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Fibrosis hepática

Por Jesse M. Civan, MD, Gastroenterologist, Thomas Jefferson University Hospital

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La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva, se degrada de manera deficiente o suceden ambas situaciones. El desencadenante es la lesión crónica, en especial en presencia de un componente inflamatorio. La fibrosis propiamente dicha no causa síntomas, pero puede provocar hipertensión portal (la cicatrización distorsiona el flujo sanguíneo que atraviesa el hígado) o cirrosis (la cicatrización afecta la estructura hepática normal y produce disfunción hepática). El diagnóstico se basa en la biopsia hepática. El tratamiento consiste en la corrección del trastorno subyacente, siempre que sea posible.

Varios tipos de lesión hepática crónica pueden causar fibrosis (véase Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática). La lesión hepática aguda autolimitada (p. ej., hepatitis viral A aguda), incluso aunque sea fulminante, no necesariamente distorsiona la estructura básica del hígado y, por ende, no promueve el desarrollo de fibrosis a pesar de la pérdida de hepatocitos. En sus estadios iniciales, la fibrosis hepática puede involucionar si la causa es reversible (p. ej., tras la eliminación del virus). Si el paciente se expone a varios meses o años de lesión crónica o repetitiva, la fibrosis pasa a ser permanente. La fibrosis se desarrolla a una velocidad aún mayor en presencia de obstrucción mecánica de los conductos biliares.

Trastornos y fármacos que pueden causar fibrosis hepática

Trastornos con efectos hepáticos directos

Hepatitis autoinmunitaria

Algunas enfermedades de depósito y errores congénitos del metabolismo

  • Deficiencia de α1-antitripsina

  • Enfermedades por depósito de cobre (p. ej., enfermedad de Wilson)

  • Fructosemia

  • Galactosemia

  • Enfermedades por depósito de glucógeno (en especial los tipos III, IV, VI, IX y X)

  • Síndromes por sobrecarga de hierro (hemocromatosis)

  • Trastornos de los lípidos (p. ej., enfermedad de Gaucher)

  • Enfermedades peroxisómicas (p. ej., síndrome de Zellweger)

  • Tirosinemia

Fibrosis hepática congénita

Infecciones

  • Bacterianas (p. ej., brucelosis)

  • Parasitarias (p. ej., hidatidosis)

  • Virales (p. ej., hepatitis B o C crónica*)

Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) (NASH)

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria

Trastornos que afectan el flujo sanguíneo hepático

Síndrome de Budd-Chiari

Insuficiencia cardíaca

Enfermedad hepática venooclusiva

Trombosis de la vena porta

Fármacos y productos químicos

Alcohol*

Amiodarona

Clorpromazina

Isoniazida

Metotrexato

Metildopa

Oxifenisatina

Tolbutamida

Obstrucción mecánica

Cicatrización debida a cirugía hepática previa

Estenosis del conducto biliar debido a cálculos biliares impactados

*Causas más frecuentes.

Causada a veces por alcaloides de pirrolizidina, presentes en los productos a base de hierbas como los tés de arbustos.

Fisiopatología

La activación de las células estrelladas perivasculares del hígado (células de Ito, que almacenan lípidos) promueve el desarrollo de fibrosis. Estas células y las adyacentes proliferan y se convierten en células contráctiles denominadas miofibroblastos, que producen cantidades excesivas de matriz anormal (formada por colágeno, otras glucoproteínas y glucanos) y proteínas de la matriz celular. Las células de Kupffer (macrófagos residentes), los hepatocitos lesionados, las plaquetas y los leucocitos se agregan. Como consecuencia, se liberan especies reactivas del O2 y mediadores inflamatorios (p. ej., factor de crecimiento derivado de plaquetas, factores de crecimiento transformantes, factor de crecimiento del tejido conectivo). En consecuencia, la activación de las células estrelladas promueve el desarrollo de una matriz extracelular anormal, tanto en cantidad como en composición.

Los miofibroblastos estimulados por la endotelina-1 contribuyen a aumentar la resistencia en la vena porta e incrementan la densidad de la matriz anormal. Los tractos fibrosos se unen con ramas de las venas porta aferentes y de las venas hepáticas eferentes, lo que les permite saltear a los hepatocitos y limita su irrigación sanguínea. Por lo tanto, la fibrosis contribuye tanto a la isquemia de los hepatocitos (con disfunción hepatocelular subsiguiente) como a la hipertensión portal. La magnitud de la isquemia y de la hipertensión portal determina la afección hepática. Por ejemplo, la fibrosis hepática congénita compromete las ramas de la vena porta y casi no afecta el parénquima. Como resultado, se desarrolla hipertensión portal, pero con función hepatocelular normal.

Signos y síntomas

La fibrosis hepática propiamente dicha no causa Los síntomas pueden resultar del trastorno que causa la fibrosis o, una vez que la fibrosis progresa a cirrosis, de complicaciones de la hipertensión portal. Estos síntomas incluyen sangrado por várices, ascitis y encefalopatía portosistémica. La cirrosis puede resultar en falla hepática e insuficiencia hepática potencialmente letal.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • A veces, análisis de sangre y/o pruebas de diagnóstico porimàgenes no invasivas

  • A veces, biopsia del hígado

Se sospecha fibrosis hepática si los pacientes tienen hepatopatía crónica conocida (p. ej., hepatitis crónica por virus C) o si los resultados de las pruebas de función hepática son anormales; en tales casos, se realizan pruebas para comprobar si hay fibrosis y, si la fibrosis está presente, para determinar su gravedad (estadio). El conocimiento del estadio de la fibrosis puede guiar las decisiones médicas. Por ejemplo, la pesquisa de carcinoma hepatocelular y várices gastroesofágicas se indica si se confirma la cirrosis, pero no está indicada para la fibrosis leve o moderada. También, si la biopsia hepática no detecta fibrosis avanzada en pacientes con hepatitis C, muchos médicos difieren el tratamiento con interferones porque consideran que habrán drogas disponibles más eficaces y menos tóxicas.

Los exámenes empleados para estadificar la fibrosis incluyen pruebas no invasivas de diagnóstico por imágenes, análisis de sangre, biopsia hepática, y pruebas más recientes que evalúan la rigidez del hígado.

Las pruebas de diagnóstico por imágenes no invasivas incluyen la ecografía, la TC y la RM, y deben incluir vistas de cortes transversales. Estas pruebas pueden detectar evidencias de cirrosis e hipertensión portal, como esplenomegalia y varices. Sin embargo, no son sensibles para la fibrosis moderada o incluso avanzada si hay ausencia de esplenomegalia y várices. Aunque la fibrosis puede presentarse como ecogenicidad alterada en la ecografía o heterogeneidad de la señal en la TC, estos hallazgos son inespecíficos y pueden indicar solamente tejido graso en el parénquima hepático.

La biopsia hepática sigue siendo el patrón de referencia para el diagnóstico y la estadificación de la fibrosis hepática y para el diagnóstico de la enfermedad hepática subyacente que causa la fibrosis. Sin embargo, la biopsia hepática es invasiva, resultando en un riesgo del 10 al 20% de complicaciones menores (p. ej., dolor después del procedimiento) y un riesgo de 0,5 a 1% de complicaciones graves (p. ej., sangrado significativo). Además, la biopsia hepática está limitada por el error en la toma de la muestra y en una concordancia interobservador imperfecta en la interpretación de los hallazgos histológicos. Por lo tanto, la biopsia hepática puede no hacerse siempre.

Los análisis de sangre incluyen paneles disponibles comercialmente que combinan marcadores indirectos (p. ej., bilirrubina sérica) y marcadores directos de la función hepática. Los marcadores directos son sustancias que intervienen en la patogenia del depósito de la matriz extracelular o citocinas que inducen su formación. El mejor uso de estos paneles es para distinguir entre 2 niveles de fibrosis: ausente a mínima vs moderada a grave; no distinguen con precisión entre fibrosis de grado moderada a grave. Por lo tanto, si se sospecha fibrosis, un enfoque es comenzar con uno de estos paneles y luego hacer la biopsia hepática sólo si el panel indica que la fibrosis es moderada a grave.

Las pruebas que evalúan la rigidez del hígado puede ser útiles, pero todavía no son de uso habitual en la clínica; incluyen la elastografía por ultrasonido, la elastografia por resonancia magnética y las imágenes de radiación acústica por impulso de fuerza. Para estas pruebas, se aplican vibraciones acústicas en el abdomen con una sonda. Se mide la rapidez con que estas vibraciones se transmiten a través del tejido hepático-una indicación de cuán rígido (es decir, fibrosado) es el hígado. Sin embargo, en un paciente la obesidad central puede disminuir la precisión diagnóstica, lo que podría limitar la utilidad de estas pruebas en los países desarrollados como los EE.UU., donde la obesidad y el síndrome metabólico son comunes.

Qué pruebas se realizan puede depender del grado de sospecha clínica, basada en la evaluación clínica, incluyendo los resultados de las pruebas de función hepática. Por ejemplo, los análisis de sangre no invasivos se pueden utilizar para determinar si está indicada la biopsia; en algunos de estos casos, las pruebas de diagnóstico por imágenes pueden no ser necesarias.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

Como la fibrosis representa una respuesta a la lesión hepática, el tratamiento primario debe centrarse en la causa (a través de la eliminación del elemento que lesiona el hígado). Este tratamiento puede abarcar la resolución de la infección por los virus de hepatitis B o C en la hepatitis viral crónica, la abstinencia de alcohol en individuos alcohólicos, la eliminación de metales pesados como hierro en pacientes con hemocromatosis o cobre en pacientes con enfermedad de Wilson y la descompresión de los conductos biliares en pacientes con obstrucción biliar. Tales tratamientos pueden detener el progreso de la fibrosis y, en algunos pacientes, también revertir algunos de los cambios fibróticos.

Los tratamientos destinados a revertir la fibrosis suelen ser demasiado tóxicos para emplearlos durante un período prolongado (p. ej., corticosteroides, penicilamina) y en ciertos casos no se comprobó su eficacia (p. ej., colchicina). Otros tratamientos antibióticos se encuentran en estudio en la actualidad. La administración simultánea de varios antibióticos podría ofrecer más beneficios. La silimarina, presente en la leche de cardo, es una medicina alternativa popular utilizada para tratar la fibrosis hepática. Aparentemente es segura, pero carece de eficacia.

Conceptos clave

  • La lesión hepática aguda, autolimitada (p. ej., debido a la hepatitis viral aguda A), incluso cuando es fulminante, tiende a no causar fibrosis.

  • Las causas más comunes de la fibrosis hepática son la hepatitis B y C y el abuso del alcohol.

  • Fibrosis no causa síntomas a menos que progrese a cirrosis.

  • La biopsia hepática, aunque imperfecta, es el patrón de referencia para el diagnóstico.

  • Tratar la causa de la fibrosis.

Recursos en este artículo