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Carcinoma Hepatocelular

Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology ;Vice Dean for Academic Affairs, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

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El carcinoma hepatocelular (hepatoma) suele desarrollarse en pacientes con cirrosis y es frecuente en áreas donde la infección por los virus de hepatitis B y C es prevalente. Los signos y los síntomas suelen ser inespecíficos. El diagnóstico se basa en las concentraciones de α-fetoproteína (AFP), las pruebas de diagnóstico por la imagen y, en ocasiones, la biopsia hepática. En los pacientes con riesgo elevado, suelen recomendarse pruebas de cribado con mediciones periódicas de AFP y ecografía. El pronóstico es desfavorable cuando el cáncer es avanzado, pero en los tumores pequeños limitados al hígado, las terapias ablativas son paliativas y la resección quirúrgica o el trasplante de hígado en ocasiones son curativos.

El carcinoma hepatocelular es el tipo más frecuente de cáncer hepático primario, con una estimación de 23.000 nuevos casos y alrededor de 14.000 muertes esperables en 2012 en los Estados Unidos. No obstante, es más frecuente fuera de dicho país, en particular en Asia oriental y en África subsahariana. En general, su incidencia coincide con la distrubución geográfica de la infección crónica por el virus de la hepatitis B (HBV).

Etiología

El carcinoma hepatocelular suele ser una complicación de la cirrosis.

La infección por HBV aumenta > 100 veces el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular en portadores de HBV. La integración del HBV-DNA en el genoma del huésped podría iniciar la transformación maligna, incluso en ausencia de hepatitis crónica o cirrosis.

Otros trastornos que ocasionan carcinoma hepatocelular son la cirrosis secundaria a la infección crónica por el virus de la hepatitis C (HCV), la hemocromatosis y la cirrosis alcohólica. Los pacientes con cirrosis generada por otras enfermedades también presentan mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.

Los carcinógenos ambientales podría cumplir un papel. Se cree que la ingestión de alimentos contaminados con aflatoxinas micóticas produciría la incidencia elevada de carcinoma hepatocelular observada en las regiones subtropicales.

Signos y síntomas

En general, los pacientes presentan cirrosis estable y manifiestan dolor abdominal, pérdida de peso, un tumor en el cuadrante superior derecho del abdomen y deterioro del estado general de causa desconocida. En ciertos casos, los pacientes presentan fiebre. En unos pocos, la primera manifestación del carcinoma hepatocelular es ascitis hemática, shock o peritonitis, secundarios a una hemorragia tumoral. En ocasiones se desarrolla un roce hepático o un soplo.

A veces surgen complicaciones metabólicas sistémicas, como hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia e hiperlipidemia, que pueden manifestarse en forma clínica.

Diagnóstico

  • Medición de la concentración de α-Fetoproteína (AFP)

  • Estudios de diagnóstico por la imagen (TC, ecografía o RM)

Los médicos sospechan carcinoma hepatocelular si

  • Sienten un hígado aumentado de tamaño.

  • Se presenta una descompensación inexplicable de la enfermedad hepática crónica.

  • Una prueba de imagen detecta una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen durante un examen hecho por otras razones, sobre todo si los pacientes tienen cirrosis.

Sin embargo, los programas de detección permiten a los médicos identificar muchos carcinomas hepatocelulares antes de que desarrollen síntomas.

El diagnóstico se basa en la medición de la AFP y en un estudio de diagnóstico por la imagen. En los adultos, la AFP indica una desdiferenciación de los hepatocitos, que con mayor frecuencia hace sospechar la presencia de un carcinoma hepatocelular; en el 40 al 65% de los pacientes con cáncer se identifican concentraciones elevadas de AFP (> 400 μg/L). De lo contrario, estas concentraciones elevadas son infrecuentes, salvo en el teratocarcinoma del testículo, que es un tumor mucho menos frecuente. Las concentraciones más bajas son menos específicas y pueden indicar regeneración hepatocelular (p. ej., en la hepatitis). Otras pruebas en sangre, como AFP-L3 (una isoforma de la AFP) y la des-γ–carboxiprotrombina, se evalúan en la actualidad como marcadores para la detección temprana del carcinoma hepatocelular.

En función de las preferencias y las capacidades locales, el primer estudio de diagnóstico por la imagen podría ser una TC con contraste, una ecografía o una RM. La arteriografía hepática es útil en casos ambiguos y puede indicarse para definir la anatomía vascular cuando se planea una terapia ablativa o una cirugía.

Si el diagnóstico por la imagen revela hallazgos característicos y la concentración de AFP es elevada, puede confirmarse el diagnóstico. En ocasiones se indica una biopsia hepática, a menudo bajo guía ecográfica o tomográfica, para obtener un diagnóstico definitivo.

Estadificación

Si se diagnostica un carcinoma hepatocelular, su evaluación suele requerir una TC de tórax sin contraste, estudios de diagnóstico por la imagen de la vena porta (si no se solicitaron antes) con RM o TC con contraste para excluir una trombosis y en ocasiones centellograma óseo.

Se pueden utilizar varios sistemas para estadificar un carcinoma hepatocelular; ninguno se emplea en forma universal. Un sistema es el sistema TNM, basado en lo siguiente (ver Estadificación del carcinoma hepatocelular*):

  • T: Cantidad de tumores primarios, tamaño y diseminación a los órganos adyacentes

  • N: Diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos adyacentes

  • M: Metástasis hacia otros órganos

Los números (0 a 4) se agregan a las letras T, N y M para indicar la gravedad creciente de la enfermedad.

Estadificación del carcinoma hepatocelular*

Estadio

Nombre

Descripción

I

T1, N0, M0

Tumor único (de cualquier tamaño) sin invasión de los vasos sanguíneos

II

T2, N0, M0

Tumor único (cualquier tamaño) con invasión de los vasos sanguíneos

o

Varios tumores < 5 cm

IIIA

T3a, N0, M0

Varios tumores con al menos uno > 5 cm

IIIB

T3b, N0, M0

Uno o más tumores de cualquier tamaño con invasión de una rama principal de la vena porta o hepática

IIIC

T4, N0, M0

Tumor o tumores de cualquier tamaño con invasión de órganos adyacentes además de la vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral

IVA

Cualquier T, N1, M0

Tumor o tumores de cualquier tamaño con diseminación hacia los ganglios linfáticos adyacentes (regionales)

IVB

Cualquier T, cualquier N, M1

Tumor o tumores de cualquier tamaño con metástasis a distancia

Adaptado del American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. Nueva York, Springer, 2010.

Otros sistemas de puntuación incluyen los sistemas de estadificación de Okuda y el de la Clínica de Cáncer de Hígado de Barcelona (BCLC). Además del tamaño del tumor, la extensión local y las metástasis, estos sistemas incorporan información sobre la gravedad de la enfermedad hepática.

El sistema TNM puede predecir el pronóstico mejor que otros sistemas para los pacientes que tienen resección del tumor (y posiblemente el trasplante), mientras que el sistema de Barcelona puede predecir mejor pronóstico para los pacientes que no serán tratados con cirugía (Para más información, consulte Staging systems in hepatocellular carcinoma [Sistemas de Estadificación en Carcinoma Hepatocelular]).

Estudios de cribado

Los programas de cribado detectan un número creciente de carcinomas hepatocelulares. La evaluación sistemática de los pacientes con cirrosis parece razonable, aunque esta medida es controversial y no demostró una reducción de la tasa de mortalidad. Un método frecuente de cribado es la ecografía cada 6 o 12 meses. Muchos expertos recomiendan la evaluación sistemática de los pacientes con hepatitis B de larga data, incluso en ausencia de cirrosis.

Tratamiento

  • Trasplante si los tumores son pequeños y escasos

En presencia de un solo tumor < 5 cm o 3 tumores todos 3 cm y que están limitados al hígado, el trasplante de hígado se asocia con un pronóstico tan favorable como el indicado para pacientes con otras enfermedades no neoplásicas. En forma alternativa, puede llevarse a cabo la resección quirúrgica, aunque el cáncer suele recidivar.

Los tratamientos ablativos (p. ej., quimioembolización de la arteria hepática, embolización con microesferas de Itrio-90 [terapia selectiva de radiación interna o SIRT], embolización transarterial con microesferas liberadoras de fármacos, ablación por radiofrecuencia) son paliativos y reducen la velocidad de proliferación del tumor, por lo que suelen indicarse en pacientes que aguardan un trasplante de hígado.

Si el tumor es grande (> 5 cm), multifocal, invadió la vena porta o produjo metástasis (o sea, estadio III o superior), el pronóstico es mucho menos favorable (p. ej., tasas de supervivencia a los 5 años de alrededor de 5% o inferiores). La radioterapia suele ser ineficaz. El Sorafenib parece mejorar los resultados.

Prevención

El uso de la vacuna contra HBV (ver Vacuna contra la Hepatitis B) con el tiempo disminuye la incidencia, en especial en áreas endémicas. La prevención del desarrollo de cirrosis de cualquier origen (p. ej., a través del tratamiento de la hepatitis C crónica, la detección temprana de la hemocromatosis, o el manejo del alcoholismo) también puede influir en forma significativa sobre la incidencia de cáncer.

Conceptos clave

  • El carcinoma hepatocelular suele ser una complicación de la cirrosis y es más común en partes del mundo donde la hepatitis B es prevalente.

  • Considerar el diagnóstico si el examen físico o una prueba de imagen detecta hepatomegalia o si la enfermedad hepática crónica empeora de forma inesperada.

  • Diagnosticar el carcinoma hepatocelular en base a los resultados del nivel de AFP y de imágenes del hígado, y estadificarlo utilizando TC de tórax sin contraste, estudios por imágenes de la vena porta, y en ocasiones gammagrafía ósea.

  • Considerar el trasplante hepático si los tumores son pequeños y escasos.

  • La prevención implica el uso de la vacuna contra la hepatitis B y el manejo de los trastornos que pueden causar cirrosis.

Recursos en este artículo