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Hepatitis crónica

Por Anna E. Rutherford, MD, MPH, Instructor, Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy;Physician, Brigham and Women's Hospital;Massachusetts General Hospital

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La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas más frecuentes son los virus de hepatitis B y C, los mecanismos autoinmunitarios (hepatitis autoinmunitaria) y los fármacos. Numerosos pacientes no presentan antecedentes de hepatitis aguda y la primera indicación de la enfermedad es el hallazgo de elevaciones asintomáticas de las concentraciones de aminotransferasa. Algunos pacientes presentan cirrosis o sus complicaciones (p. ej., hipertensión portal). La biopsia es necesaria para confirmar el diagnóstico y para establecer el grado y el estadio de la enfermedad. El tratamiento está destinado a las complicaciones y los trastornos subyacentes (p. ej., corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria, terapia antiviral para la hepatitis viral). El trasplante de hígado suele indicarse para la hepatopatía terminal.

(Véase también Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la hepatitis C [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C] de la American Association for the Study of Liver Disease).

Etiología

La hepatitis que dura > 6 meses suele definirse como crónica, aunque esta duración es arbitraria. El virus de la hepatitis B (HBV) y el de la hepatitis C (HCV) son causas frecuentes de hepatitis crónica; entre el 5 y el 10% de los casos de infección por HBV, con coinfección por el virus de hepatitis D (HDV) o sin ella, y alrededor del 75% de los casos de infección por HCV se cronifican. Las tasas de infección por HBV son más altas en los niños (p. ej., hasta el 90% de los neonatos infectados y 30 a 50% de los niños pequeños). Los virus de hepatitis A y E no causan enfermedad crónica. Aunque el mecanismo que provoca la cronicidad se desconoce, la lesión hepática depende sobre todo de la reacción inmunitaria del paciente contra la infección.

Numerosos casos son idiopáticos. Una elevada proporción de estos casos presenta características prominentes de lesión hepatocelular mediada por respuestas inmunitarias (hepatitis autoinmunitaria), como por ejemplo:

  • Marcadores serológicos inmunológicos

  • Asociación con haplotipos de histocompatibilidad frecuentes en enfermedades autoinmunitarias (p. ej., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4)

  • Predominio de linfocitos T y plasmocitos en las lesiones histológicas hepáticas

  • Defectos complejos en la inmunidad celular y las funciones inmunorreguladoras in vitro

  • Asociación con otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., artritis reumatoide, anemia hemolítica autoinmune, glomerulonefritis proliferativa)

  • Respuesta al tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores

A menudo, la hepatitis crónica revela características tanto de hepatitis autoinmunitaria como de otras hepatopatías crónicas (p. ej., cirrosis biliar primaria, hepatitis viral crónica). Estos casos se denominan síndromes superpuestos.

Muchos fármacos, como por ejemplo isoniazida, metildopa, nitrofurantoína y, en raras ocasiones paracetamol, pueden causar hepatitis crónica. Los mecanismos varían de acuerdo con el fármaco y pueden consistir en una alteración de las respuestas inmunitarias, el desarrollo de metabolitos intermediarios citotóxicos o la portación de defectos metabólicos de origen genético.

Otras causas de hepatitis crónica abarcan la hepatitis alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica. Con menor frecuencia, la hepatitis crónica es secundaria a deficiencia de α1‑-antitripsina, enfermedad celíaca, trastorno de la tiroides o enfermedad de Wilson.

Desde el punto de vista histológico, la enfermedad se clasifica como hepatitis crónica persistente, crónica lobulillar o crónica activa. Un sistema de clasificación reciente que se considera más útil especifica la etiología, la intensidad de la inflamación y la necrosis en la evaluación histológica (grado) y la fibrosis (estadio). La inflamación y la necrosis pueden ser reversibles, pero la fibrosis habitualmente no lo es.

Signos y síntomas

Las características clínicas son muy variables. Alrededor de una tercera parte de los casos se desarrolla después de una hepatitis aguda, pero la mayoría aparece en forma insidiosa en pacientes sin antecedentes de hepatitis. Muchos pacientes son asintomáticos, en especial en la infección crónica por HCV. Sin embargo, el malestar general, la anorexia y la fatiga son síntomas frecuentes y a veces se asocian con fiebre no demasiado alta y molestias inespecíficas en los cuadrantes superiores del abdomen. No suele detectarse ictericia. Con frecuencia y en particular en la infección por HCV, los primeros hallazgos son signos de hepatopatía crónica (p. ej., esplenomegalia, nevos en araña, eritema palmar) o complicaciones de la cirrosis (p.ej., hipertensión portal, ascitis, encefalopatía) Unos pocos pacientes con hepatitis crónica desarrollan manifestaciones de colestasis (p.ej., ictericia, prurito, acolia, esteatorrea). En la hepatitis autoinmunitaria y sobre todo en las mujeres jóvenes, las manifestaciones podrían comprometer casi todos los órganos e incluir acné, amenorrea, artralgias, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, tiroiditis, nefritis y anemia hemolítica.

La infección crónica por HCV se asocia en forma ocasional con líquen plano, vasculitis mucocutánea, glomerulonefritis, porfiria cutánea tarda y, en ocasiones, linfoma de células B no Hodgkin. Alrededor del 1% de los pacientes desarrolla crioglobulinemia sintomática con fatiga, mialgias, artralgias, neuropatía, glomerulonefritis y exantemas (urticaria, púrpura o vasculitis leucocitoclástica); la crioglobulinemia asintomática es más frecuente.

Diagnóstico

  • Los resultados del hepatograma son compatibles con hepatitis

  • Serología para virus

  • Pueden solicitarse autoanticuerpos, inmunoglobulinas, concentración de α1-antitripsina y otras pruebas

  • En general, biopsia

  • Concentración sérica de albúmina, recuento de plaquetas y TP

(Vénase también las directrices prácticas para el Diagnóstico, manejo y tratamiento de la hepatitis C [Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C] de la American Association for the Study of Liver Disease y las directrices prácticas sobre Pruebas de cribado para hepatitis C en adultos [Screening for Hepatitis C in Adults] de la U.S. Preventive Services Task Force).

El diagnóstico se sospecha en pacientes con signos y síntomas compatibles, elevaciones de las concentraciones de aminotransferasa detectadas en forma incidental o hepatitis aguda diagnosticada en forma previa. Además, para identificar a los pacientes asintomáticos, el CDC recomienda hacer pruebas para hepatitis C una vez a todas las personas nacidas entre 1945 y 1965. Debe solicitarse un hepatograma, si no se indicó antes, que debe incluir concentraciones séricas de ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubina. El aumento de las concentraciones de aminotransferasa es la alteración de las pruebas de laboratorio más característica. Si bien las concentraciones pueden fluctuar, alcanzan en forma típica entre 100 y 500 UI/L. La concentración de ALT suele ser mayor que la de AST. Las concentraciones de aminotransferasa pueden ser normales durante la hepatitis crónica si la enfermedad se encuentra en estado de latencia, en particular en la infección por HCV. La concentración de fosfatasa alcalina suele ser normal o estar algo aumentada, pero en ocasiones se eleva en forma significativa. La bilirrubinemia suele ser normal, salvo que la enfermedad sea grave o esté avanzada. No obstante, las alteraciones de estas pruebas de laboratorio no son específicas y pueden ser secundarias a otros trastornos, como por ejemplo hepatopatía alcohólica , hepatitis viral aguda recrudescente y cirrosis biliar primaria.

Si los resultados de las pruebas de laboratorio son compatibles con hepatitis, deben solicitarse pruebas serológicas para virus con el fin de excluir infecciones por HBV y HCV (ver Serología para hepatitis B* y Serología para hepatitis C). Excepto que estas pruebas indiquen una etiología viral, deben indicarse otros estudios. Las primeras pruebas realizadas incluyen autoanticuerpos, inmunoglobulinas, pruebas tiroideas (hormona estimulante de la tiroides), pruebas para la enfermedad celíaca (anticuerpos anti transglutaminasa tisular), y niveles de α1-antitripsina. En los niños y los adultos jóvenes, debe buscarse enfermedad de Wilson mediante la medición de la concentración de ceruloplasmina. El aumento significativo de la concentración sérica de inmunoglobulinas sugiere una hepatitis autoinmunitaria crónica, pero este resultado no es patognomónico. En condiciones normales, la hepatitis autoinmunitaria se diagnostica en función del hallazgo de anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso o antimicromosoma tipo 1 del hígado y el riñón (anti-LKM1) con títulos de 1:80 (en adultos) o de 1:20 (en niños). (Véanse también las directrices prácticas de la American Association for the Study of Liver DiseaseDiagnóstico y tratamiento de la hepatitis autoinmunitaria [Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis]).

A diferencia de la hepatitis aguda, la biopsia es necesaria. En los casos leves, podría sólo hallarse escasa necrosis hepatocelular e infiltrado de células inflamatorias, en general en las regiones portales, con estructura acinar normal y escasa o nula fibrosis. Estos pacientes rara vez experimentan hepatopatía significativa desde el punto de vista clínico o cirrosis. En los casos más graves, la biopsia muestra en forma típica necrosis periportal con infiltrados de células mononucleares [necrosis en parches o (piecemeal necrosis)] asociada con fibrosis periportal variable y proliferación de los conductos biliares. La estructura de los acinos podría estar distorsionada debido a la presencia de zonas de colapso y fibrosis y en ocasiones se identifica cirrosis franca que coexiste con signos de hepatitis persistente. La biopsia también se emplea para establecer el grado y la estadificación de la enfermedad.

En la mayoría de los casos, no es posible definir la causa de la hepatitis crónica sólo con la biopsia, aunque la infección por HBV puede distinguirse a través del hallazgo de hepatocitos en vidrio esmerilado y con tinciones especiales para componentes de este virus. Los casos autoinmunitarios suelen revelar infiltrados linfocíticos y plasmocíticos más pronunciados. En los pacientes con criterios histológicos pero no serológicos compatibles con hepatitis autoinmunitaria crónica, debe diagnosticarse una variedad de hepatitis autoinmunitaria y en muchos casos se detectan síndromes superpuestos.

La albúmina sérica, el recuento de plaquetas, y el TP deben medirse para determinar la gravedad; la albúmina sérica baja, un conteo bajo de plaquetas o el TP prolongado pueden sugerir cirrosis e incluso hipertensión portal.

Si se desarrollan signos o síntomas de crioglobulinemia durante una hepatitis crónica, en particular por HCV, deben medirse las concentraciones de crioglobulinas y de factor reumatoide, dado que las concentraciones elevadas de este último factor y bajas de complemento sugieren el diagnóstico de crioglobulinemia.

Los pacientes con infección crónica por HBV deben evaluarse cada 6 a 12 meses en busca de carcinoma hepatocelular con ecografía y medición de la concentración sérica de α‑fetoproteína, aunque la eficacia de esta práctica en función de los costos es controversial. (Véase también el resumen de la revisión de Cochrane alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B [alfa-fetoproteína y/o ecografía hepática para la evaluación sistemática del cáncer de hígado en pacientes con hepatitis B crónica]). Los pacientes con hepatitis crónica por HCV sólo deben someterse a controles similares en presencia de fibrosis avanzada o cirrosis.

Pronóstico

El pronóstico es muy variable. La hepatitis crónica causada por un fármaco suele resolverse por completo una vez que el agente causal se suspende. Sin tratamiento, las infecciones crónicas por HBV pueden resolverse (infrecuente), progresar en forma rápida o con lentitud hacia cirrosis durante varias décadas. La resolución suele comenzar con un aumento transitorio de la gravedad de la enfermedad y está señalado por la seroconversión del antígeno e del virus de hepatitis B (HBeAg) que da lugar al anticuerpo contra este antígeno (anti-HBe). La coinfección con HDV causa la forma más grave de infección crónica por HBV, que sin tratamiento progresa hacia cirrosis en hasta el 70% de los pacientes. La hepatitis crónica por HCV no tratada causa cirrosis en el 20 al 30% de los pacientes, aunque su desarrollo podría tardar varias décadas. La hepatitis autoinmunitaria crónica suele responder al tratamiento, pero a veces genera fibrosis progresiva y, por último, cirrosis.

La infección crónica por HBV aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer hepatocelular. El riesgo también se incrementa en la infección crónica por HCV, pero sólo si el paciente presenta cirrosis (ver Carcinoma Hepatocelular).

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • Tratamiento de la causa (p. ej., corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria, antivirales para la hepatitis B y la infección por HCV)

Los objetivos terapéuticos son el tratamiento de las causas y el manejo de las complicaciones (p. ej., ascitis, encefalopatía). Los fármacos que causan hepatitis deben suspenderse. Los trastornos subyacentes, como la enfermedad de Wilson, deben tratarse. En la hepatitis crónica por HBV, la profilaxis (incluyendo inmunoprofilaxis) puede ser útil para los contactos de los pacientes (ver Hepatitis viral aguda : Prevención). No hay vacunas disponibles para los contactos de pacientes con infección por HCV.

Los corticosteroides e inmunosupresores deben evitarse en las hepatitis B y C crónicas ya que estos fármacos promueven la replicación viral. Si los pacientes con hepatitis B crónica requieren tratamiento con corticosteroides, terapias inmunosupresoras o quimioterapia citotóxica para otros trastornos, deben ser tratados con medicamentos antivirales al mismo tiempo para evitar un brote de hepatitis B aguda o insuficiencia hepática aguda debido a hepatitis B .

Hepatitis autoinmunitaria

(Véanse también las directrices prácticas de la American Association for the Study of Liver Disease [Diagnóstico y tratamiento de la hepatitis autoinmunitaria]) Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis. Los corticosteroides, con o sin azatioprina, prolongan la supervivencia. Suele iniciarse la administración de 30 a 60 mg de prednisona por vía oral una vez al día, que luego se disminuye hasta alcanzar la dosis mínima que mantenga las concentraciones de aminotransferasa en niveles normales o casi normales. Algunos expertos administran en forma concomitante entre 1 y 1,5 mg/kg de azatioprina por vía oral una vez al día, pero otros sólo agregan azatioprina si las dosis bajas de prednisona no son capaces de mantener la supresión. La mayoría de los pacientes requiere tratamiento de mantenimiento con dosis bajas a largo plazo. En la hepatopatía terminal, podría ser necesario un trasplante de hígado.

HBV

(Véanse también la actualización de la practice guideline update [guía práctica] de la American Association for the Study of Liver Disease sobre hepatitis B crónica). El tratamiento antiviral se indica en los pacientes con concentraciones elevadas de aminotransferasa, evidencias clínicas o en la biopsia compatibles con enfermedad progresiva o ambas. El objetivo consiste en eliminar el HBV-DNA. El tratamiento podría tener que continuar de por vida, por lo cual es muy costoso, pero su suspensión prematura podría conducir a una recidiva, que podría ser grave. No obstante, el tratamiento podría suspenderse si HBeAg se convierte en anti-HBe o si las pruebas que miden los títulos del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) son negativas. La resistencia a fármacos también resulta preocupante. Se desarrollaron siete antivirales: entecavir, adefovir, lamivudina, interferón alfa (INF-α), INF-α pegilado (peginterferón-α), telbivudina y tenofovir (ver Comparación entre los fármacos usados con mayor frecuencia para el tratamiento de la hepatitis crónica por el virus HBV).

Comparación entre los fármacos usados con mayor frecuencia para el tratamiento de la hepatitis crónica por el virus HBV

INF-α

PEG IFN-α

Lamivudina

Adefovir

Entecavir

Telbivudina

Tenofovir

Efecto

Porcentaje de Pacientes

Concentración sérica de HBV-DNA indetectable

37%

25%

44%

21%

67%

60%

76%

Se produce la seroconversión de HBeAg a anti-HBe

18%

27%

16–21%

12%

21%

22%

21%

ALT se normaliza

23%

39%

41–75%

48%

68%

77%

68%

Se identifica mejoría histológica

NA

38%

49–56%

53%

72%

65%

74%

HBsAg indetectable (al año)*

8%

3%

< 1%

0%

2%

0%

3%

Se desarrolla resistencia

Ausente

Ausente

Al año: ~14–32%

A los 5 años: ~ 60–70%

Al año: 0%

A los 5 años: 29%

Al año: 0%

A los 5 años: 1,2%

Al año: 5%

A los 2 años: 25%

A los 3 años: 0%

Después de 3 años: desconocida

anti HBE = anticuerpo contra el HBeAg; HBeAg = antígeno e del virus de hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie del virus de hepatitis B; HBV = virus de hepatitis B; INF-α = interferon alfa; PEG INF-α = interferon alfa pegilado.

Adaptado de Lok ASF, McMahon BJ: La hepatitis B crónica: Actualización 2009. Actualización de las guías prácticas de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Hepatology 50: 661–699, 2009.

El tratamiento de primera línea suele consistir en antivirales por vía oral, como entecavir (un análogo de nucleósido) o tenofovir (un análogo de nucleótido). Los medicamentos antivirales orales tienen pocos efectos adversos y se puede dar a pacientes con enfermedad hepática descompensada. No se comprobó que la terapia combinada sea superior a la monoterapia, pero continúan los estudios pata evaluar su utilidad comparativa. En pacientes con infección crónica por HBV con HBeAG positivo, el HBsAg se vuelve indetectable y se produce la seroconversión a HBeAg; en estos pacientes se pueden suspender los medicamentos antivirales. Los pacientes con infección crónica por HBV con HBeAg negativo casi siempre necesitan tomar medicamentos antivirales indefinidamente para mantener la supresión viral; ellos ya han desarrollado anticuerpos contra HBeAg, y por lo tanto el único criterio específico para interrumpir el tratamiento del HBV sería que el HBsAg se vuelva indetectable.

El entecavir tiene una alta potencia antiviral, y la resistencia es poco común; se considera un tratamiento de primera línea para la infección por el HBV. El entecavir es eficaz contra las cepas resistentes a adefovir. La dosificación es de 0,5 mg por vía oral una vez al día, aunque los pacientes con antecedentes de haber recibido análogos de nucleósidos deben recibir 1 mg por vía oral una vez al día. Se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos adversos graves parecen ser infrecuentes, aunque no se ha establecido la seguridad del fármaco en el embarazo.

El tenofovir ha reemplazado al adefovir (un análogo nucleótido más antiguo) como tratamiento de primera línea. El tenofovir es el antiviral oral más potente para la hepatitis B; la resistencia es mínima. Tiene pocos efectos adversos. La dosis es de 300 mg por vía oral una vez/día; puede ser necesario reducir la frecuencia de dosificación si disminuye la depuración de creatinina.

Para adefovir la dosificación es de 10 mg por vía oral una vez al día.

El interferón alfa (IFN-α) se puede utilizar, pero ya no se considera el tratamiento de primera línea. La dosis es de 5 millones de UI sc una vez/día o 10 millones de UI sc 3 veces/semana durante 16 a 24 semanas en pacientes con infección crónica por HBV HBeAg-positivo y de 12 a 24 meses en pacientes con infección crónica por HBV con HBeAg negativo. En alrededor del 40% de los pacientes, este régimen elimina el HBV-DNA y promueve la seroconversión a anti-HBe; suele sospecharse una respuesta exitosa cuando se identifica un aumento temporario de la concentración de aminotransferasa. El fármaco debe administrarse por vía parenteral y no suele ser bien tolerado. La primera dosis o las primeras dos dosis pueden producir un síndrome seudogripal. Más adelante, pueden aparecer fatiga, malestar general, depresión, supresión de la médula ósea y, en forma inusual, infecciones bacterianas o enfermedades autoinmunitarias. En los pacientes con cirrosis avanzada, el IFN-α puede desencadenar una insuficiencia hepática, por lo que está contraindicado. Otras contraindicaciones son insuficiencia renal, inmunosupresión, trasplante de órganos sólidos y citopenia. En unos pocos pacientes, debe suspenderse el tratamiento debido a la aparición de efectos adversos intolerables. El fármaco debe administrarse con precaución o no debe indicarse en pacientes drogadictos activos o con trastornos psiquiátricos mayores. Se puede utilizar IFN-α pegilado en lugar de IFN-α. La dosis es por lo general de 180 mcg por inyección una vez/semana durante 48 semanas. Los efectos adversos asociados con este fármaco son similares a los del IFN-α, pero podrían ser menos graves.

La lamivudina (un análogo nucleósido) ya no se considera el tratamiento de primera línea para la infección por HBV, ya que el riesgo de resistencia es mayor y la eficacia es menor que la de los medicamentos antivirales más nuevos. La dosis es de 100 mg por vía oral una vez/día; tiene pocos efectos adversos.

La telbivudina es un nuevo análogo nucleósido que posee mayor eficacia y potencia que la lamivudina, pero también se asocia con una alta tasa de resistencia; no se considera como tratamiento de primera línea. La dosificación es de 600 mg por vía oral una vez al día.

En la hepatopatía terminal se debe considerar el trasplante de hígado para la hepatopatía terminal causada por VHB. En los pacientes con infección por HBV, el uso a largo plazo de antivirales de primera línea por vía oral y la utilización de los antivirales orales y el uso peritrasplante de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) han mejorado los resultados después del trasplante de hígado. La supervivencia es igual o mejor que después del trasplante por otras indicaciones, y las recurrencias de la hepatitis B se reducen al mínimo.

HCV

(Véanse también las directrices prácticas de la American Association for the Study of Liver Disease Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C [Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Hepatitis C] y Treatment of Genotype 1 Chronic HCV Virus Infection and Long-Term Management of the Successful Adult Liver Transplant [Tratamiento de la Infección Crónica por el Genotipo 1 del virus HCV y Manejo a Largo Plazo del Trasplante Hepático Exitoso en el Adulto]). En la hepatitis crónica por HCV, debe indicarse tratamiento si las concentraciones de aminotransferasa son elevadas y si la biopsia revela enfermedad inflamatoria activa con fibrosis progresiva. El objetivo del tratamiento es la eliminación permanente del HCV-RNA (respuesta virológica sostenida), que se asocia con una normalización permanente de las concentraciones de aminotransferasa y con la detención de la progresión histológica. Los resultados del tratamiento son más favorables en pacientes con fibrosis moderada y una carga viral <600.000 a 800.000 UI/mL que en los pacientes con cirrosis y una carga viral > 800.000 UI/mL.

El genotipo del HCV se determina antes del tratamiento porque el genotipo influye en el curso, la duración y el éxito del tratamiento. El genotipo 1 es más común que los genotipos 2, 3, 4, 5, y 6; representa el 70 a 80% de los casos de hepatitis C crónica en los EE.UU..

Tradicionalmente, los pacientes con todos los genotipos son tratados con IFN-α pegilado más ribavirina (terapia dual-véase más abajo). Los pacientes con el genotipo 1 también reciben un inhibidor de la proteasa (telaprevir, boceprevir, simeprevir).

Se están desarrollando muchos antivirales de acción directa. Estos medicamentos afectan blancos específicos del HCV, tales como proteasas o polimerasas. El inhibidor de la polimerasa sofosbuvir es eficaz contra los genotipos del HCV 1 a 6 y se puede utilizar sin interferón, proporcionando un régimen completamente por vía oral de sofosbuvir más ribavirina para los genotipos 2 y 3. Este régimen es particularmente útil para los pacientes que están infectados con genotipos del HCV 2 o 3 (y por lo tanto no son elegibles para el tratamiento con inhibidores de la proteasa) o que tienen contraindicaciones o que no han respondido al tratamiento con regímenes basados en interferón.

La cirrosis descompensada debida a hepatitis C es la indicación más frecuente de trasplante de hígado en los EE.UU. El HCV se repite casi universalmente en el órgano trasplantado, y la superviviencia de ambos, el paciente y el injerto, son menos favorables que cuando el trasplante se realiza para otras indicaciones. Varios antivirales de acción directa y regímenes libres de interferón se están estudiando en pacientes con hepatitis C y que han recibido un trasplante de hígado.

HCV genotipo 1

El genotipo 1 es más resistente que otros genotipos al tratamiento con terapia dual con IFN‑α pegilado y ribavirina. El agregado de un inhibidor de la proteasa (telaprevir, boceprevir, o simeprevir) o un inhibidor de la polimerasa (sofosbuvir) al IFN-α pegilado más ribavirina aumenta la tasa de respuesta virológica sostenida desde <50% (con la terapia dual) a 70 a 90%.

La administración de 1,5 mcg/kg de IFNα2b pegilado por vía subcutánea una vez a la semana y 180 mcg de IFNα2a pegilado por vía subcutánea una vez a la semana obtiene resultados comparables. Los efectos adversos del IFN-α pegilado son similares a los del IFN-α, pero podrían ser menos graves y las contraindicaciones también son semejantes (véase sección anterior).

Para la ribavirina, la dosis es de 500 a 600 mg por vía oral dos veces al día. La ribavirina suele tolerarse bien, pero en ocasiones produce anemia secundaria a hemólisis; si la hemoglobina desciende hasta < 10 g/dL, debe disminuirse la dosificación. La ribavirina es teratogénica tanto en hombres como en mujeres, por lo cual se requiere anticoncepción durante el tratamiento y hasta 6 meses después de finalizado el mismo. Los pacientes que no pueden tolerar la ribavirina aún deben recibir IFN‑α pegilado, pero al no utilizar ribavirina se reduce la probabilidad de éxito del tratamiento. La monoterapia con ribavirina no es eficaz.

Si telaprevir es el inhibidor de la proteasa elegido, se administra en una dosis de 750 mg por vía oral tres veces al día durante 12 semanas. El nivel de HCV-RNA se debe medir 4 y 12 semanas después de comenzar el tratamiento. Si el HCV-RNA es indetectable a las 4 y 12 semanas, la triple terapia es seguida por otro tratamiento de 12 semanas de terapia dual con IFN-α pegilado y ribavirina (duración total del tratamiento de 24 semanas). Sin embargo, la terapia dual debe continuar durante 36 semanas después de la triple terapia (duración total del tratamiento de 48 semanas) si los pacientes tienen lo siguiente:

  • Ausencia de respuesta a las terapias antivirales anteriores (HCV-RNA no disminuyó por lo menos 2 niveles de registro después del tratamiento durante 12 semanas) o una respuesta incompleta (llamados respondedores parciales)

  • HCV-RNA detectable a las 4 o 12 semanas después de comenzar la triple terapia

  • Cirrosis compensada

Si se elige boceprevir, siempre se da en una dosis de 800 mg por vía oral tres veces al día, a partir de las 4 semanas después de comenzar la terapia dual con IFN-α pegilado más ribavirina. El nivel de RNA-HCV se debe medir a las 4, 8, 12, y 24 semanas después de comenzar el tratamiento. Si el RNA-HCV es indetectable a las 8 y 24 semanas, la triple terapia se administra durante 24 semanas (duración total del tratamiento de 28 semanas). En ciertos casos, la duración del tratamiento se incrementa, como sigue:

  • Si los pacientes respondieron sólo parcialmente a la terapia antiviral previa y no tienen HCV-RNA detectable a las 8 o 24 semanas: 32 semanas de terapia triple (duración total del tratamiento de 36 semanas)

  • Si los pacientes tienen HCV-RNA detectable a las 8 semanas: 32 semanas de terapia triple, seguido de 12 semanas de terapia dual (duración de tratamiento de 48 semanas)

  • Si los pacientes tienen HCV-RNA detectable a las 4 semanas y están tolerando la terapia triple: 44 semanas de terapia triple (duración total de tratamiento de 48 semanas)

  • Si los pacientes no han respondido a la terapia antiviral anterior o han compensado la cirrosis: 44 semanas de terapia triple (duración total del tratamiento de 48 semanas)

Si se elige simeprevir, un inhibidor de la proteasa de segunda generación, se administra en dosis de 150 mg por vía oral una vez / día con IFN-α pegilado más ribavirina durante 12 semanas; IFN-α pegilado más ribavirina se continúa luego por otras 12 semanas (duración total de tratamiento de 24 semanas). En los pacientes con HCV de genotipo 1a, se recomienda realizar pruebas de pretratamiento para un polimorfismo de la proteasa (Q80K) porque si está presente, es menos probable que el simpeprevir cause una respuesta virológica sostenida. El nivel de HCV-RNA se debe medir a las 4, 12, y 24 sem. Si el HCV-RNA a las 4 semanas es indetectable o <25 UI/mL, el tratamiento se debe continuar por un total de 24 semanas. Si las mediciones de HCV-RNA son >25 UI/mL a las 4 semanas o en cualquier semana de tratamiento a partir de entonces, el tratamiento debe ser detenido debido a que es poco probable que ocurra una respuesta virológica sostenida.

Si se elige sofosbuvir, un inhibidor de la polimerasa, se da en una dosis de 400 mg por vía oral una vez / día durante 12 semanas con IFN pegilado más ribavirina.

Telaprevir, boceprevir y simeprevir pueden causar anemia. Telaprevir también puede causar erupciones cutáneas. Todos los inhibidores de la proteasa pueden dar lugar a numerosas interacciones farmacológicas.

Genotipos 2, 3, 4, 5 y 6 del HCV

Para el genotipo 2, se recomienda la terapia dual con sofosbuvir 400 mg por vía oral una vez al día más ribavirina 500 a 600 mg por vía oral dos veces al día durante 12 semanas.

Para el genotipo 3, se recomienda la terapia dual con sofosbuvir más ribavirina de 500 a 600 mg por vía oral dos veces al día durante 24 sem.

Para los genotipos 4, 5, y 6, se recomienda sofosbuvir 400 mg por vía oral una vez al día más IFN pegilado y ribavirina 500 a 600 mg por vía oral dos veces al día durante 12 semanas. Un régimen alternativo para el genotipo 4 es simeprevir 150 mg por vía oral una vez al día durante 12 semanas más ribavirina 500 a 600 mg por vía oral dos veces al día más IFN pegilado durante 24 a 48 semanas. Un régimen alternativo para los genotipos 5 y 6 es ribavirina de 500 a 600 mg por vía oral dos veces al día con IFN-α pegilado durante 48 sem.

HEV

Los estudios preliminares sugieren la eficacia antiviral de ribavirina en el tratamiento de la hepatitis E crónica.

Conceptos clave

  • La hepatitis crónica por lo general no es precedida por una hepatitis aguda y suele ser asintomática.

  • Si los resultados de las pruebas de función hepática (p. ej., las elevaciones no explicadas en los niveles de aminotransferasa) son compatibles con hepatitis crónica, hacer pruebas serológicas para la hepatitis B y C.

  • Si los resultados serológicos son negativos, hacer pruebas para otras formas de hepatitis (p.ej., autoanticuerpos, inmunoglobulinas, concentración de α1-antitripsina)

  • Hacer una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad de la hepatitis crónica.

  • Tratar la hepatitis autoinmune con corticosteroides y a veces azatioprina.

  • Considerar entecavir y tenofovir como terapias de primera línea para la hepatitis B crónica

  • Tratar la hepatitis C crónica con ribavirina y sofosbuvir más IFN pegilado (excepto en los genotipo 2 y 3); los inhibidores de la proteasa telaprevir, boceprevir y simeprevir se pueden utilizar en lugar de sofosbuvir para el genotipo 1.

Recursos en este artículo