Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Evaluación del paciente neurológico

Por Michael C. Levin, MD, Professor of Neurology, University of Tennessee Health Science Center

Información:
para pacientes

1 iOS Android

Los pacientes con síntomas neurológicos son estudiados de una forma escalonada mediante el método neurológico, que consiste en:

  • Identificar la localización anatómica de la lesión o las lesiones que producen los síntomas

  • Identificar la fisiopatología involucrada

  • Generar los diagnósticos diferenciales

  • Seleccionar las pruebas específicas apropiadas

La identificación de la anatomía y la fisiopatología de la lesión a través de una anamnesis cuidadosa y un examen neurológico preciso reduce mucho los diagnósticos diferenciales y, de ese modo, la cantidad de pruebas necesarias. Este abordaje no debe ser reemplazado por una prescripción refleja de una TC, una RM y otros estudios de laboratorio; hacerlo conduce al error y a un costo innecesario.

Para identificar la localización anatómica, el examinador considera preguntas como:

  • ¿La lesión tiene una localización única o múltiple?

  • ¿La lesión está limitada al sistema nervioso o es parte de un trastorno sistémico?

  • ¿Qué parte del sistema nervioso está afectada?

Las partes específicas del sistema nervioso que deben considerarse incluyen la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical, los ganglios basales, el tálamo, el cerebelo, el tronco encefálico, la médula espinal, el plexo braquial o pelviano, los nervios periféricos, la unión neuromuscular y el músculo.

Una vez que se ha identificado la localización de la lesión, se consideran las categorías de las causas fisiopatológicas, que incluyen:

  • Vasculares

  • Infecciosas

  • Neoplásicas

  • Degenerativas

  • Traumáticas

  • Toxicometabólicas

  • Immunomediadas

Cuando se aplica apropiadamente, el método neurológico proporciona un abordaje ordenado incluso del caso más complejo y es mucho menos probable que los médicos sean engañados por la similitud neurológica (p. ej., cuando los síntomas de un accidente cerebrovascular se deben en realidad a un tumor encefálico o cuando una parálisis rápidamente ascendente que sugiere un síndrome de Guillain-Barré se debe en realidad a una compresión medular).

Anamnesis

La anamnesis es la parte más importante de la evaluación neurológica. Los pacientes deben ponerse cómodos y se les debe permitir contar su historia con sus propias palabras. En general, un médico puede determinar rápidamente si se cuenta con una historia confiable o si es necesario entrevistar a un familiar.

Algunas preguntas específicas aclaran la calidad, la intensidad, la distribución, la duración y la frecuencia de cada síntoma. Debe determinarse qué agrava y qué atenúa el síntoma y si el tratamiento anterior fue eficaz. Solicitar al paciente que describa el orden en que ocurren los síntomas puede ayudar a identificar la causa. Las discapacidades específicas deben ser descritas cuantitativamente (p. ej., camina como máximo 7,5 metros [25 pies] antes de detenerse para descansar) y se registra su efecto sobre la rutina diaria del paciente. Es esencial registrar los antecedentes personales y una completa revisión por aparatos y sistemas, porque las complicaciones neurológicas son frecuentes en otros trastornos, sobre todo el alcoholismo, la diabetes, el cáncer, los trastornos vasculares y la infección por HIV. Los antecedentes familiares son importantes porque la migraña y muchos trastornos metabólicos, musculares, nerviosos y neurodegenerativos son hereditarios. Los antecedentes sociales, laborales y de viajes proporcionan información sobre infecciones inusuales y exposición a toxinas y parásitos.

A veces, los signos y síntomas neurológicos son funcionales o histéricos, y reflejan un trastorno psiquiátrico. En los casos típicos, estos signos y síntomas no se conforman a las reglas de la anatomía y la fisiología, y el paciente a menudo se encuentra depresivo o extraordinariamente atemorizado. Sin embargo, los trastornos funcionales y físicos a veces coexisten, y distinguirlos puede ser un desafío.

Examen neurológico

El examen neurológico comienza con una observación cuidadosa del paciente que entra en el área de evaluación y continúa mientras se realiza la anamnesis. El paciente no debe ser ayudado, para que las dificultades en la función puedan ser evidentes. Se anota la velocidad, la simetría y la coordinación del paciente mientras se mueve hacia la camilla, al igual que la postura y la marcha. La conducta del paciente, su vestimenta y las respuestas brindan información sobre su estado de ánimo y su adaptación social. Pueden apreciarse alteraciones del lenguaje, la palabra o la praxis, desorientación espacial, posturas inusuales y otros trastornos del movimiento antes de realizar una evaluación formal.

A medida que obtiene la información, el examinador entrenado puede incluir algunos componentes del examen y excluir otros sobre la base de una hipótesis preliminar acerca de la anatomía y la fisiopatología del problema. Cuando el examinador es menos experimentado, se realiza una evaluación neurológica completa.

Estado mental

(Ver también Abordaje del paciente con síntomas mentales). Lo primero que se valora es el tiempo que el paciente es capaz de mantener la atención; un paciente distraído no puede cooperar del todo y complica el examen. Cualquier indicio de declinación cognitiva requiere un examen del estado mental (ver Examen del estado mental), que involucra múltiples aspectos de la función cognitiva (p. ej., orientación en tiempo, lugar y persona, atención y concentración, memoria, habilidades verbales y matemáticas, juicio, razonamiento). Una persona sólo pierde la orientación autopsíquica en situaciones de obnubilación, delirio o demencia graves; cuando ocurre como síntoma aislado, sugiere una simulación. Hay que valorar su capacidad para comprender la enfermedad y el caudal de conocimiento en relación con su nivel educativo, al igual que el afecto y el estado de ánimo (ver Trastornos del estado de ánimo).

Se pide al paciente que cumpla una orden compleja en la que intervengan 3 partes del cuerpo y que obligue a distinguir entre la derecha y la izquierda (p. ej., "Lleve el pulgar derecho hasta la oreja izquierda y saque la lengua"). Se le pide que nombre objetos sencillos y partes del cuerpo y que lea, escriba y repita frases simples; en caso de advertir cualquier déficit, se necesitan otras pruebas de afasia (ver Diagnóstico). La percepción espacial puede valorarse pidiendo al paciente que imite una estructura sencilla o complicada con los dedos y que dibuje un reloj, un cubo, una casa o unos pentágonos entrelazados; muchas veces el esfuerzo que le cuesta hacerlo aporta tanta información como el resultado final. Esta prueba permite identificar aspectos como la falta de persistencia, la perseveración, la micrografía y la inatención unilateral. La praxias (capacidad cognitiva para realizar movimientos motores complejos) puede evaluarse si se pide al paciente que utilice un cepillo de dientes o un peine, encienda un cerillo o chasquee los dedos.

Nervios craneales

(Ver también Trastornos neurooftalmológicos y de los pares craneanos). El olfato, función a cargo del I nervio craneal (olfatorio), suele ser evaluado solamente después de un traumatismo de cráneo o cuando se sospechan lesiones de la fosa posterior (p. ej., meningioma) o silos pacientes comunican una alteración en este sentido o del gusto. Se le pide al paciente que identifique los olores (p. ej., jabón, café, clavo) colocados delante de cada fosa nasal. El alcohol, el amoníaco y otros productos irritantes, que exploran los receptores nociceptivos del V nervio craneal (nervio trigémino), sólo se emplean si se sospecha un caso de simulación.

La evaluación de los pares o nervios craneales II (óptico), III (oculomotor o motor ocular común), IV (troclear o patético) y VI (abducens) supone la participación del sistema visual.

En el caso del II nervio craneal, la agudeza visual se evalúa mediante una tabla de Snellen para la visión de lejos y una manual para la visión cercana; se examina cada ojo por separado, mientras el ojo opuesto permanece tapado. La percepción de los colores se evalúa con las láminas seudoisocromáticas de Ishihara o las láminas de Hardy-Rand-Ritter, que contienen números o figuras encerrados en el medio de una superficie de puntos de color específicos. Los campos visuales se comprueban mediante la confrontación dirigida de los cuatro cuadrantes visuales. Se evalúa la respuesta pupilar directa y consensual (Ver también Diagnóstico). También se realiza el examen del fondo de ojo.

Para los nervios craneales III, IV y VI, se observa la simetría del movimiento, la posición ocular, la asimetria o caída de los párpados (ptosis) y las contracciones o el aleteo de los globos oculares o los párpados. Los movimientos extraoculares controlados por estos nervios se exploran pidiendo al paciente que siga un objeto en movimiento (p. ej., el dedo del examinaador, una linterna de bolsillo) por los cuatro cuadrantes (incluso a través de la línea media); esta prueba permite detectar el nistagmo y las parálisis de los músculos oculares. Se anota la presencia de anisocoria o las diferencias de tamaño pupilar en una habitación con luz tenue. Se evalúa la respuesta pupilar a la luz para detectar simetría y energía en la respuesta.

Para el nervio V (trigémino), se evalúan las 3 ramas sensitivas (oftálmica, maxilar, mandibular) utilizando un pinchazo para evaluar la sensibilidad facial y pasando una torunda de algodón contra la parte inferior o lateral de la córnea para evaluar el reflejo corneano. Cuando se pierde la sensibilidad facial, debe examinarse el ángulo de la mandíbula; la preservación de esta zona (inervada por la raíz espinal C2) sugiere un déficit del trigémino. Un parpadeo débil debido a la debilidad facial (p. ej., parálisis del VII nervio craneal) debe distinguirse de la disminución o ausencia de la sensibilidad corneana, frecuente en los que usan lentes de contacto. Normalmente, el paciente con debilidad facial siente la torunda de algodón a ambos lados, aun cuando el parpadeo esté disminuido. Las función motora del nervio trigémino se evalúa palpando los músculos maseteros mientras el paciente aprieta los dientes y al solicitarle que abra la boca contra resistencia. Si hay una debilidad del músculo pterigoideo, la mandíbula se desvía hacia ese lado cuando se abre la boca.

El VII nervio craneal (facial) se evalúa comprobando la debilidad hemifacial. La asimetría de los movimientos faciales suele resultar más evidente en el curso de una conversación espontánea, sobre todo cuando el paciente sonríe o, si está obnubilado, cuando hace una mueca al recibir un estímulo nocivo; del lado debilitado, el pliegue nasolabial se encuentra deprimido y la fisura palpebral está ensanchada. Cuando el paciente no tiene más que una debilidad facial inferior (es decir, si está conservada la capacidad para fruncir el ceño y cerrar los ojos), la afectación del VII par es central en lugar de periférica. El gusto de los dos tercios anteriores de la lengua puede explorarse depositando soluciones dulces, ácidas, saladas y amargas con un hisopo de algodón, primero de un lado de la lengua y luego del otro. La hiperacusia puede detectarse cuando se coloca un diapazón vibrando próximo a la oreja.

Dado que el VIII nervio craneal (vestibulococlear, acústico, auditivo) transporta información auditiva y vestibular, su evaluación entraña comprobar la audición (ver Evaluación de la hipoacusia : Evaluación) y el equilibrio.

Los nervios craneales IX (glosofaríngeo) y X (vago) suelen evaluarse juntos. Se presta atención a la simetría en el ascenso del paladar. Con un depresor lingual, se tocan los dos lados posteriores de la faringe y se observa la simetría del reflejo nauseoso; la ausencia bilateral de dicho reflejo es frecuente entre los individuos sanos y puede no tener importancia. En un paciente intubado arreactivo, la aspiración por el tubo endotraqueal normalmente desencadena tos. Si se advierte una ronquera, por lo general hay que inspeccionar las cuerdas vocales. Su presencia aislada (con reflejo nauseoso y elevación del paladar normales) debería motivar la búsqueda de lesiones (p. ej., linfoma mediastínico, aneurisma de aorta) que compriman el nervio recurrente laríngeo.

El nervio craneal XI (espinal accesorio) se evalúa mediante el examen de los músculos inervados por éste. Para el esternocleidomastoideo, se pide al paciente que gire la cabeza en contra de la resistencia ofrecida por la mano del explorador a la vez que se palpa el músculo activo (el del lado contrario al giro de la cabeza). Para el trapecio superior, se solicita al paciente que eleve los hombros contra la resistencia que ofrece el explorador.

El nervio craneal XII (hipogloso) se valora pidiendo al paciente que saque la lengua e inspeccionando la presencia de atrofia, fasciculaciones y debilidad (la desviación se produce hacia el lado de la lesión).

Sistema motor

Hay que efectuar una exposición total de las extremidades y la cintura escapular y, a continuación, proceder a su inspección para detectar atrofia, desarrollo asimétrico, fasciculaciones, miotonía, temblor y otros movimientos involuntarios, que incluyen corea (movimientos breves en sacudidas), atetosis (movimientos continuos sinuosos) y mioclonías (contracciones musculares en forma de descarga). La flexión y extensión pasivas de los miembros en un paciente relajado aportan información sobre el tono muscular. La disminución de la masa muscular indica atrofia, pero a veces no resulta evidente si aparece en ambos lados o en músculos grandes u ocultos en la profundidad, a menos que el proceso esté ya avanzado. En el anciano, es frecuente la pérdida de cierto volumen muscular. La hipertrofia se produce cuando un músculo debe funcionar con mayor intensidad para compensar la debilidad de otro; en cambio, la seudohipertrofia corresponde a la sustitución del tejido muscular por un exceso de tejido conectivo o de material no funcionante (p. ej., amiloide).

Las fasciculaciones (sacudidas irregulares breves y finas del músculo visibles debajo de la piel) son de relativa frecuencia. Aunque pueden ocurrir en el músculo normal, sobre todo en los músculos de la pantorrilla de los ancianos, las fasciculaciones suelen indicar lesiones de la neurona motora inferior (p. ej., desnervación o lesión y regeneración nerviosa). La miotonía (reacción lenta del músculo después de una contracción sostenida o la percusión directa del músculo) indica distrofia miotónica y puede demostrarse por la incapacidad de abrir rápidamente una mano cerrada. El aumento de la resistencia seguido por la relajación (fenómeno de la navaja de muelle) y la espasticidad indican lesiones de la neurona motora superior. La rigidez en caño de plomo (rigidez uniforme a través de toda la amplitud de movimiento), a menudo con rueda dentada, sugiere un trastorno de los ganglios basales.

Fuerza muscular

Los pacientes que comunican debilidad pueden indicar cansancio, torpeza o verdadera debilidad muscular. Por lo tanto, el examinador debe definir la característica precisa de los síntomas, que incluyen la localización exacta, el momento de aparición, los factores desencadenantes y atenuantes, y los signos y síntomas asociados (ver Debilidad). Se inspeccionan las extremidades para buscar debilidad (cuando se extiende una extremidad debilitada, se desvía hacia abajo), el temblor y otros movimientos involuntarios. Se evalúa la fuerza de los grupos musculares específicos oponiéndole una resistencia y comparando un lado del cuerpo con el otro. Sin embargo, el dolor puede impedir un esfuerzo completo durante el examen de la fuerza. En el caso de la debilidad histérica, la resistencia al movimiento puede ser normal al principio, seguida por una brusca disminución.

Cuando la debilidad es sutil, puede estar indicada por una disminución del balanceo del brazo, una desviación en pronación del brazo extendido, la disminución del uso espontáneo de una extremidad, una pierna en rotación externa, la lentitud que afecta a los movimientos alternantes rápidos o el deterioro de la destreza fina (p. ej., capacidad para ajustarse el cinturón, abrir un alfiler de seguridad o extraer una cerilla de su caja). La debilidad motora sutil a menudo puede ser detectada con la prueba de Tiller o de mini-Tiller. Con cada mano, el paciente cierra el puño (en la prueba de Tiller) o cierra el puño con el dedo índice extendido (en la prueba de mini-Tiller) y luego rota uno alrededor del otro. La extremidad más débil queda fija en el espacio mientras que la más fuerte gira a su alrededor.

Debe detereminarse el grado de fuerza. En la actualidad, se utiliza de manera universal la escala siguiente, desarrollada originariamente por The Medical Research Council del Reino Unido:

  • 0: ausencia de contracción muscular visible

  • 1: contracción muscular visible con movimiento mínimo o sin él

  • 2: movimiento de la extremidad cuando se elimina la gravedad

  • 3: movimiento contra la gravedad pero sin resistencia

  • 4: movimiento contra la resistencia opuesta por el examinador

  • 5: fuerza completa

El problema de esta escala y de cualquiera similar es la gran gama posible que cabe entre los grados 4 y 5. La fuerza distal puede ser medida de forma semicuantitativa con un ergómetro manual o con un manguito de TA insuflado que presiona el paciente.

Las pruebas funcionales normalmente ofrecen un cuadro mejor de la relación entre la fuerza y la discapacidad. Cuando el paciente realiza diversas maniobras, se anotan las deficiencias y se cuantifican en la medida de lo posible (p. ej., el número de flexiones de las piernas o de escalones subidos). El proceso de levantarse cuando uno está en cuclillas o de subirse sobre una silla explora la fuerza de la parte proximal de la pierna; la marcha sobre los talones y sobre la punta de los dedos explora la fuerza distal. La necesidad de ayudarse con los brazos para incorporarse de una silla indica una debilidad del cuádriceps. La oscilación del tronco cuando se quiere mover los brazos indica una debilidad de la cintura escapular. Si para alzarse de la posición de decúbito supino se gira al decúbito prono, se pone de rodillas y se recurre a las manos para trepar sobre los muslos hasta adoptar con lentitud la bipedestación (signo de Gowers), esto sugiere una debilidad de la cintura pelviana.

Marcha, postura y coordinación

La marcha, la postura y la coordinación normales requieren la integridad de las vías motoras, vestibulares y propioceptivas (Ver también Trastornos del movimiento y cerebelosos). Una lesión en cualquiera de ellas produce un déficit característico: la ataxia cerebelosa exige un aumento de la base de sustentación para lograr la estabilidad, la caída del pie produce una marcha en "steppage" (elevación de la pierna más alto de lo normal para evitar que el pie choque con las irregularidades del terreno), la debilidad de los músculos pelvianos produce una marcha de pato, y la pierna espástica causa una marcha en tijeras con circunducción. Los pacientes con un defecto de la propiocepción deben observar constantemente la colocación de sus pies para no tropezar ni caerse. La coordinación debe examinarse mediante las maniobras índice-nariz o talón-rodilla, que ayudan a detectar movimientos atáxicos.

Sensibilidad

La mejor prueba para detectar una pérdida sensitiva consiste en pinchar suavemente el rostro, el torso y las 4 extremidades con un alfiler; se pregunta al paciente si percibe igual el pinchazo de ambos lados y si la sensación es roma o punzante. El alfiler debe ser descartado después de su uso para evitar la transmisión potencial de trastornos por vía sanguínea (p. ej., infección por HIV, hepatitis).

Se evalúa la función cortical solicitando al paciente que identifique un objeto familiar (p. ej., una moneda, una llave) colocados en la palma de la mano (estereognosia) y los números escritos sobre la palma (grafestesia) y distinga entre 1 y 2 puntos localizados muy próximos y simultáneos en los pulpejos de los dedos (discriminación de dos puntos).

La sensibilidad térmica puede explorarse con un diapasón frío, una de cuyas ramas se calienta frotándola con la palma del examinador o con tubos de ensayo que contengan agua fría y caliente.

El sentido de posición se explora moviento las falanges distales de los dedos de la mano del paciente, luego los dedos de los pies, hacia arriba o hacia abajo, algunos grados. Si el paciente no puede identificar estos desplazamientos con los ojos cerrados, se comprueban los movimientos hacia arriba y hacia abajo de articulaciones más grandes antes de evaluar las articulaciones más proximales siguientes (p. ej., explorar los tobillos cuando no se percibe el movimiento de los dedos del pie). La seudoatetosis consiste en unos movimientos sinuosos y reptantes involuntarios de una extremidad que son el resultado de una pérdida grave del sentido de posición; las vías motoras, incluidas las de los ganglios basales, están preservadas. El encéfalo es incapaz de detectar dónde se encuentra la extremidad en el espacio, por lo que se mueve por su cuenta y el paciente debe utilizar la visión para controlar sus desplazamientos. De forma habitual, cuando cierra los ojos no consigue localizar el miembro en el espacio. La imposibilidad de permanecer de pie con los pies juntos y los ojos cerrados (prueba de Romberg) indica un deterioro del sentido de posición en los miembros inferiores. Cuando se presenta una enfermedad cerebelosa, el paciente se para con los pies separados pero tan próximos entre sí como sea posible sin caerse y sólo entonces cierra los ojos. Rara vez, un resultado positivo se debe a una pérdida bilateral grave de la función vestibular (p. ej., toxicidad por aminoglucósidos).

Para explorar la sensibilidad vibratoria, el examinador coloca un dedo debajo de la articulación interfalángica distal del paciente y presiona la parte superior de la articulación con un diapasón que vibra a 128 ciclos luego de darle un golpe suave. El paciente debería notar el final de la vibración más o menos al mismo tiempo que el explorador, que lo percibe a través de la articulación citada.

Para explorar el tacto fino, puede emplearse una torunda de algodón.

Cuando la sensibilidad está alterada, el patrón anatómico sugiere la localización de la lesión (véanse Dermatomas sensitivos., Distribución de los nervios cutáneos: miembro superior. y Distribución de los nervios cutáneos: miembro inferior.):

  • Distribución en bota y en guante: los nervios periféricos distales

  • Distribución en un único dermatoma o una única rama nerviosa: nervios aislados (mononeuritis múltiple) o raíces nerviosas (radiculopatía)

  • Disminución de la sensibilidad por debajo del nivel dermatómico: médula espinal

  • Pérdida de sensibilidad en silla de montar: cola de caballo

  • Patrón cruzado de cara-cuerpo: tronco del encéfalo

  • Hemihipoestesia: cerebro

  • Hemihipoestesia con línea media: tálamo o funcional (psiquiátrico)

La localización de la lesión se confirma determinando si la debilidad motora o los cambios reflejos siguen un patrón similar. Los déficits focales sensitivos, motores y reflejos en una extremidad sugieren lesiones del plexo braquial o pelviano.

Dermatomas sensitivos.

(Reproducido a partir de Keegan JJ, Garrett FD, Anatomical Record 102:409–437, 1948; utilizado con autorización de The Wistar Institute, Philadelphia, Pennsylvania).

Distribución de los nervios cutáneos: miembro superior.

(Reproducido de Anatomy, ed. 5, editado por R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilizado con autorización).

Distribución de los nervios cutáneos: miembro inferior.

(Reproducido de Anatomy, ed. 5, editado por R O’Rahilly. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986; utilizado con autorización).

Reflejos

El examen de los reflejos osteotendinosos (de estiramiento muscular) evalúa los nervios aferentes, las conexiones sinápticas con la médula espinal, los nervios motores y las vías motoras descendentes. Las lesiones de la neurona motora inferior (p. ej., las que afectan las células del asta anterior, la raíz espinal o el nervio periférico) disminuyen los reflejos; las lesiones de la neurona motora superior (es decir, los trastornos ajenos a los ganglios basales situados en cualquier punto por encima de la célula del asta anterior) aumentan los reflejos (ver Esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades de la neurona motora).

Los reflejos evaluados incluyen el bicipital (inervado por C5 y C6), el braquiorradial (a cargo de C6), el tricipital (a cargo de C7), el cuadricipital rotuliano (a cargo de L4) y el aquíleo (a cargo de S1). Se anota cualquier aumento o disminución asimétricos. Puede emplearse la maniobra de Jendrassik para potenciar los reflejos hipoactivos: el paciente junta las manos cerradas y tira con fuerza para separarlas mientras se le percute un tendón en el miembro inferior. Como alternativa, el paciente puede juntar las piernas una contra otra, mientras se percute el tendón de la extremidad superior.

El leve roce en los 4 cuadrantes del abdomen debería producir un reflejo abdominal superficial. La disminución de este reflejo puede deberse a una lesión central, obesidad o a laxitud de los músculos esqueléticos (p. ej., después de un embarazo); su ausencia puede indicar una lesión de la médula espinal.

Los reflejos patológicos (p. ej., de Babinski, Chaddock, Oppenheim, de chupeteo, de búsqueda, de prensión) son reversiones a respuestas primitivas e indican una pérdida de inhibición cortical.

Los reflejos de Babinski, Chaddock y Oppenheim evalúan la respuesta plantar. La respuesta normal del reflejo es la flexión del dedo gordo. Una respuesta anormal es más lenta y consiste en la extensión del dedo gordo y la separación en abanico de los demás dedos del pie y, a menudo, la flexión de la rodilla y la cadera. Esta reacción es de origen reflejo medular y señala la desinhibición medular debida a una lesión de la neurona motora superior. Para obtener el reflejo de Babinski, se roza con firmeza la parte lateral de la planta del pie desde el talón hasta la base de los dedos con un bajalenguas o el extremo de un martillo de reflejos. El estímulo no debe ser dañino; tampoco debe llevarse sobre una zona demasiado medial en la planta del pie, porque sin querer puede provocar un reflejo de prensión primitivo. En los pacientes más sensibles, la respuesta refleja puede quedar enmascarada por la retirada voluntaria del pie; este problema no existe al explorar los reflejos de Chaddock o de Oppenheim. En el primer caso, se acaricia la parte lateral del piel con un instrumento romo, desde el maléolo lateral hasta el dedo pequeño. Para el reflejo de Oppenheim, se roza con firmeza la parte superior de la tibia, pasando los nudillos desde la zona que queda inmediatamente por debajo de la rótula hasta el pie.

El reflejo del hociqueo está presente cuando se frunce la boca al dar golpecitos en los labios con un depresor lingual.

El reflejo de búsqueda está presente cuando, al acariciar la parte lateral del labio superior, se produce un movimiento de la boca hacia el estímulo.

El reflejo de prensión está presente cuando, al rozar suavemente la palma de la mano del paciente, éste flexiona los dedos y agarra el dedo del examinador.

El reflejo palmomentoniano está presente cuando, al rozar la palma de la mano, se produce la contracción del músculo mentoniano homolateral en el labio inferior.

El signo de Hoffmann está presente cuando, al rozar la mano del tercer o el cuarto dedo, se genera una flexión involuntaria de la falange distal del pulgar y el índice.

Para evaluar el signo de la glabela, hay que golpear suavemente la frente con el fin de provocar un parpadeo; en general, cada uno de los 5 primeros golpes induce un único parpadeo, luego el reflejo se fatiga. El parpadeo persiste en los pacientes con disfunción cerebral difusa.

La exploración del clono (alternancia veloz y rítmica de la contracción y relajación musculares producidas por el estiramiento pasivo súbito del tendón) se efectúa mediante la dorsiflexión del pie a nivel del tobillo. El clono sostenido indica un trastorno de la neurona motora superior.

Los reflejos esfinterianos pueden evaluarse durante el examen rectal. Para evaluar el tono del esfínter (a fin de explorar los niveles de la raíces nerviosas S2 a S4), el examinador introduce un dedo enguantado en el recto y le pide al paciente que lo apriete. Como alternativa, se roza suavemente la región perianal con una torunda de algodón; la respuesta normal es la contracción del esfínter anal externo (reflejo de contracción anal). Habitualmente, el tono rectal disminuye en los pacientes con una lesión medular aguda o un síndrome de cola de caballo.

Para el reflejo bulboesponjoso, que evalúa los niveles S2 a S4, se golpea el dorso del pene; la respuesta normal es la contracción del músculo bulboesponjoso.

Para el reflejo cremasteriano, que evalúa el nivel L2, se roza la zona justo por debajo del pliegue inguinal; la respuesta normal consiste en la elevación del testículo homolateral.

Sistema nervioso autónomo

(Ver también Sistema nervioso autónomo). La evaluación incluye controlar la presencia de hipotensión postural, los cambios de frecuencia cardíaca en respuesta a la maniobra de Valsalva, la disminución o la ausencia de sudoración y la evidencia de síndrome de Horner (ptosis, constricción pupilar, anhidrosis facial unilaterales). Debe tomarse nota de las alteraciones de la función intestinal, vesical, sexual e hipotalámica.

Examen cerebrovascular

En un paciente que se presenta con un accidente cerebrovascular agudo, se compara el pulso radial y la tensión arterial en ambos brazos para descartar una disección aórtica indolora, que puede ocluir una de las arterias carótidas y provocar un accidente cerebrovascular. Se inspeccionan la piel, las escleróticas, los fondos de ojo, la mucosa oral y los lechos ungueales para detectar hemorragias y evidencias de émbolos de colesterol o sépticos; la ascultación cardíaca puede detectar soplos nuevos o en evolución y arritmias. Los soplos sobre el cráneo pueden indicar una malformación arteriovenosa o una fístula o, en ocasiones, un flujo sanguíneo redirigido a través del polígono de Willis después de la oclusión de la carótida. La ascultación sobre las arterias carótidas puede detectar soplos cerca de la bifurcación; debe evitarse la palpación enérgica. Al hacer correr la campana del estetoscopio por debajo del cuello hacia el corazón, el examinador puede identificar un cambio en las características que puede distinguir un soplo arterial de un soplo cardíaco sistólico. La energía disminuida en el latido carotídeo sugiere una lesión estenótica.

Se palpan los pulsos periféricos para controlar la enfermedad vascular periférica. Se palpan las arterias temporales; su agrandamiento o la sensibilidad a la palpación pueden sugerir arteritis temporal.

Recursos en este artículo