido, pero las pruebas de diagnóstico por la imagen son más sensibles. La ecografía y la TC revelan volúmenes de líquido mucho menores (entre 100 y 200 mL) en comparación con la exploración física. Se debe sospechar una peritonitis bacteriana espontánea si un paciente con ascitis también experimenta dolor abdominal, fiebre o deterioro del estado general de causa desconocida.

ebe indicarse una paracentesis diagnóstica (ver paracentesis Abdominal) si se identifica alguno de los siguientes elementos:

  • Ascitis de reciente comienzo.

  • Causa desconocida.

  • Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea.

Se extraen alrededor de 50 a 100 mL de líquido y se analiza su aspecto macroscópico, su contenido de proteínas, el recuento de células y diferencial, su citología, los cultivos y, si corresponde en función del cuadro clínico, la tinción ácido-alcohol resistente, la prueba de amilasa o ambas. A diferencia de la ascitis causada por inflamación o infección, la ascitis asociada con hipertensión portal produce líquido transparente de color pajizo, con concentración baja de proteínas, recuento bajo de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) (< 250 células/μL) y, como signo más fiable, un gradiente seroascítico elevado de albúmina, que se calcula mediante la sustracción de la concentración ascítica de albúmina a la concentración sérica de albúmina. Los gradientes ≥ 1,1 g/dL son relativamente específicos para la ascitis secundaria a hipertensión portal. En el líquido ascítico, la falta de transparencia y un recuento de PMN > 250 células/μL indican una peritonitis bacteriana espontánea, mientras que el líquido hemático puede sugerir un tumor o una tuberculosis. La ascitis de aspecto lechoso (quilosa), que es muy poco frecuente, es más común en pacientes con linfoma u oclusión del conducto linfático.

Tratamiento

  • Reposo en cama y dieta hiposódica

  • En ocasiones, espironolactona; si es posible, con furosemida

  • A veces, paracentesis terapéutica

(Véanse también las directrices prácticas de la American Association for the Study of Liver Disease Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis [Manejo del paciente adulto con ascitis secundaria a cirrosis]).

El reposo en cama y la dieta hiposódica (2000 mg/día) constituyen el primer tratamiento de la ascitis y el menos riesgoso para la ascitis secundaria a hipertensión portal. Deben indicarse diuréticos si la dieta hiposódica estricta no permite iniciar la diuresis en pocos días. La espironolactona suele ser eficaz (en dosis por vía oral de entre 50 mg una vez al día y 200 mg 2 veces al día). Debe agregarse un diurético de asa (p. ej., entre 20 y 160 mg de furosemida por vía oral, en general una vez al día, o entre 20 y 80 mg por vía oral dos veces al día) si la espironolactona no es suficiente. Como la espironolactona puede causar retención de potasio (K) y la furosemida puede ocasionar depleción de K, la combinación de estos dos fármacos suele lograr una diuresis óptima con menor riesgo de generar alteraciones del K. Sólo debe indicarse restricción hídrica para el tratamiento de la hiponatremia (concentración sérica de Na < 120 mEq/L). Las modificaciones del peso corporal y la determinación de la natriuria reflejan la respuesta al tratamiento. Se considera óptima una pérdida de peso de alrededor de 0,5 kg/día porque el compartimento ascítico no puede movilizarse a una velocidad mucho mayor. La diuresis más agresiva provoca depleción de líquido del compartimento intravascular, en especial en ausencia de edema periférico, y esta depleción podría desencadenar una insuficiencia renal o desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipopotasemia), que podrían precipitar una encefalopatía portosistémica. La dieta hiposódica inadecuada es la causa habitual de la persistencia de la ascitis.

La paracentesis terapéutica es una alternativa. La extracción de 4 L/día es segura, y numerosos clínicos infunden albúmina con escaso contenido de sales por vía intravenosa (aproximadamente 40 g/paracentesis) en forma simultánea para prevenir la depleción del volumen intravascular. Incluso la paracentesis completa podría ser segura. La paracentesis terapéutica reduce el tiempo de hospitalización con un riesgo relativamente bajo de desarrollar desequilibrios electrolíticos o insuficiencia renal; no obstante, los pacientes requieren la administración continua de diuréticos y el líquido tiende a volver a acumularse con mayor rapidez que si el tratamiento se hubiera realizado sin paracentesis.

Las técnicas para la infusión autóloga de líquido ascítico (p. ej., derivación peritoneovenosa de LeVeen) suelen causar complicaciones y ya no se indican. La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) puede disminuir la presión portal y resuelve con éxito la ascitis resistente a otros tratamientos, pero es invasiva y puede ocasionar complicaciones, como por ejemplo encefalopatía portosistémica y empeoramiento de la función hepatocelular.

(Véase también la guía práctica de la American Association for the Study of Liver Disease: The Role of TIPS in the Management of Portal Hypertension.)

Conceptos clave

  • La ascitis es líquido libre en la cavidad abdominal y por lo general se debe a hipertensión portal y, a veces, a otras afecciones hepáticas o no hepáticas.

  • Las cantidades moderadas de líquido pueden aumentar la circunferencia abdominal y causar aumento de peso, mientras que grandes cantidades pueden causar distensión abdominal, presión y disnea; los signos pueden estar ausentes si la acumulación de líquido es < 1.500 mL.

  • A menos que el diagnóstico sea obvio, confirmar la presencia de ascitis mediante ecografía o TC.

  • Si el diagnóstico de la ascitis es reciente, su causa es desconocida o se sospecha peritonitis bacteriana espontánea, se debe indicar una paracentesis y la evaluación del líquido ascítico.

  • Recomendar reposo en cama y restricción dietética de Na, y si estas medidas no son suficientemente eficaces, considerar el uso de diuréticos y paracentesis terapéutica.