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Procedimientos diagnósticos neurológicos

Por Michael C. Levin, MD, Professor of Neurology, University of Tennessee Health Science Center

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Los procedimientos diagnósticos no deben utilizarse en el examen preliminar, excepto tal vez en urgencias, cuando la evaluación neurológica completa es imposible. La evidencia descubierta durante la anamnesis y el examen físico debe guiar las pruebas.

Punción lumbar

La punción lumbar se utiliza para evaluar la presión intracraneana y la composición del LCR (véase Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos), reducir terapéuticamente la presión intracraneana (p. ej., seudotumor) y administrar agentes intratecales o un colorante radiopaco para realizar una mielografía.

Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos

Trastorno

Presión*

Leucocitos/µL*

Tipo celular predominante

Glucosa

Proteínas*

Normal

100–200 mm H2O

0–3

L

50–100 mg/dL (2,78–5,55 mmol/L)

20–45 mg/dL

Meningitis bacteriana aguda

100–10.000

PMN

> 100 mg/dL

Meningitis subaguda (p. ej., debida a TBC, infección por Cryptococcus, sarcoidosis, leucemia o carcinoma)

N o

100–700

L

Meningitis sifilítica aguda

N o

25–2.000

L

N

Neurosífilis parética

N o

15–2.000

L

N

Enfermedad de Lyme del SNC

N o

0–500

L

N

N o

Absceso o tumor encefálico

N o

0–1.000

L

N

Infecciones virales

N o

100–2.000

L

N

N o

Hipertensión intracraneana idiopática

N

L

N

N o

Hemorragia cerebral

Sanguinolenta

Eritrocitos

N

Trombosis cerebral

N o

0–100

L

N

N o

Tumor de la médula espinal

N

0–50

L

N

N o

Esclerosis múltiple

N

0–50

L

N

N o

Síndrome de Guillain-Barré

N

0–100

L

N

> 100 mg/dL

Encefalopatía plúmbica

0–500

L

N

*Las cifras dadas para la presión, el recuento celular y las proteínas son aproximaciones; son frecuentes las excepciones. Asimismo, los leucocitos polimorfonucleares pueden predominar en los trastornos habitualmente caracterizados por respuestas linfocitarias, sobre todo al comienzo de la evolución de las infecciones víricas o de la meningitis tuberculosa. Las alteraciones en las concentraciones de glucosa son menos variables y más confiables.

Hasta un 14% de los pacientes puede tener un nivel de proteinorraquia < 100 mg/dL en la muestra de la punción lumbar inicial.

L = linfocito; N = normal; PMN = leucocitos polimorfonucleares; = aumentado; = disminuido.

Las contraindicaciones relativas incluyen

  • Infección del sitio de punción

  • Diatesis hemorrágica

  • Hipertensión intracraneana debida a una lesión ocupante intracraneana, a la obstrucción del flujo de salida del LCR (p. ej., debida a una estenosis del acueducto o una malfomación de Chiari I) o bloqueo del LCR en la médula espinal (p. ej., debida a una compresión por un tumor)

Cuando aparece edema de papila o déficits neurológicos focales, debe realizarse una TC o una RM antes de una punción lumbar para descartar la presencia de una masa que pudiera precipitar una herniación transtentorial o cerebelosa.

Para el procedimiento, habitualmente el paciente queda en decúbito lateral izquierdo. Se le pide a aquelque puede cooperar que flexione las rodillas tan cerca del cuerpo como sea posible. Los asistentes pueden mantener a los pacientes que no logran mantener esta posición, o puede flexionarse mejor la columna haciendo que los pacientes, sobre todo los que son obesos, se sienten a un costado de la cama y se inclinen sobre una mesa lateral. Se lava un área de 20 cm de diámetro con yodo. Luego, se enjuaga con alcohol para eliminar el yodo y evitar su introducción en el espacio subaracnoideo. Se introduce una aguja de punción lumbar con un mandril en el espacio entre las vértebras L4 y L5 (habitualmente, la apófisis espinosa de L4 está sobre una línea que une las crestas ilíacas posterosuperiores); se dirige la aguja rostralmente hacia el ombligo del paciente y siempre se mantiene paralela al piso. El ingreso en el espacio subaracnoideo suele estar acompañado por un ruido discernible. Se extrae el mandril para permitir que fluya hacia afuera el LCR. Se mide la presión de apertura con un manómetro; se llenan 4 tubos, cada uno con 2 a 10 mL de LCR para su examen. El sitio de punción se cubre después con una tira adhesiva estéril. Se presenta cefalea pospunción lumbar (ver Cefalea pospunción lumbar y otras cefaleas hipotensivas) en alrededor del 10% de los pacientes.

El LCR normal es claro e incoloro; 300 células/μL producen líquido turbio. El fluído sanguinolento puede indicar una punción traumática (introducir demasiado la aguja en el plexo venoso a lo largo del conducto espinal anterior) o una hemorragia subaracnoidea. Una punción traumática se distingue del aclaramiento gradual del LCR entre el primer y el cuarto tubo (confirmado por un recuento decreciente de eritrocitos), la ausencia de xantocromía (LCR amarillento debido a los eritrocitos lisados) en una muestra centrifugada y eritrocitos no crenados frescos. Con la presencia de una hemorragia subaracnoidea intrínseca, el LCR se mantiene uniformemente sanguinolento durante toda la recolección, la xantocromía se presenta muchas veces cuando han pasado varias horas después del accidente cerebrovascular y los eritrocitos suelen ser más viejos y crenados. Un líquido débilmente amarillento también puede deberse a cromógenos seniles, a una ictericia grave o a una hiperproteinorraquia (> 100 mg/dL).

El recuento diferencial de células y las concentraciones de glucosa y de proteínas ayudan al diagnóstico de muchos trastornos neurológicos (véase Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos). Si se sospecha una infección, se tiñe el sedimento centrifugado del LCR para bacterias (tinción de Gram), para tuberculosis (tinción ácido-alcohol resistente o inmunofluorescencia) y para algunas especies de Cryptococcus (tinta china). Una mayor cantidad de líquido (10 mL) mejora las posibilidades de detectar el patógeno, sobre todo los bacilos ácido-alcohol resistentes y algunos hongos, en las tinciones y los cultivos. En la meningitis meningocócica temprana o la leucopenia grave, las proteínas del LCR pueden ser demasiado bajas para la adherencia bacteriana al portaobjetos de vidrio durante la tinción de Gram, lo que produce un resultado falso negativo. La mezcla de una gota de suero aséptico con sedimento de LCR evita este problema. Cuando se sospecha una meningoencefalitis hemorrágica, se utiliza un preparado en fresco para buscar amebas. La aglutinación de partículas de látex y las pruebas de coaglutinación pueden permitir la rápida identificación de las bacterias, en especial cuando las tinciones y los cultivos son negativos (p. ej., en la meningitis parcialmente tratada). El LCR debe ser cultivado en condiciones aerobias y anaerobias y para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos. Excepto por los enterovirus, rara vez se aislan virus en el LCR. Existen paneles de anticuerpos virales. Las pruebas de la Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) y antígeno criptocócico a menudo se realizan de rutina. Las pruebas de PCR para virus herpes simple y otros patógenos del SNC cada vez se realizan más.

Normalmente, el cociente de glucosa entre LCR y sangre es de alrededor de 0,6 y, salvo en la hipoglucemia grave, la glucosa del LCR habitualmente es > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L). La hiperproteinorraquia (> 50 mg/dL) es un índice sensible pero inespecífico de enfermedad; las proteínas aumentan hasta > 500 mg/dL en la meningitis purulenta, las meningitis tuberculosas avanzadas, el bloqueo completo por un tumor medular o una punción sanguinolenta. Los exámenes especiales para globulinas (normalmente < 15%), bandas oligoclonales y proteína básica de mielina ayudan en el diagnóstico de un trastorno desmielinizante.

TC

La TC proporciona imágenes rápidas, no invasivas, del cerebro y el cráneo. La TC es superior a la RM para visualizar con detalle fino el hueso (pero no el contenido) de la fosa posterior, la base del cráneo y el conducto raquídeo. Un agente de contraste radiopaco ayuda a detectar tumores y abscesos encefálicos. La TC sin contraste es utilizada para detectar rápidamente una hemorragia aguda y distintos cambios estructurales macroscópicos sin que exista la preocupación de una alergia al contraste o una insuficiencia renal. Con un agente intratecal, la TC puede señalar alteraciones que afectan el tronco encefálico, la médula espinal o las raíces de los nervios periféricos (p. ej., carcinoma meníngeo, herniación de disco) y puede detectar una dilatación siringomiélica en la médula espinal. La angiografía por TC con el uso de un agente de contraste puede mostrar los vasos sanguíneos cerebrales y obviar la necesidad de la RM o la angiografía.

Los efectos adversos de los agentes de contraste (ver Agentes de contraste radiográfico y reacciones al contraste) incluyen reacciones alérgicas y nefropatía por contraste.

RM

La RM proporciona una mejor resolución de las estructuras nerviosas que la TC. Esta diferencia es más importante desde el punto de vista clínico para visualizar nervios craneales, lesiones del tronco encefálico, alteraciones de la fosa posterior y de la médula espinal; las imágenes de la TC de estas regiones muchas veces se ven afectadas por artificios óseos como rayas. Además, la RM es mejor para detectar placas de desmielinización, infarto incipiente, edema cerebral subclínico, contusiones cerebrales, hernia transtentorial incipiente, alteraciones de la unión craneocervical y siringomielia. La RM es especialmente útil para identificar alteraciones espinales (p. ej., tumor, absceso) que comprimen la médula espinal y requieren una intervención de urgencia.

La RM está contraindicada en los pacientes en los que se ha colocado un marcapasos o una endoprótesis cardíaca o carotídea hace < 6 semanas o que tienen clips ferromagnéticos para aneurismas u otros objetos metálicos que pueden sobrecalentarse o ser desplazados dentro del cuerpo por el campo magnético intenso.

La visualización de lesiones inflamatorias, desmielinizantes y neoplásicas puede requerir el refuerzo con agentes de contraste paramagnéticos IV (p. ej., gadolinio). Aunque se cree que el gadolinio es mucho más seguro que los agentes de contraste utilizados con la TC, se ha comunicado fibrosis sistémica nefrogénica (dermopatía fibrosante nefrogénica) en pacientes con deterioro de la función renal y acidosis.

Existen varias técnicas de RM (ver Resonancia magnética); la elección de la técnica depende del tejido, la localización y el trastorno específico que se sospecha:

  • Las imágenes con difusión permiten la detección rápida y temprana del accidente cerebrovascular isquémico.

  • Las imágenes con perfusión pueden detectar áreas de hipoperfusión en el accidente cerebrovascular isquémico incipiente, pero no pueden distinguir en forma confiable áreas con oligoemia benigna de aquellas con hipoperfusión nociva que conduce a un infarto.

  • Las imágenes de tensor de difusión representan una extensión de las imágenes de difusión, pero pueden mostrar los tractos de la sustancia blanca en 3 dimensiones (tractografía) y es posible utilizarlas para controlar la integridad de los tractos del SNC afectados por el envejecimiento y la enfermedad.

  • La doble inversión-recuperación, que se utiliza en centros de investigación, puede detectar la desmielinización de la sustancia gris mejor que otras técnicas de RM; la desmielinización de la sustancia gris se considera actualmente frecuente en la esclerosis múltiple.

  • La RM funcional muestra las regiones cerebrales que son activadas (se muestra con un flujo aumentado de sangre oxigenada) por una tarea cognitiva o motora específica, pero su uso clínico aún no se ha definido.

La angiorresonancia magnética (ARM) utiliza la RM con un agente de contraste o sin él para mostrar vasos cerebrales y arterias mayores y sus ramas en la cabeza y el cuello. Aunque la ARM no ha reemplazado a la angiografía cerebral, se utiliza cuando ésta no puede realizarse (p. ej., cuando el paciente se rehúsa o presenta un riesgo elevado). Como control para el accidente cerebrovascular, la ARM tiende a exagerar la intensidad del estrechamiento arterial y, por lo tanto, habitualmente no omite la enfermedad oclusiva de los grandes vasos.

La venografía por resonancia magnética (VRM) utiliza la RM para mostrar las venas y senos venosos principales del cráneo. La VRM evita la necesidad de la angiografía cerebral en el diagnóstico de la trombosis venosa cerebral y es útil para controlar la resolución de los trombos y guiar la duración de la anticoagulación. La espectroscopia por resonancia magnética puede medir los metabolitos en el cerebro regionalmente para distinguir los tumores de abscesos o accidentes cerebrovasculares.

Ecoencefalografía

La ecografía puede utilizarse junto a la cama del paciente (habitualmente en la UCI neonatal) para detectar hemorragia e hidrocefalia en los niños < 2 años. La TC ha reemplazado a la ecoencefalografía en los niños mayores y los adultos.

Angiografía con catéter cerebral

Las radiografías tomadas depués de inyectar un agente radiopaco a través de un catéter intraarterial muestran las arterias cerebrales y las estructuras venosas individuales del cerebro. Con el procesamiento digital de los datos (angiografía por sustracción digital), pequeñas cantidades del agente pueden producir imágenes de alta resolución. La angiografía cerebral complementa a la TC y la RM para delinear el sitio y la vascularidad de las lesiones intracraneales; ha sido el método estándar para el diagnóstico de las arterias estenóticas u ocluidas, la ausencia congénita de vasos, los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas. Es posible visualizar vasos de tan sólo 0,1 mm. Sin embargo, su uso ha disminuido espectacularmente con el advenimiento de la RMA y la angiografía por TC. Aún se utiliza de rutina cuando se sospecha una vasculitis cerebral y cuando pueden ser necesarias intervenciones angiográficas (p. ej., angioplastia, colocación de una endoprótesis, trombólisis intraarterial y obliteración de un aneurisma).

Ecografía Doppler dúplex

Este procedimiento no invasivo puede evaluar la disección, la estenosis, la oclusión y la ulceración de la bifurcación carotídea. Es seguro y rápido, pero no proporciona los detalles de la angiografía. Es preferible a la ecografía Doppler preorbitaria y a la oculopletismografía para evaluar a los pacientes con ataques isquémicos transitorios de la arteria carótida y es útil para seguir una anomalía en el tiempo. La ecografía Doppler transcraneana ayuda a evaluar el flujo sanguíneo residual después de la muerte encefálica, el vasoespasmo de la arteria cerebral media después de la hemorragia subaracnoidea y el accidente cerebrovascular vertebrobasilar.

Mielografía

Las radiografías se toman después de inyectar un agente radiopaco en el espacio subaracnoideo a través de una punción lumbar. La RM ha reemplazado a la mielografía en la evaluación de las anomalías intramedulares, pero la mielografía por TC sigue realizándose cuando no se cuenta con RM. Las contraindicaciones son las mismas que aquellas para la punción lumbar. La mielografía puede exacerbar los efectos de la compresión medular, en especial si se extrae demasiado líquido muy rápidamente. En raras ocasiones, la mielografía produce inflamación de las membranas aracnoideas que rodean los nervios espinales (aracnoiditis), que puede causar dolor crónico y parestesias en la zona lumbar y las extremidades.

EEG

Se distribuyen los electrodos sobre el encéfalo para detectar cambios eléctricos asociados con trastornos comiciales, trastornos del sueño y encefalopatías metabólicas o estructurales. Se distribuyen 20 electrodos en forma simétrica sobre el cráneo. El EEG de vigilia normal muestra ondas alfa sinusoidales de 8- a 12-Hz, 50-μV que aumentan y disminuyen en los lóbulos occipitales y parietales y ondas beta > 12-Hz, 10- a 20-μV frontales, intercaladas con ondas theta de 4- a 7-Hz y 20-100-μV. El EEG es examinado para detectar asimetrías entre los 2 hemisferios (que sugieren un trastorno estructural), lentitud excesiva (aparición de ondas delta de 1- a 4-Hz, 50- a 350-μV, como ocurre en la depresión de conciencia, la encefalopatía y la demencia) y para los patrones de ondas anormales.

Los patrones de onda anormales pueden ser inespecíficos (p. ej., ondas agudas epileptiformes) o diagnósticos (p. ej., descargas de puntas de onda a 3-Hz para las crisis de ausencia, ondas agudas periódicas de 1-Hz para la enfermedad de Jakob-Creutzfeldt). El EEG es particularmente útil para evaluar la conciencia alterada episódica de etiología incierta. Cuando se sospecha un trastorno comicial y el electroencefalograma de rutina es normal, las maniobras que activan eléctricamente la corteza (p. ej., hiperventilación, estimulación fótica, sueño, privación de sueño) a veces pueden obtener evidencia de un trastorno comicial. Los electrodos nasofaríngeos a veces pueden detectar un foco de crisis en el lóbulo temporal cuando, por otro lado, el electroencefalograma es poco informativo. A menudo, la monitorización ambulatoria continua del EEG (con videomonitorización o sin ella) durante 24 h puede determinar si los lapsos de memoria, las auras subjetivas o la conducta motora episódica inusual se deben a una actividad comicial. Si los médicos necesitan determinar si un episodio es una crisis comicial o un trastorno psiquiátrico, se puede utilizar una cámara de vídeo para monitorizar al paciente mientras se realiza un EEG en el hospital. Esta técnica (llamada vídeo EEG) también se usa antes de la cirugía para ver qué tipo de crisis produce una anormalidad en un foco epiléptico en particular.

Medición de las respuestas evocadas (potenciales)

Los estímulos visuales, auditivos o táctiles se utilizan para activar áreas correspondientes de la corteza cerebral, lo que conduce a una actividad eléctrica cortical focal. Comúnmente, estos potenciales pequeños se pierden en el ruido de fondo del EEG, pero el procesamiento computarizado elimina el ruido para poner en evidencia la forma de una onda. La latencia, la duración y la amplitud de las respuesta evocadas indican si la vía sensitiva evaluada está intacta.

Las respuestas evocadas son particularmente útiles para detectar déficits clínicamente no evidentes en un trastorno de desmielinización, evaluar los sistemas sensitivos en lactantes, sustanciar déficits que se sospechan son histriónicos y controlar la evolución clínica de la enfermedad. Por ejemplo, las respuestas evocadas visuales pueden detectar el daño no sospechado del nervio óptico causado por esclerosis múltiple. Cuando la integridad del tronco encefálico está en duda, las respuestas evocadas auditivas del tronco encefálico representan una prueba objetiva. Las respuestas evocadas somatosensitivas pueden señalar el trastorno fisiológico cuando un trastorno estructural (p. ej., carcinoma metastásico que invade el plexo y la médula espinal) afecta múltiples niveles del neuroeje. Las respuestas evocadas somatosensitivas también pueden ayudar a predecir el pronóstico de los pacientes en estado de coma, en particular aquellos con hipotermia, cuando los indicadores habituales junto a la cama del paciente no son claros.

Electromiograma y estudios de la conducción nerviosa

Cuando desde el punto de vista clínico es difícil determinar si una debilidad se debe a un trastorno del nervio, del músculo o de la unión neuromuscular, estos estudios pueden identificar los nervios y los músculos afectados.

En la electromiografía, se inserta una aguja en el músculo y se registra la actividad eléctrica mientras se contrae y se relaja el músculo. Normalmente, el músculo en reposo es eléctricamente silencioso; con una contracción mínima, aparecen potenciales de acción de unidades motoras únicas. A medida que la contracción aumenta, el número de potenciales se incrementa y se forma un patrón interferencial. Las fibras musculares desnervadas se reconocen por una actividad aumentada con la inserción de la aguja y una actividad espontánea anómala (fibrilaciones y fasciculaciones); se reclutan menos unidades motoras durante la contracción, lo que produce un patrón interferencial reducido. Los axones supervivientes se ramifican para inervar las fibras musculares adyacentes, lo que agranda la unidad motora y produce un potencial de acción gigante. En los trastornos musculares, las fibras individuales se afectan sin relación con sus unidades motoras; por lo tanto, la amplitud de su potencial está disminuida pero el patrón interferencial sigue siendo completo.

En los estudios de la conducción nerviosa, se estimula un nervio periférico con choques eléctricos en varios puntos a lo largo de su recorrido hasta el músculo y se registra el tiempo hasta el inicio de la contracción. El tiempo que tarda un impulso en atravesar una longitud medida del nervio determina la velocidad de conducción. El tiempo necesario para atravesar el segmento más cercano al músculo se denomina latencia distal. Pueden realizarse mediciones similares para los nervios sensitivos. Los estudios de conducción nerviosa evalúan los grandes nervios mielinizados, no los nervios finamente mielinizados o no mielinizados. En la neuropatía, la conducción a menudo es lenta y el patrón de respuesta puede mostrar una dispersión de los potenciales debido a una afectación desigual de los axones mielínicos y amielínicos. Sin embargo, cuando las neuropatías afectan sólo las pequeñas fibras amielínicas o finamente mielinizadas (o cuando la debilidad se debe a un trastorno muscular), los resultados suelen ser normales. Un nervio puede ser estimulado repetidamente para evaluar la unión neuromuscular a fin de detectar fatigabilidad; p. ej., una respuesta decremental progresiva ocurre en la miastenia grave.

Biopsia

La biopsia de nervio y de músculo se realizan generalmente de forma simultánea. La biopsia de nervio puede ayudar a diferenciar las polineuropatías axónicas de las desmielinizantes cuando otros exámenes no son concluyentes. Se debe elegir un nervio que inerve el área afectada. Si la polineuropatía puede ser causada por vasculitis, la muestra debe incluir piel para aumentar las posibilidades de encontrar una anomalía vascular característica. Si la biopsia muestra que se han perdido terminaciones nerviosas, la biopsia cutánea en sacabocados puede ayudar a confirmar la polineuropatía de fibras pequeñas. La biopsia muscular puede ayudar a confirmar las miopatías.

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