El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según una encuesta que utilizó la definición del trastorno por consumo de alcohol del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), en 2021, el 11,3% de los adultos estadounidenses de 18 años o más presentaron trastorno por consumo de alcohol en el último año (véase National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA]: Alcohol Use Disorder (AUD) in the United States). El NIAAA informaron un aumento del 25,5% en las muertes relacionadas con el consumo de alcohol, de aproximadamente 79.000 a más de 99.000 por año entre 2019 y 2020, comparado con el aumento del 2,2% por año durante las dos décadas anteriores, lo que sugiere que el incremento se debió a la pandemia de COVID-19 (1).
Los trastornos del hígado que se producen en personas con trastorno por consumo de alcohol, a menudo en secuencia, aunque a veces coexisten, incluyen
Esteatosis hepática asociada con alcohol (hígado graso; en > 90%)
Hepatitis alcohólica (en el 10 al 35%)
Cirrosis asociada con el alcohol (en 10 a 20%)
(See also the 2019 American Association for the Study of Liver Disease’s practice guidelines for Alcohol-Associated Liver Disease.)
También puede desarrollarse un carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis, especialmente si coexiste con depósito excesivo de hierro.
Referencia
1. White AM, Castle IP, Powell PA, et al: Alcohol-Related Deaths During the COVID-19 Pandemic. JAMA 327(17):1704-1706, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4308
Factores de riesgo para hepatopatía alcohólica
Los principales factores de riesgo para la hepatopatía alcohólica son
Cantidad y duración del alcoholismo
Sexo
Rasgos genéticos y metabólicos
Obesidad
Cantidad de alcohol
Una bebida alcohólica convencional contiene 14 g de alcohol (p. ej., una botella de 12 onzas de cerveza al 5%, un vaso de vino de 5 onzas, 1,5 onzas de licores destilados con grado alcohólico de 80 grados) (véase National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA): Drinking Patterns and Their Definitions).
Parece ocurrir un efecto umbral por encima del cual la cantidad y la duración del consumo de alcohol aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad hepática. Este umbral no se conoce y varía según los factores de riesgo individuales (1).
El NIAAA define el consumo moderado de alcohol como la ingestión de una bebida estándar por día en las mujeres y dos bebidas estándar por día para los hombres (véase también Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025). Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud afirmó que no hay un nivel seguro de consumo de alcohol que no afecte la salud (2).
El NIAAA define al consumo de alcohol "riesgoso" (grave) en los hombres como la ingestión de más de 14 tragos estándar por semana, o más de 4 tragos por día, y en las mujeres como la ingestión de más de 7 tragos estándar por semana, o más de 3 tragos por día (véase NIAAA: Drinking Levels Defined).
El consumo compulsivo de alcohol en exceso también puede promover el desarrollo de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol. El NIAAA define el consumo excesivo de alcohol como un patrón de bebida que lleva los niveles de concentración de alcohol en sangre a 0,08 g/dL, que ocurre típicamente después de 4 tragos en las mujeres y 5 tragos en los hombres, en aproximadamente 2 horas (véase NIAAA: Drinking Levels Defined).
Se debe aconsejar a todos los pacientes con hepatopatía relacionada con el alcohol u otras hepatopatías, en particular esteatosis hepática (hígado graso) no alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica, hepatitis viral, y hemocromatosis, o cualquier consumo de alcohol que provoque consecuencias negativas, que no hay un nivel seguro de consumo de alcohol y que deben abstenerse.
The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomienda pruebas de detección sistemática del alcohol en todos los pacientes que reciben atención en centros de atención primaria y en clínicas ambulatorias de gastroenterología/hepatología, en los departamentos de emergencias y en los hospitales (como pacientes hospitalizados) con cuestionarios validados. Debe ofrecerse intervención breve, farmacoterapia y derivación para el tratamiento a los pacientes en los que se detecta un consumo de alcohol peligroso (es decir, beber en exceso o de manera compulsiva) (3, 4). La AASLD recomienda el uso de la Alcohol Use Disorders Inventory Test (AUDIT, Prueba de Inventario de Trastornos por consumo de Alcohol) si se sospecha un consumo excesivo de alcohol (3).
Los biomarcadores del alcohol, como el etilglucurónido urinario o piloso, el etilsulfato urinario y el fosfatidiletanol (PEth), pueden usarse para respaldar la anamnesis del paciente y ayudar en la recuperación.
Sexo
Las mujeres son más susceptibles a la hepatopatía alcohólica, incluso después de ajustar los valores para el tamaño corporal. Este grupo sólo requiere entre 20 y 40 g de alcohol/día para que su riesgo de hepatopatía aumente, valor que representa la mitad del asociado con un aumento del riesgo en los hombres. En las mujeres, el riesgo podría incrementarse debido a la existencia de una menor concentración de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica, lo que aumenta la cantidad de alcohol que llega intacto al hígado.
Factores genéticos
A menudo se identifican familias con hepatopatía, lo que sugiere la existencia de factores genéticos (p. ej., deficiencia de enzimas citoplasmáticas que eliminan el alcohol).
Estado nutricional
Una dieta alta en grasas insaturadas aumenta la susceptibilidad, como lo hace la obesidad.
Otros factores
Otros factores de riesgo abarcan la acumulación de hierro en el hígado (que no se relaciona en forma necesaria con la ingesta de hierro) y la hepatitis viral concomitante.
Referencias de los factores de riesgo
1. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, et al: Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 29(4):437-445, 2010. doi:10.1111/j.1465-3362.2009.00153.x
2. Anderson BO, Berdzuli N, Ilbawi A, et al: Health and cancer risks associated with low levels of alcohol consumption. Lancet Public Health 8(1):e6-e7, 2023. doi: 10.1016/S2468-2667(22)00317-6
3. Crabb DW, Im GY, Szabo G, et al: Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Diseases: 2019 Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 71(1):306-333, 2020. doi:10.1002/hep.30866
4. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al: Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction 88(6):791-804, 1993. doi:10.1111/j.1360-0443.1993.tb02093.x
Fisiopatología de la hepatopatía alcohólica
Absorción y metabolismo del alcohol
El alcohol (etanol) se absorbe con rapidez en el estómago, pero la mayor parte se reabsorbe en el intestino delgado. El alcohol no puede almacenarse. Una pequeña cantidad se degrada durante su tránsito a través de la mucosa gástrica, pero la mayor parte se cataboliza en el hígado, en forma predominante por la acción de la alcohol deshidrogenasa (ADH) pero también por la citocromo P-450 2E1 (CYP2E1) y el sistema enzimático de oxidación microsómico.
El metabolismo por la vía del sistema enzimático de oxidación microsómico consta de los siguientes elementos:
La ADH, una enzima citoplasmática, oxida el alcohol en acetaldehído. Los polimorfismos genéticos en la ADH son responsables de las diferencias individuales en la alcoholemia después de la ingesta de la misma cantidad de alcohol, pero no de la susceptibilidad de un individuo a desarrollar hepatopatía alcohólica.
Luego, la acetaldehído dehidrogenasa (ALDH), una enzima mitocondrial, oxida el acetaldehído en acetato. El consumo crónico de alcohol estimula la síntesis de acetato. Las personas de ascendencia asiática tienen concentraciones más bajas de ALDH y son más susceptibles a experimentar los efectos tóxicos del acetaldehído (p. ej., tuforadas); las acciones son similares a las del disulfiram, que inhibe a la ALDH.
Estas reacciones oxidativas generan hidrógeno, que convierte a la nicotinamida-adenina dinucleótido (NAD) en su forma reducida (NADH), lo que a su vez aumenta el potencial redox (NADH/NAD) en el hígado.
El incremento del potencial redox inhibe la oxidación de los ácidos grasos y la gluconeogénesis, lo que a su vez promueve la acumulación de lípidos en el hígado.
El consumo crónico de alcohol induce al sistema microsómico que metaboliza el etanol (principalmente en el retículo endoplasmático), lo que aumenta su actividad. La principal enzima comprometida es CYP2E1. Cuando se induce, la vía del sistema enzimático de oxidación microsómico puede representar el 20% del metabolismo del alcohol. Esta vía genera especies reactivas nocivas de oxígeno, lo que aumenta el estrés oxidativo y la formación de radicales libres del oxígeno.
Acumulación de lípidos en el hígado
Los lípidos (triglicéridos) se acumulan en todos los hepatocitos debido a las siguientes razones:
Disminuye la exportación de lípidos desde el hígado debido a que se reducen la oxidación de los ácidos grasos y la producción de lipoproteínas.
Aumenta el contenido de grasa debido a que la exportación de lípidos procedentes del hígado estimula la lipólisis periférica y la síntesis de triglicéridos, lo que a su vez genera hiperlipidemia.
La acumulación de lípidos en el hígado podría predispone al desarrollo subsiguiente de lesión oxidativa.
Endotoxinas en el intestino
El alcohol modifica la permeabilidad del intestino, ya que incrementa la absorción de endotoxinas provenientes de las bacterias intestinales. En respuesta a las endotoxinas (que el hígado afectado ya no puede detoxificar), los macrófagos hepáticos (células de Kupffer) liberan radicales libres que, a su vez, incrementan el daño oxidativo.
Daño oxidativo
El estrés oxidativo aumenta en presencia de
Hipermetabolismo hepático, causado por el consumo de alcohol
Daño lipídico peroxidativo inducido por radicales libres
Reducción de los antioxidantes protectores (p. ej., glutatión, vitaminas A y E), causada por la desnutrición relacionada con el alcohol
Unión de los productos de oxidación del alcohol, como el acetaldehído, a las proteínas de los hepatocitos para formar neoantígenos y provocar inflamación
Acumulación de neutrófilos y otros leucocitos, atraídos por el daño lipídico peroxidativo y los neoantígenos
Citocinas inflamatorias secretadas por los leucocitos
Si se acumula hierro en el hígado, se agrava la lesión oxidativa. El hierro puede acumularse en pacientes con hepatopatía alcohólica cuando ingieren vinos fortificados con hierro, pero esta acumulación suele ser escasa. Este transtorno puede distinguirse de la hemocromatosis hereditaria.
Inflamación resultante, muerte celular y fibrosis
Se desarrolla un círculo vicioso que empeora la inflamación: la necrosis celular y la apoptosis promueven la pérdida de hepatocitos y los intentos subsiguientes de regeneración estimulan el desarrollo de fibrosis. A continuación, proliferan células estrelladas (de Ito), que tapizan los canales sanguíneos (sinusoides) hepáticos, y se transforman en miofibroblastos, responsables de la producción de un exceso de colágeno tipo I y matriz extracelular. Como resultado, los sinusoides se estrechan, lo que a su vez limita el flujo sanguíneo. La fibrosis disminuye el diámetro de las vénulas hepáticas terminales y ésto compromete la perfusión hepática y contribuye al desarrollo de hipertensión portal. La fibrosis generalizada es el resultado de un intento de regeneración, que conduce a la formación de nódulos hepáticos. Este proceso culmina con el desarrollo de cirrosis.
Anatomía patológica de la hepatopatía alcohólica
La esteatosis hepática, la hepatitis alcohólica y la cirrosis suelen considerarse manifestaciones diferentes y progresivas de la hepatopatía alcohólica. No obstante, sus características suelen superponerse.
La esteatosis hepática relacionada con el alcohol (hígado graso) es la consecuencia inicial más frecuente del consumo excesivo de alcohol. La esteatosis hepática puede ser reversible. Los lípidos macrovesiculares se acumulan en grandes gotas de triglicéridos y desplazan al núcleo del hepatocito, en forma más notable en los hepatocitos perivenulares. Luego, el hígado se agranda.
La hepatitis alcohólica (esteatohepatitis) es una combinación de esteatosis hepática, la inflamación hepática generalizada y la necrosis hepática (a menudo localizada) con diversos grados de gravedad. Los hepatocitos dañados se presentan tumefactos con citoplasma granular (degeneración balonizante) o contienen proteína fibrilar en el citoplasma (cuerpos de Mallory o hialinos alcohólicos). Varios hepatocitos dañados sufren necrosis. El diámetro de los sinusoides y las vénulas terminales hepáticas se reduce. También puede identificarse cirrosis.
La cirrosis alcohólica es una hepatopatía avanzada caracterizada por fibrosis amplia que compromete la estructura hepática normal. La cantidad de grasa en el hígado es variable. Puede coexistir con hepatitis alcohólica. El débil intento compensador de la regeneración hepática produce nódulos relativamente pequeños (cirrosis micronodular). Como consecuencia, el tamaño del hígado suele disminuir. Con el paso del tiempo y aunque el paciente deje de consumir alcohol, la fibrosis forma bandas anchas, que separan el tejido hepático en nódulos grandes (véase Cirrosis: fisiopatología).
Signos y síntomas de la hepatopatía alcohólica
Los síntomas suelen evidenciarse en los pacientes entre la cuarta y la quinta década de vida, pero los problemas graves surgen alrededor de una década más tarde.
La esteatosis hepática (hígado graso) relacionada con el alcohol a menudo es asintomática. En una tercera parte de los pacientes, el hígado está aumentado de tamaño y es liso, aunque no suele ser doloroso a la palpación.
La hepatitis alcohólica puede ser desde leve y reversible hasta peligrosa para la vida del paciente. La mayoría de los pacientes con enfermedad moderada están desnutridos y experimentan fatiga, fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia dolorosa y, en ocasiones, un soplo hepático. Alrededor del 40% de los pacientes se deteriora poco después de la hospitalización, con consecuencias que pueden ser desde leves (p. ej., ictericia progresiva) hasta graves (p. ej., ascitis, encefalopatía portosistémica, hemorragia varicosa, insuficiencia hepática con hipoglucemia y coagulopatía). Asimismo, pueden identificarse otras manifestaciones de la cirrosis.
Si lacirrosis está compensada, podría ser asintomática. El hígado suele ser pequeño, pero cuando es grande, debe considerarse esteatosis hepática o hepatoma. Los síntomas abarcan desde los ocasionados por la hepatitis alcohólica hasta las complicaciones de la hepatopatía terminal, como hipertensión portal (a menudo con várices esofágicas y hemorragia digestiva alta, esplenomegalia, ascitis y encefalopatía portosistémica). La hipertensión portal podría promover la formación de una derivación arteriovenosa intrapulmonar con hipoxemia (síndrome hepatopulmonar), que podría causar cianosis e hipocratismo digital. También podría desarrollarse una insuficiencia renal aguda secundaria a la reducción progresiva del flujo sanguíneo renal (síndrome hepatorrenal). El carcinoma hepatocelular se desarrolla en el 10 al 15% de los pacientes con cirrosis alcohólica.
El consumo crónico excesivo de alcohol, causa contractura de Dupuytren en la fascia palmar, arañas vasculares, miopatía y neuropatia periférica más que hepatopatía. En los hombres, el consumo crónico excesivo de alcohol causa signos de hipogonadismo y feminización (p. ej., piel lisa, falta de calvicie de patrón masculino, ginecomastia, atrofia testicular, disminución del vello corporal). La desnutrición podría ocasionar múltiples deficiencias proteicas (p. ej., de folato y tiamina), el aumento de tamaño de las glándulas parótidas y coloración blanca de las uñas (leuconiquia). En los individuos que experimentan consumo crónico excesivo de alcohol, la encefalopatía de Wernicke y la psicosis de Korsakoff se deben sobre todo a la deficiencia de tiamina. La pancreatitis es común. En > 25% de los alcohólicos, se identifica hepatitis C; esta combinación empeora en forma significativa la progresión de la hepatopatía.
En forma inusual, los pacientes con esteatosis hepática o cirrosis desarrollan un síndrome de Zieve (hiperlipidemia, anemia hemolítica e ictericia).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico de la hepatopatía alcohólica
Anamnesis confirmada de consumo de alcohol
Biomarcadores del alcohol
Hepatograma y hemograma completo
En ocasiones, biopsia hepática
Debe sospecharse que el alcohol es la causa de la hepatopatía en todo paciente que consume una cantidad excesiva en forma crónica, en particular > 80 g/día. Es posible la evaluación sistemática del trastorno por uso de alcohol en los pacientes mediante el empleo del cuestionario CAGE [necesidad de Corte, Alterado por las críticas, Guilty (culpable en inglés) por el consumo de alcohol y necesidad de beber un Eye-opener (abridor de ojos) por la mañana]; véase Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire) or AUDIT (véase Alcohol Use Disorders Identification Test). Cuando hay dudas acerca del consumo de alcohol del paciente, la anamnesis puede confirmarse con miembros de la familia o a través de la medición de biomarcadores de alcohol. El etil glucurónido urinario o capilar, el etil sulfato urinario y el fosfatidiletanol (PEth) no se ven afectados por la hepatopatía. La PeTH es particularmente útil porque tiene una vida media de aproximadamente 10 a 14 días, mayor con el consumo crónico de alcohol. No hay una prueba específica para diagnosticar la hepatopatía, pero si se sospecha el diagnóstico, debe solicitarse un hepatograma [tiempo de protrombina (TP), concentración sérica de bilirrubina, aminotransferasa y albúmina] y un hemograma completo para identificar signos de lesión hepática y anemia.
Las elevaciones de las concentraciones de aminotransferasas son moderadas (< 300 UI/L) y no reflejan la magnitud de la lesión hepática. La relación entre aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) es ≥ 2. La razón por la cual disminuye la concentración de ALT es la deficiencia dietética de piridoxal fosfato (vitamina B6), necesario para el funcionamiento de la ALT. Sus efectos sobre la AST son menos notables. La razón del aumento de la concentración sérica de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) es sobre todo la inducción de esta enzima por el etanol y en menor medida porque los pacientes experimentan colestasis o lesión hepática o porque consumen otros fármacos. La concentración sérica de albúmina puede ser baja, lo que en general refleja la desnutrición del paciente, pero en ocasiones indica una insuficiencia hepática con síntesis deficiente. La macrocitosis con volumen corpuscular medio > 100 fL refleja el efecto directo del alcohol sobre la médula ósea y la existencia de anemia macrocítica secundaria a deficiencia de folato, que es frecuente en los alcohólicos desnutridos. Las variables que indican la gravedad de la hepatopatía son las siguientes
Concentración sérica de albúmina, que representa la función secretora
Tiempo de protrombina o índice internacional normalizado, que refleja la capacidad sintética
La trombocitopenia puede ser secundaria a los efectos tóxicos directos del alcohol sobre la médula ósea o puede deberse a la esplenomegalia generada por la hipertensión portal. La leucocitosis neutrófila podría ser el resultado de la hepatitis alcohólica, aunque también debe sospecharse una infección coexistente (en particular, neumonía y peritonitis bacteriana espontánea).
Las pruebas de diagnóstico por imágenes del hígado no se indican en forma habitual para el diagnóstico. Si se solicitan debido a otras razones, la ecogragía abdominal o la tomografía computarizada (TC) podrían sugerir una esteatosis hepática o mostrar esplenomegalia, evidencias de hipertensión portal o ascitis. La elastografía ecográfica mide la rigidez del hígado y de esta manera detecta la fibrosis avanzada. Esta útil herramienta auxiliar puede evitar la necesidad de obtener una biopsia hepática para identificar cirrosis y ayuda a evaluar el pronóstico. Su papel exacto aún se encuentra en evaluación.
Si el hallazgo de alteraciones sugiere una hepatopatía alcohólica, deben solicitarse pruebas de cribado en busca de otras formas tratables de hepatopatía, en especial virales.
Como las características de la esteatosis hepática, la hepatitis alcohólica y la cirrosis se superponen, la descripción de los hallazgos específicos es muy útil para asignar a los pacientes a una categoría determinada, que sólo puede confirmarse con biopsia hepática.
No todos los expertos concuerdan con las indicaciones de biopsia hepática. Las indicaciones propuestas son las siguientes:
Diagnóstico clínico incierto (p. ej., hallazgos ambiguos en la evaluación clínica y de laboratorio, elevaciones persistentes de las concentraciones de aminotransferasa de causa desconocida)
Sospecha clínica de > 1 causa de hepatopatía (p. ej., alcohol y hepatitis viral)
Deseo de predecir con precisión el pronóstico
La biopsia hepática confirma la hepatopatía, ayuda a determinar si el consumo excesivo de alcohol es la causa probable y establece el estadio de la lesión hepática. Si se identifica acumulación de hierro, la medición de su contenido y la evaluación genética pueden excluir el diagnóstico de hemocromatosis hereditaria como causa.
En los pacientes estables con cirrosis, la American Association for the Study of the Liver Diseases (AASLD) recomienda la realización de ecografía hepática, con o sin medición de la concentración de alfa-fetoproteína (AFP) cada 6 meses para la búsqueda sistemática de un carcinoma hepatocelular. También sugieren que no se vigilen los pacientes con cirrosis clase C de Child a menos que estén en listado de espera de trasplante debido a la baja supervivencia prevista (1).
Referencia del diagnóstico
1. Heimbach JK, Kulik LM, Finn RA, et al: AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 67(1):358-380, 2018. doi: 10.1002/hep.29086
Tratamiento de la hepatopatía alcohólica
Abstinencia de alcohol
Tratamiento de sostén
Corticosteroides y nutrición enteral para la hepatitis alcohólica
En ocasiones se requiere trasplante
Restricción de la ingesta de alcohol
La abstinencia es el pilar fundamental del tratamiento, dado que previene la lesión adicional generada por la hepatopatía alcohólica y de esta manera prolonga la vida del paciente. Como el cumplimiento es complicado, el abordaje en equipo de una manera comprensiva resulta fundamental. Las intervenciones conductuales y psicosociales pueden ayudar a los pacientes motivados y constan de programas de rehabilitación y grupos de apoyo (véase Trastornos con el consumo de alcohol y la rehabilitación), intervenciones breves a cargo de médicos de atención primaria y terapias que exploran y definen la motivación del paciente para la abstinencia (terapia de refuerzo motivacional).
Si se decide utilizar fármacos, éstos sólo deben suplementar otras intervenciones. Los antagonistas de los opioides (naltrexona o nalmefeno) y los fármacos moduladores de los receptores de ácido gamma-aminobutírico (baclofeno o acamprosato) parecen producir algunos beneficios a corto plazo al reducir los síntomas de ansiedad y abstinencia. El disulfiram inhibe a la aldehído deshidrogenasa, lo que permite la acumulación de acetaldehído y determina que al ingerir alcohol dentro de las 12 horas siguientes al consumo de disulfiram el paciente experimente tuforadas y otros efectos desagradables. No obstante, no se demostró que el disulfiram promueva la abstinencia y, en consecuencia, sólo se recomienda para pacientes seleccionados.
Tratamiento de sostén
El tratamiento general destaca las medidas de sostén. Una dieta nutritiva y el aporte de suplementos vitamínicos (en especial vitaminas del grupo B) son importantes durante los primeros días de abstinencia. Los síntomas de abstinencia de alcohol se tratan con benzodiazepinas (p. ej., diazepam). En los pacientes con hepatopatía alcohólica avanzada, la sedación excesiva podría desencadenar una encefalopatía portosistémica y debe evitarse.
La hepatitis alcohólica aguda grave suele requerir hospitalización, con frecuencia en unidad de cuidados intensivos, para facilitar la alimentación enteral (que puede ayudar a corregir las deficiencias nutricionales) y para manejar las complicaciones específicas (p. ej., infección, hemorragia procedente de várices esofágicas, deficiencias nutricionales específicas, encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff, desequilibrios electrolíticos, hipertensión portal, ascitis, encefalopatía portosistémica).
Tratamiento específico
Los corticosteroides (p. ej., 40 mg de prednisolona por vía oral por día durante 4 semanas, seguidos de dosis decrecientes) pueden mejorar la evolución en pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave (función discriminante de Maddrey ≥ 32) pero sin infección, hemorragia digestiva, insuficiencia renal ni pancreatitis (1). En un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado a gran escala, la prednisolona tendió a disminuir la mortalidad a los 28 días, pero no logró significación estadística (2). Como consecuencia, los corticosteroides pueden suspenderse antes de completar un curso de 4 semanas si no se obtiene una respuesta según lo determinado por la puntuación de Lille del día 7 (3).
Además de los corticosteroides y la nutrición por vía enteral, hay pocos tratamientos específicos documentados. Los antioxidantes (p. ej., S-adenosil-L-metionina, fosfatidilcolina, metadoxina) resultan promisorios para la reducción de la hepatopatía en pacientes con cirrosis inicial, pero requieren más estudios. Los tratamientos destinados a citocinas, en particular TNF-alfa, y a la reducción de la inflamación, produjeron resultados controversiales en ensayos clínicos pequeños. La pentoxifilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa que bloquea la síntesis del TNF-alfa, produjo resultados mixtos en ensayos clínicos en pacientes con hepatitis alcohólica grave. Cuando se utilizan agentes biológicos que inhiben al TNF-alfa (p. ej., infliximab, etanercept), el riesgo de infección supera los beneficios. Los fármacos administrados para reducir la fibrosis (p. ej., colchicina, penicilamina) y los fármacos destinados a normalizar el estado hipermetabólico del hígado alcohólico (p. ej., propiltiouracilo) no revelaron beneficios. Los antioxidantes, como la silimarina (cardo mariano) y las vitaminas A y E, son ineficaces.
El trasplante de hígado para la cirrosis asociada con el alcohol debe considerarse en todos los pacientes con enfermedad hepática descompensada (ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia varicosa, encefalopatía hepática) a pesar de la abstinencia. Con el trasplante, las tasas de supervivencia a 5 años son comparables a aquellas en las cuales la enfermedad hepática no está relacionada con el alcohol. La American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) reconoce las limitaciones de una "regla de 6 meses" de abstinencia y, en cambio, promueve la evaluación del candidato con el fin de poner foco en la predicción de la probabilidad de abstinencia antes y después del trasplante, independientemente de la duración de la sobriedad (véase Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline). Durante la pandemia de COVID-19, los inscritos en la lista de espera de trasplantes aumentaron más del 50% respecto de las predicciones previas a COVID, posiblemente debido al aumento del trastorno por consumo de alcohol, así como a cambios en la estratificación del riesgo del centro de trasplante (4, 5).
Referencias del tratamiento
1. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al: Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis—A Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x
2. Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al: Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 372:1619-1628, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1412278
3. Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al: Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol 68(3):511-518, 2018. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.017
4. Anderson MS, Valbuena VSM, Brown CS, et al: Association of COVID-19 With New Waiting List Registrations and Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis in the United States. JAMA Netw Open 4(10):e2131132, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.31132
5. Bittermann T, Mahmud N, Abt P: Trends in Liver Transplantation for Acute Alcohol-Associated Hepatitis During the COVID-19 Pandemic in the US. JAMA Netw Open 4(7):e2118713, 2021. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.18713
Pronóstico de la hepatopatía alcohólica
El pronóstico depende del grado de fibrosis hepática y de la inflamación. La esteatosis hepática y la hepatitis alcohólica sin fibrosis se revierten si el paciente deja de consumir alcohol. Con la abstinencia, la esteatosis hepática puede resolverse por completo en 6 semanas. La fibrosis y la cirrosis suelen ser irreversibles.
Algunos hallazgos de la biopsia (p. ej., neutrófilos, fibrosis perivenular) indican un peor pronóstico. Los índices cuantitativos propuestos para predecir la gravedad y la tasa de mortalidad emplean sobre todo las pruebas de laboratorio para la insuficiencia hepática, como el tiempo de protrombina, la creatininemia (para el síndrome hepatorrenal) y la bilirrubinemia. Puede usarse la función discriminante de Maddrey, que se calcula a partir de la siguiente fórmula:
En esta fórmula, la concentración de bilirrubina se mide en mg/dL (la concentración de bilirrubina en micromol/L se convierte en mg/dL si se divide por 17). Un valor > 32 se asocia con una tasa de mortalidad elevada a corto plazo (p. ej., después de un mes, 35% sin encefalopatía y 45% con encefalopatía). Otros índices son la puntuacion del modelo para la hepatopatía terminal (MELD: Model for End-Stage Liver Disease), la puntuación de hepatitis alcohólica de Glasgow y la puntuación de Lille. Para los pacientes ≥ 12 años, la puntuación MELD se calcula utilizando la siguiente fórmula:
Cuando el paciente desarrolla cirrosis y sus complicaciones (p. ej., ascitis, hemorragia), la tasa de supervivencia a 5 años es de alrededor de 50%, y la tasa de supervivencia es mayor en pacientes que dejan de consumir alcohol y menor en los que siguen bebiendo.
La acumulación de hierro o la hepatitis C crónica coexistente aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular.
Conceptos clave
El riesgo de hepatopatía alcohólica aumenta notablemente en los hombres si ingieren > 40 g, en particular > 80 g de alcohol/día (p. ej., aproximadamente 2 a 8 latas de cerveza, unos 3 a 6 vasos de vino o 3 a 6 tragos de bebida blanca) por > 10 años; en las mujeres, dicho riesgo aumenta notablemente si ingieren alrededor de la mitad de esa cantidad.
Se debe efectuar una evaluación sistemática de los pacientes con el cuestionario AUDIT o CAGE, y en caso de duda sobre el consumo de alcohol del paciente, considerar el uso de biomarcadores de alcohol.
Para estimar el pronóstico, considere los hallazgos histológicos desfavorables (p. ej., neutrófilos, fibrosis perivenular) y el uso de una fórmula (p. ej., la función discriminante de Maddrey, la puntuación MELD).
Poner énfasis en la abstinencia, proporcionar cuidados de apoyo, hospitalizar y administrar corticosteroides a pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave.
Se debe considerar el trasplante de hígado en pacientes con hepatopatía descompensada (ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia varicosa, encefalopatía hepática) a pesar de la abstinencia.
