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Revisión de accidentes cerebrovasculares

(Ictus, derrame cerebral, apoplejía, embolia)

Por Elias A. Giraldo, MD, MS, Professor of Neurology and Director, Neurology Residency Program, Department of Neurology, University of Central Florida College of Medicine

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Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los ACV pueden ser isquémicos (80%), sobre todo como consecuencia de una trrombosis o de una embolia, o hemorrágicos (20%), como resultado de la rotura vascular (p. ej., hemorragia subaracnoidea o intracerebral). Los síntomas del accidente cerebrovascular transitorio (que normalmente duran < 1 h), sin evidencia de infarto cerebral agudo (sobre la base de la RM con técnica de difusión) se denominan ataque isquémico transitorio (AIT). En los Estados Unidos, el ACV es la cuarta causa en frecuencia de muerte y la más frecuente de discapacidad neurológica en adultos.

Los accidentes cerebrovasculares afectan las arterias del encéfalo (ver figura Arterias del encéfalo.), ya sea la circulación anterior (ramas de la arteria carótida interna) o la circulación posterior (ramas de las arterias vertebrales y basilares).

Arterias del encéfalo.

La arteria cerebral anterior irriga las porciones mediales de los lóbulos frontal y parietal y el cuerpo calloso. La arteria cerebral media irriga grandes porciones de las superficies de los lóbulos frontal, parietal y temporal. Las ramas de estos vasos (arterias lenticuloestriadas) irrigan los ganglios basales y el brazo anterior de la cápsula interna.

Las arterias vertebral y basilar irrigan el tronco del encéfalo, el cerebelo, la corteza cerebral posterior y el lóbulo temporal medial (incluido el hipocampo) y los lóbulos occipitales, el tálamo, los tubérculos mamilares y los cuerpos geniculados.

La circulación anterior y la posterior se comunican entre sí por el polígono de Willis.

Factores de riesgo

Los siguientes son los factores modificables que más contribuyen al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular:

  • Hipertensión

  • Tabaquismo

  • Dislipidemia

  • Diabetes

  • Obesidad abdominal

  • Alcoholismo

  • Falta de actividad física

  • Dieta de alto riesgo (p. ej., rica en grasas saturadas, grasas trans y calorías)

  • Estrés psicosocial (p. ej., depresión)

  • Cardiopatías (en especial trastornos que predisponen a la embolia, como infarto agudo de miocardio, endocarditis infecciosa y fibrilación auricular)

  • Hipercoagulabilidad (solo para el accidente cerebrovascular trombótico)

  • Aneurismas intracraneales (solo hemorragia subaracnoidea)

  • Consumo de algunas drogas (p. ej., cocaína, anfetaminas)

  • Vasculitis

Los factores de riesgo inmodificables incluyen los siguientes:

  • Accidente cerebrovascular previo

  • Edad avanzada

  • Antecedentes familiares de accidente cerebrovascular

  • Sexo masculino

Signos y síntomas

Los síntomas iniciales aparecen de forma súbita. En general, incluyen entumecimiento, debilidad o parálisis de las extremidades contralaterales y del rostro, afasia, confusión, trastornos visuales en uno o ambos ojos (p. ej., ceguera monoocular), mareos o pérdida de equilibrio y coordinación, y cefalea.

Los déficits neurológicos reflejan el área del encéfalo afectada (ver Diversos síndromes de accidente cerebrovascular). Habitualmente, el ACV de la circulación anterior produce síntomas unilaterales. El accidente cerebrovascular de la circulación posterior puede producir déficits unilaterales o bilaterales y es más probable que afecte la conciencia, sobre todo cuando se afecta la arteria basilar.

Diversos síndromes de accidente cerebrovascular

Signos y síntomas

Síndrome

Hemiparesia contralateral (máxima en la pierna), incontinencia urinaria, apatía, confusión, juicio disminuido, mutismo, reflejo de prensión, apraxia de la marcha

Arteria cerebral anterior (infrecuente)

Hemiparesia contralateral (peor en el brazo y el rostro contralateral que en la pierna), disartria, hemianestesia, hemianopsia homónima contralateral, afasia (cuando el hemisferio dominante está afectado) o apraxia y inatención sensitiva (cuando el hemisferio no dominante es el afectado)

Arteria cerebral media (frecuente)

Hemianopsia homónima contralateral, ceguera cortical unilateral, pérdida de memoria, parálisis del III par craneano unilateral, hemibalismo

Arteria cerebral posterior

Pérdida de visión monocular (amaurosis)

Arteria oftálmica (rama de la arteria cerebral media)

Déficits unilaterales o bilaterales de los pares craneanos (p. ej., nistagmo, vértigo, disfagia, disartria, diplopía, ceguera), ataxia del tronco o las extremidades, paresia espástica, déficits sensitivos y motores cruzados*, deterioro de la conciencia, coma, muerte (si la oclusión de la arteria basilar es completa), taquicardia, TA lábil

Sistema vertebrobasilar

Ausencia de déficits corticales más uno de los siguientes:

  • Hemiparesia motora pura

  • Hemianestesia sensitiva pura

  • Hemiparesia atáxica

  • Síndrome disartria-mano torpe

Infartos lacunares

*La hipoestesia o la paresia facial homolateral con hemianestesia o hemiparesia corporal contralateral indican una lesión en la protuberancia o en el bulbo raquídeo.

Se producen ocasionalmente alteraciones sistémicas o autonómicas (p. ej., hipertensión, fiebre).

Otras manifestaciones, y no los déficits neurológicos, muchas veces sugieren el tipo de accidente cerebrovascular. Por ejemplo, la cefalea intensa y súbita sugiere una hemorragia subaracnoidea. El deterioro de conciencia o el coma, muchas veces acompañados por cefalea, náuseas y vómitos, sugieren una hipertensión intracraneana (ver Revisión de los tumores intracraneanos : Signos y síntomas), que puede aparecer 48 a 72 horas después de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y antes en muchos de los hemorrágicos; puede ocurrir una herniación cerebral fatal (ver Fisiopatología).

Complicaciones

Las complicaciones del accidente cerebrovascular pueden incluir problemas de sueño, confusión, depresión, incontinencia, atelectasias, neumonía y disfunción deglutoria, que pueden conducir a la aspiración, la deshidratación o la desnutrición. La inmovilidad puede conducir a una enfermedad tromboembólica, el descondicionamiento, la sarcopenia, las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito y las contracturas.

El funcionamiento diario (que incluye la capacidad para caminar, ver, sentir, recordar, pensar y hablar) puede estar disminuido.

Evaluación

La evaluación tiene por objetivo establecer lo siguiente:

  • Si ha habido accidente cerebrovascular

  • Si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico

  • Si se requiere un tratamiento de emergencia

  • Cuáles son las mejores estrategias para la prevención de los accidentes cerebrovasculares posteriores

  • Si se debe realizar rehabilitación y cómo hacerlo

Se sospecha un accidente cerebrovacular en los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes aspectos:

  • Déficits neurológicos súbitos compatibles con un daño encefálico en un territorio arterial

  • Una cefalea intensa especialmente repentina

  • Un coma de instalación brusca sin ninguna otra explicación

  • El deterioro súbito de la conciencia

La glucosa se mide junto a la cama del paciente para descartar hipoglucemia. Si aún se sospecha un accidente cerebrovascular, hay que efectuar de inmediato estudios por la imagen para diferenciar el tipo hemorrágico del isquémico y detectar signos de hipertensión intracraneana. La TC muestra una sensibilidad especial para detectar sangre, pero puede ser normal o mostrar sólo cambios sutiles en las primeras horas de los síntomas después de un accidente cerebrovascular isquémico en la circulación anterior. La TC tampoco detecta algunos ictus pequeños de la circulación posterior y hasta el 3% de las hemorragias subaracnoideas. La RM es sensible para detectar una hemorragia intracraneana y puede detectar signos de un accidente cerebrovascular isquémico que haya omitido la TC, pero por lo general ésta puede realizarse más rápidamente. Si la TC no confirma la sospecha clínica de un accidente cerebrovascular, la RM con técnica de difusión por lo general puede detectar uno isquémico (ver Accidente cerebrovascular isquémico). Si la conciencia está alterada sin signos de lateralización o con signos ambiguos, se efectúan otros estudios para buscar causas diferentes (ver Coma y deterioro de la conciencia).

Una vez identificado si el accidente cerebrovascular es isquémico o hemorrágico, se realizan las pruebas para determinar la causa. También se evalúa a los pacientes para determinar si existen trastornos generales agudos (p. ej., infección, deshidratación, hipoxia, hiperglucemia, hipertensión). Se interroga a los pacientes para determinar la presencia de una depresión, que es frecuente después de un accidente cerebrovascular. Un equipo especializado en disfagia evalúa la deglución; a veces es necesario realizar un estudio con un trago de bario.

Tratamiento

  • Estabilización

  • Reperfusión para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos

  • Medidas sintomáticas y tratamiento de las complicaciones

  • Estrategias para prevenir los accidentes cerebrovasculares futuros

La estabilización puede ser necesaria antes de realizar la evaluación completa. Los pacientes comatosos u obnubilados (p. ej., Puntuación de Coma de Glasgow 8) pueden requerir apoyo en la vía aérea (ver Revisión de ventilación mecánica). Cuando se sospecha hipertensión intracraneana, puede ser necesaria la monitorización de la presión intracraneana (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Monitorización de la presión intracraneana) y las medidas para reducir el edema cerebral (ver Traumatismos de cráneo : Hipertensión intracraneana).

Los tratamientos inmediatos específicos cambian según el tipo de ACV. Ellos pueden incluir reperfusión (p. ej., activador del plasminógeno tisular recombinante, trombólisis, trombectomía mecánica) para algunos accidentes cerebrovasculares isquémicos (ver Agudo).

Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente cerebrovascular

Aplicación de medias elásticas apretadas o llenas de aire y provisión de ejercicios activos y pasivos para las piernas

Rotar con frecuencia a los pacientes confinados a la cama, prestando especial atención a los sitios de presión o de decúbito

Movilizar pasivamente las extremidades que corren riesgo de contracturas o retracciones y colocarlas en posiciones de reposo apropiadas, utilizando férulas si fuera necesario

Asegurar una ingesta de líquidos y una nutrición adecuadas, que incluya una evaluación de los pacientes para determinar la presencia de dificultades deglutorias y proporcionar apoyo nutricional cuando sea necesario

Administrar dosis pequeñas de enoxaparina 40 mg SC cada 24 hs o heparina 5000 U SC cada 12 hs, cuando no esté contraindicado, para prevenir la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar

Estimular una deambulación temprana (tan pronto como los signos vitales sean normales), con una monitorización cuidadosa

Aumentar al máximo la función pulmonar (p. ej., dejar de fumar, realizar ejercicios de respiración profunda, terapia respiratoria, medidas para prevenir la aspiración en los pacientes con disfagia)

Buscar y tratar precozmente las infecciones, sobre todo la neumonía, las infecciones urinarias y las cutáneas

Manejar los problemas vesicales en los pacientes confinados a la cama, sobre todo sin utilizar un catéter premanente

Promover la modificación de los factores de riesgo (p. ej., dejar de fumar, pérdida de peso, dieta saludable)

Prescribir una rehabilitación temprana (p. ej., ejercicios activos y pasivos, ejercicios en toda la amplitud del movimiento)

Explicar compasivamente al paciente la función residual, el pronóstico de la recuperación y las estrategias para compensar la pérdida de función

Estimular la máxima independencia a través de la rehabilitación

Estimular al paciente y a su familia a contactar a los grupos de apoyo para accidente cerebrovascular con el objetivo de obtener apoyo social y psicológico

La atención sintomática y la corrección de las alteraciones coexistentes (p. ej., la fiebre, la hipoxia, la deshidratación, la hiperglucemia y a veces la hipertensión) y la prevención y el tratamiento de las complicaciones resultan vitales durante la fase aguda y la convalecencia (ver Estrategias para prevenir y tratar las complicaciones del accidente cerebrovascular); estas medidas mejoran claramente los resultados clínicos. Durante la convalecencia, pueden ser necesarias las medidas para prevenir la aspiración, la trombosis venosa profunda, las infecciones urinarias, las úlceras por decúbito y la desnutrición. Los ejercicios pasivos, en especial en las extremidades paralizadas, y los ejercicios respiratorios se inician pronto para prevenir las contracturas y retracciones, las atelectasias y las neumonías. La mayoría de los pacientes requieren terapia ocupacional y fisioterapia (ver Rehabilitación del accidente cerebrovascular) para potenciar al máximo su recuperación funcional. Algunos necesitan además otros tratamientos (p. ej., fonoaudiología, restricciones alimentarias). La depresión después de sufrir un accidente cerebrovascular puede exigir el uso de antidepresivos; muchos pacientes se benefician con la psicoterapia. Para la rehabilitación, es mejor un abordaje interdisciplinario.

La modificación de los factores de riesgo a través de los cambios en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar) y el tratamiento farmacológico (p. ej., para la hipertensión) puede ayudar a retardar o prevenir los accidentes cerebrovasculares posteriores. Otras estrategias de prevención del accidente cerebrovascular son elegidas en base a los factores de riesgo del paciente. Para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico, las estrategias pueden incluir los procedimientos (p. ej., endarterectomía carotídea, colocación de una endoprótesis), el tratamiento antiplaquetario y la anticoagulación.

Recursos en este artículo