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Pérdida de memoria

Por Michael C. Levin, MD, Professor of Neurology, University of Tennessee Health Science Center

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La pérdida de memoria es un síntoma frecuente en el ámbito de la atención primaria. Es especialmente frecuente entre los ancianos, pero también puede ser comunicado por las personas más jóvenes. A veces los miembros de la familia, más que el paciente informan la pérdida de memoria (típicamente en una persona de edad avanzada, a menudo con demencia). Los médicos y los pacientes a menudo se preocupan de que la pérdida de memoria indique una demencia inminente. Esta preocupación se basa en el conocimiento común de que el primer signo de demencia normalmente es la pérdida de memoria. Sin embargo, la mayor parte de las pérdidas de memoria no representan la aparición de una demencia.

Los síntomas más frecuentes y más tempranos de la pérdida de memoria por lo general implican la dificultad para recordar nombres y la localización de las llaves del coche o de otros artículos de uso frecuente. A medida que la pérdida de memoria empeora, las personas no pueden recordar pagar las cuentas ni acudir a las citas. Las personas con pérdida de memoria grave pueden tener olvidos peligrosos, como olvidarse de apagar la cocina, de cerrar con llave la casa al salir o de controlar a un lactante o un niño que se suponen que están vigilando. Otros síntomas (p. ej., depresión, confusión, cambios de personalidad, dificultad con las actividades de la vida diaria) pueden estar presentes dependiendo de la causa de la pérdida de memoria.

Etiología

Las causas más frecuentes de pérdida de memoria (ver Características de las causas frecuentes de pérdida de memoria) son

  • Cambios en la memoria relacionados con la edad (más frecuente)

  • Deterioro cognitivo leve

  • Demencia

  • Depresión

La mayoría de las personas experimentan algún empeoramiento de la memoria con el envejecimiento. Se necesita más tiempo para formar nuevos recuerdos (p. ej., el nombre de una nueva vecina, la contraseña de un nuevo ordenador) y para aprender nueva información y tareas complejas (p. ej., procedimientos laborales, programas computarizados). Los cambios relacionados con la edad conducen al olvido ocasional (p. ej., colocar las llaves del coche en el lugar equivocado) o al desconcierto. Sin embargo, la cognición no está afectada. Dado el tiempo suficiente para pensar y responder a las preguntas, los pacientes con cambios de la memoria relacionados con la edad por lo general pueden hacerlo, lo que indica que la memoria y las funciones cognitivas están intactas.

Los pacientes con deterioro cognitivo leve tienen pérdida de memoria real, en lugar de la recuperación de la memoria a veces lenta del almacenamiento de memoria relativamente preservado en los controles de la misma edad. El deterioro cognitivo leve tiende a afectar primero la memoria a corto plazo (también llamada episódica). Los pacientes tienen dificultad para recordar conversaciones recientes, la ubicación de los elementos de uso frecuente y las citas. Sin embargo, la memoria de acontecimientos remotos está típicamente intacta, al igual que la atención (también llamada memoria de trabajo—los pacientes pueden repetir listas de artículos y hacer cálculos simples). La definición de deterioro cognitivo leve está en evolución; el deterioro cognitivo leve se define ahora a veces como el deterioro de la memoria o de otras funciones cognitivas que no es lo suficientemente grave como para afectar la función diaria. El deterioro cognitivo leve a menudo progresa a la demencia.

Los pacientes con demencia (ver Demencia) tienen pérdida de memoria, más evidencia de disfunción cognitiva y conductual. Por ejemplo, pueden tener dificultades con la búsqueda de palabras o la denominación de los objetos (afasia), para hacer actividades motoras previamente aprendidas (apraxia) o con la planificación y la organización de las tareas cotidianas, tales como las comidas, las compras y el pago de cuentas (deterioro de la función ejecutiva—ver Características de las causas frecuentes de pérdida de memoria). Su personalidad puede cambiar; por ejemplo, pueden llegar a ser inusualmente irritables, ansiosos, agitados o inflexibles.

La depresión es frecuente entre los pacientes con demencia. Sin embargo, la depresión en sí puede causar pérdida de memoria que simula una demencia (seudodemencia). Sin embargo, estos pacientes suelen tener otras características de la depresión.

El delirio (ver Delirio) es un estado confusional agudo, que puede ser causado por una infección grave, un fármaco (efecto adverso), o la suspensión de un fármaco. Los pacientes con delirio tienen deterioro de la memoria, pero la razón principal por la que se presentan por lo general son los cambios globales graves en el estado mental y la disfunción cognitiva, no la pérdida de memoria.

Características de las causas frecuentes de pérdida de memoria

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Cambios en la memoria relacionados con la edad

Olvido ocasional (p. ej., de los nombres o de la ubicación de las llaves del coche) pero ningún otro deterioro de la memoria

Función cognitiva normal

Evaluación clínica

Deterioro cognitivo leve

Deterioro de la memoria

Funcionamiento diario no afectado

Otros aspectos de la cognición intactos

Evaluación clínica

En ocasiones, pruebas neuropsiquiátricas

Demencia

Deterioro de la memoria

Afectación del funcionamiento diario (p. ej., dificultad para hacer el balance de una chequera, encontrar el camino por el barrio, o realizar las tareas habituales en el trabajo)

Deterioro de por lo menos otro aspecto de la cognición:

  • Afasia (disfunción del lenguaje), que produce dificultad para encontrar las palabras o nombrar los objetos

  • Apraxia, que produce dificultad para realizar las actividades motoras aprendidas previamente a pesar de una función motora intacta

  • Agnosia, que produce dificultad para identificar objetos a pesar de una función nerviosa sensitiva intacta

  • Deterioro de la función ejecutiva, que produce dificultad para la planificación y la organización de las tareas cotidianas (p. ej., comidas, compras, pago de cuentas)

Deterioro del pensamiento abstracto y del juicio

A menudo cambios de la personalidad y la conducta (p. ej., sospecha, ansiedad, agitación)

Evaluación clínica

En ocasiones pruebas neuropsiquiátricas

Depresión

La pérdida de la memoria a menudo se correlaciona con la gravedad del trastorno del estado de ánimo

A veces trastornos del sueño, pérdida de apetito, lentitud psicomotora

A menudo presentes en pacientes con demencia, deterioro cognitivo leve o cambios de la memoria relacionados con la edad

Evaluación clínica

El consumo de fármacos (p. ej., de los fármacos anticolinérgicos, antidepresivos, opiáceos, drogas psicoactivas o sedantes)

Uso del fármaco causal

A menudo el inicio reciente de la terapia farmacológica, un aumento en la dosis del fármaco o la ralentización de la depuración del fármaco (p. ej., causada por la disminución de la función renal o hepática)

Normalmente, una prueba de interrupción o cambio del medicamento causal sospechoso

Evaluación

La máxima prioridad es identificar el delirio, que requiere un tratamiento rápido. La evaluación se centra entonces en distinguir los pocos casos de deterioro cognitivo leve y demencia precoz del número mayor con cambios en la memoria relacionados con la edad o con olvidos simplemente normales. La evaluación completa para la demencia por lo general requiere más tiempo que los 20 a 30 minutos que se asignan comúnmente para una visita al consultorio.

Anamnesis

La anamnesis, cuando es posible, se debe tomar a los pacientes y los miembros de la familia por separado. Es posible que los pacientes con deterioro cognitivo no sean capaces de proporcionar una historia detallada y precisa, y los miembros de la familia pueden no sentirse libres para dar una historia sincera si el paciente está escuchando.

Los antecedentes de la enfermedad actual deben incluir una descripción de los tipos específicos de pérdida de la memoria (p. ej., olvido de las palabras o de los nombres, perderse) y de su aparición, la gravedad y la progresión. El médico debe determinar el grado en que los síntomas afectan la función cotidiana en el trabajo y en el hogar. Los hallazgos asociados importantes comprenden los cambios en el uso del lenguaje, la conducta alimentaria, el sueño y el estado de ánimo.

La revisión de los sistemas debe identificar los síntomas neurológicos que pueden sugerir un tipo específico de demencia (p. ej., los síntomas parkinsonianos en la demencia con cuerpos de Lewy, los déficits focales en la demencia vascular, la incapacidad de mirar hacia arriba y las caídas en la parálisis supranuclear progresiva, los movimientos coreiformes en la enfermedad de Huntington, los trastornos de la marcha en el hidrocefalia a presión normal, los problemas del equilibrio y las dificultades con los movimientos de motricidad fina en la deficiencia de vitamina B12).

Los antecedentes médicos deben incluir los trastornos conocidos y la historia completa del consumo de fármacos prescritos y de venta libre.

Los antecedentes familiares y sociales deben incluir los niveles de referencia de inteligencia del paciente, la educación, el empleo y el funcionamiento social. Se anota el abuso de sustancias anterior y actual. Se consultan los antecedentes familiares de demencia o deterioro cognitivo leve incipiente.

Examen físico

Además de un examen general, se realiza un examen neurológico completo, con pruebas detalladas del estado mental.

El examen del estado mental evalúa lo siguiente al solicitar al paciente que realice ciertas tareas:

  • Orientación (dar su nombre, la fecha, y su ubicación)

  • Atención y concentración (p. ej., repetir una lista de palabras, hacer cálculos sencillos, deletrear "mundo" al revés)

  • Memoria a corto plazo (p. ej., repetir una lista de 3 o 4 artículos después de 5, 10 y 30 min)

  • Lenguaje (p. ej., nombrar objetos comunes)

  • Praxia y función ejecutiva (p. ej., seguir una orden con múltiples etapas)

  • Praxia de la construcción (p. ej., copiar un diseño o dibujar la cara de un reloj)

Se pueden utilizar distintas escalas para evaluar estos componentes. La forma más frecuente de evaluar estos componentes es con el Miniexamen del estado mental (Examen del estado mental), cuya administración requiere aproximadamente 7 min.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Deterioro del funcionamiento diario

  • Pérdida de atención o alteración del nivel de consciencia

  • Síntomas de depresión (p. ej., pérdida de apetito, lentitud psicomotora, ideación suicida)

Interpretación de los hallazgos

La presencia de pérdida de memoria real y deterioro del funcionamiento diario y de otras funciones cognitivas ayuda a diferenciar los cambios de la memoria relacionados con la edad, el deterioro cognitivo leve y la demencia. La alteración del estado de ánimo está presente en los pacientes con depresión, pero también es frecuente en los pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve. Por lo tanto, la diferenciación de la depresión de la demencia puede ser difícil hasta que la pérdida de memoria se vuelve más grave o a menos que sean evidentes otros déficits neurológicos (p. ej., afasia, agnosia, apraxia).

La falta de atención ayuda a diferenciar el delirio de la demencia precoz. En la mayoría de los pacientes con delirio, la pérdida de memoria no es el síntoma de presentación. No obstante, el delirio debe excluirse antes de hacer un diagnóstico de demencia.

Una pista particularmente útil es la forma en que el paciente llegó a la atención médica. Si el paciente inicia la evaluación médica debido a su preocupación porque se ha vuelto olvidadizo, la causa probable es un cambio de memoria relacionado con la edad. Si un miembro de la familia inicia una evaluación médica para un paciente que está menos preocupado por la pérdida de memoria que la familia, la demencia es mucho más probable que cuando el paciente inicia la evaluación.

Estudios complementarios

El diagnóstico es primariamente clínico. Sin embargo, cualquier breve examen del estado mental (Examen del estado mental) se ve afectado por la inteligencia y el nivel educativo del paciente y tiene una precisión limitada. Por ejemplo, los pacientes con niveles educativos altos pueden arrojar puntajes falsamente elevados, y aquellos con niveles bajos pueden obtener puntajes falsamente bajos. Si el diagnóstico no está claro, pueden realizarse pruebas neuropsicológicas formales más exactas; los resultados tienen una mayor exactitud diagnóstica.

Si un medicamento es la causa sospechosa, el fármaco se puede interrumpir o se lo puede sustituir por otro como ensayo diagnóstico.

El tratamiento de los pacientes aparentemente deprimidos puede facilitar la diferenciación entre la depresión y el deterioro cognitivo leve.

Si los pacientes tienen anormalidades neurológicas (p. ej., debilidad, marcha alterada, movimientos involuntarios), se requiere la RM o la TC.

Para la mayoría de los pacientes, se requiere un dosaje de vitamina B12 en suero y pruebas de función tiroidea para excluir la deficiencia de vitamina B12 y los trastornos de la glándula tiroides, que son las causas reversibles de deterioro de la memoria.

Si los pacientes tienen delirio o demencia, se deben realizar otras pruebas para determinar la causa.

Tratamiento

Los pacientes con cambios en la memoria relacionados con la edad deben ser tranquilizados. Los pacientes con depresión son tratados con fármacos y/o psicoterapia. Los pacientes con pérdida de memoria y signos de depresión deben ser tratados con antidepresivos no anticolinérgicos, preferentemente ISRS. La pérdida de la memoria tiende a resolverse a medida que lo hace la depresión. El delirio se trata mediante la corrección del trastorno subyacente. Pocas veces, la demencia es reversible con un tratamiento específico (p. ej., el suplemento de vitamina B12, el reemplazo de la hormona tiroidea, la derivación para la hidrocefalia a presión normal). Otros pacientes con pérdida de memoria son tratados con medidas de sostén.

Seguridad del paciente

Los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas pueden evaluar el domicilio de los pacientes deteriorados para detectar problemas de seguridad con el objetivo de prevenir las caídas y otros accidentes. Pueden ser necesarias medidas protectoras (p. ej., ocultar cuchillos, desenchufar la estufa, retirar el automóvil, confiscar las llaves del auto). Algunos estados exigen a los médicos notificar al Departamento de Vehículos a Motor acerca de los pacientes con demencia. Cuando los pacientes deambulan, pueden instalarse sistemas de monitorización de señales o pueden registrarse los pacientes en el programa de Retorno Seguro. La información está disponible de la Alzheimer's Association (http://www.alz.org/care/dementia-medic-alert-safe-return.asp).

Finalmente, puede estar indicada la asistencia (p. ej., personal doméstico, auxiliares de salud doméstico) o un cambio en el entorno (p. ej., vivir en una instalación sin escaleras, centro de vida asistida, centro de enfermería especializada).

Medidas ambientales

Los pacientes con demencia por lo general funcionan mejor en un entorno familiar, con refuerzo frecuente de orientación (que incluye grandes calendarios y relojes), un ambiente iluminado y alegre, y una rutina regular. La habitación debe contener estímulos sensoriales (p. ej., la radio, la televisión, la luz nocturna).

En las instituciones, los miembros del personal médico pueden utilizar tarjetas grandes con los nombres y presentarse repetidas veces. Los cambios en los entornos, las rutinas o las personas deben ser explicados a los pacientes con precisión y sencillez, omitiendo los procedimientos no esenciales. Las visitas frecuentes de los miembros del personal y de personas familiares estimulan a los pacientes a seguir siendo sociables. Las actividades pueden ayudar: ellas deben ser placenteras y proporcionar cierta estimulación pero no deben involucrar demasiadas elecciones ni desafíos. Los ejercicios para mejorar el equilibrio y mantener el tono cardiovascular también pueden ayudar a reducir la inquietud, mejorar el sueño, y manejar el comportamiento. La terapia ocupacional y la musicoterapia ayudan a mantener el control motor fino y a proporcionar estimulación no verbal. La terapia grupal (p. ej., terapia de reminiscencia, actividades de socialización) puede ayudar a mantener las habilidades de la conversación e interpersonales.

Fármacos

La discontinuación o la limitación de los fármacos con actividad sobre el SNC a menudo mejora la función. Los agentes sedantes y anticolinérgicos, que tienden a empeorar la demencia, deben evitarse. El donepecilo puede proporcionar mejoría transitoria de la memoria en pacientes con deterioro cognitivo leve, pero el beneficio parece ser modesto. No se recomienda ningún otro medicamento para mejorar la cognición o la memoria en pacientes con deterioro cognitivo leve.

Los inhibidores de la colinesterasa donepecilo, rivastigmina y galantamina son algo eficaces para mejorar la función cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer o demencia con cuerpos de Lewy y pueden ser útiles en otras formas de demencia. La memantina, un antagonista del NMDA (N-metil-daspartato), se puede utilizar en la demencia moderada a grave.

Medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Alzheimer y otras formas de demencia

Nombre del fármaco

Dosis de inicio

Dosis máxima

Comentarios

Donepecilo

5 mg 1 vez al día

10 mg 1 vez al día

Generalmente bien tolerado, pero puede provocar náuseas o diarrea

Galantamina

4 mg 2 veces al día

Liberación ampliada: 8 mg 1 vez al día en am

12 mg 2 veces al día

Liberación ampliada: 24 mg 1 vez al día en el am

Posiblemente más beneficioso para los síntomas conductuales que otros fármacos

Modula los receptores nicotínicos y parece estimular la liberación de acetilcolina al aumentar su efecto

Memantina

5 mg 2 veces al día

10 mg 2 veces al día

Parece retardar la progresión de la enfermedad

Rivastigmina

1,5 mg 2 veces al día

6 mg 2 veces al día

Disponible en solucion líquida

Principios esenciales en geriatría

Es frecuente el deterioro cognitivo leve con el envejecimiento. La prevalencia oscila entre el 14 y el 18% después de los 70 años. La demencia es una de las causas más frecuentes de la institucionalización, la morbilidad y la mortalidad entre los ancianos. El envejecimiento en sí representa la mayor parte del riesgo de demencia. La prevalencia de demencia aumenta de aproximadamente 1% a los 60 a 64 años a 30 a 50% en > 85. La prevalencia entre los ancianos residentes en asilos es de aproximadamente 60 a 80%.

Conceptos clave

  • La pérdida de memoria y la demencia son frecuentes, y son fuentes comunes de preocupación en los ancianos.

  • El cambio de memoria relacionado con la edad es frecuente y provoca la lentitud, pero no el deterioro, de la memoria y la cognición.

  • El diagnóstico es principalmente por criterios clínicos, en particular el estado de ánimo, la atención, la presencia de pérdida verdadera de la memoria, y el efecto sobre el funcionamiento diario.

  • Por lo general la pérdida de memoria autocomunicada no se debe a demencia.

  • Debe descartarse el delirio antes de diagnosticar la demencia.

Recursos en este artículo