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Abordaje del paciente con cefalea

Por Stephen D. Silberstein, MD, Director, Jefferson Headache Center;Professor of Neurology, Thomas Jefferson University Hospital;Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

La cefalea es el dolor en cualquier parte de la cabeza, incluido el cuero cabelludo, el rostro (incluida el área orbitotemporal) y el interior de la cabeza. La cefalea es una de las razones más frecuentes de consulta médica de los pacientes.

Fisiopatología

La cefalea se debe a la activación de las estructuras sensibles al dolor del encéfalo, el cráneo, el rostro, los senos paranasales o los dientes.

Etiología

La cefalea puede presentarse como un trastorno primario o ser secundaria a otro trastorno. Los trastornos primarios de cefalea incluyen la migraña, la cefalea en racimos (incluida la hemicránea paroxística crónica y la hemicránea continua) y la cefalea tensional. La cefalea secundaria tiene muchas causas (ver Causas de cefalea secundaria).

Globalmente, las causas más frecuentes de cefalea son

  • Cefalea tensional

  • Migraña

Algunas causas de cefalea son frecuentes; es importante reconocer otras porque son peligrosas y requieren un tratamiento específico (ver Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa).

Causas de cefalea secundaria

Causa

Ejemplos

Trastornos extracraneanos

Disección de la arteria carótida o la arteria vertebral (que también produce dolor cervical)

Tratornos odontológicos (p. ej., infección, disfunción de la articulación temporomandibular)

Glaucoma

Sinusitis

Trastornos intracraneanos

Tumores encefálicos y otras masas

Malformación de Chiari de tipo I

Pérdida de LCR con cefalea por hipotensión

Hemorragia (intracerebral, subdural, subaracnoidea)

Hipertensión intracraneanea idiopática

Infecciones (p. ej., absceso, encefalitis, meningitis, empiema subdural)

Meningitis, no infecciosa (p. ej., carcinomatosa, química)

Hidrocefalia obstructiva

Trastornos vasculares (p. ej., malformaciones vasculares, vasculitis, trombosis del seno venoso)

Trastornos sistémicos

Hipertensión aguda grave

Bacteremia

Fiebre

Arteritis de células gigantes

Hipercapnia

Hipoxia (incluida la enfermedad de la altura)

Infecciones virales

Viremia

Fármacos y toxinas

Abuso de analgésicos

Abstinencia de cafeína

Monóxido de carbono

Hormonas (p. ej., estrógenos)

Nitratos

Inhibidores de la bomba de protones

Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos de cefalea primaria*

Cefalea en racimos

Ataques orbitofrontales unilaterales, a menudo a la misma hora del día

Profunda, intensa, dura 30–180 min

Muchas veces con lagrimeo, rubor facial o síndrome de Horner; incesante

Evaluación clínica

Migraña

Con frecuencia unilateral y pulsátil, dura 4-72 horas

De vez en cuando con aura

Por lo general, náuseas, fotofobia, sonofobia u osmofobia

Empeora con la actividad, preferencia por recostarse en la oscuridad, resolución con el sueño

Evaluación clínica

Cefalea tensional

Dolor occipital o frontal taladrante, frecuente o continuo, leve, bilateral, que se propaga a toda la cabeza

Empeora al final del día

Evaluación clínica

Cefalea secundaria

Glaucoma de ángulo cerrado agudo

Frontal u orbitaria unilateral

Halos alrededor de las luces, disminución de la agudeza visual, inyección conjuntival, vómitos

Tonometría

Mal de altura

Embotamiento, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, irritabilidad, dificultad para dormir

En los pacientes que han estado recientemente a una gran altura (incluye volar ≥ 6 hs en un avión)

Evaluación clínica

Encefalitis

Fiebre, alteración de la conciencia, convulsiones, déficits neurológicos focales

RM, análisis de LCR

Arteritis de células gigantes

Edad> 55

Dolor pulsátil unilateral, dolor al peinarse el cabello, alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sudores, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales

ESD, biopsia de la arteria temporal; habitualmente, estudios por la imagen del cerebro

Hipertensión intracraneana idiopática

Cefalea migrañosa, diplopía, acúfenos pulsátiles, pérdida de visión periférica, edema de papila

Neuroimágenes (preferentemente, RM con venografía por resonancia magnética), seguidas por la medición de la presión de apertura del LCR y recuento celular, cultivo y análisis

Hemorragia intracerebral

Inicio súbito

Vómitos, déficits neurológicos focales, alteración del estado de conciencia

Estudios por la imagen cerebrales

Meningitis

Fiebre, meningismo, alteración de la conciencia

Análisis del LCR, a mendo precedido por una TC

Cefalea pospunción lumbar y otras cefaleas hipotensivas

Cefaleas intensas, a menudo con meningismo o vómitos

Empeora al sentarse o pararse y se alivia solo al acostarse completamente plano

Evaluación clínica

Sinusitis

Dolor facial o dentario posicional, fiebre, rinorrea purulenta

Evaluación clínica, a veces TC

Hemorragia subaracnoidea

Intensidad pico algunos segundos después del inicio de la cefalea (cefalea en trueno)

Vómitos, síncope, obnubilación, meningismo

Estudios por la imagen cerebrales, seguidos por un análisis del LCR cuando no está contraindicado y cuando las imágenes no son diagnósticas

Hematoma subdural (crónico)

Somnolencia, alteración de la conciencia, hemiparesia, pérdida de pulsaciones venosas espontáneas, edema de papila

Presencia de factores de riesgo (p. ej., edad avanzada, coagulopatía, demencia, uso de anticoagulantes, abuso de etanol)

Estudios por la imagen cerebrales

Tumor o masa

Estado de conciencia finalmente alterado, convulsiones, vómitos, diplopía con la mirada lateral, pérdida de pulsaciones venosas espontáneas o edema de papila, déficits neurológicos focales

Estudios por la imagen cerebrales

* Las cefaleas primarias suelen ser recurrentes.

Evaluación

La evaluación se focaliza en determinar si se presenta una cefalea secundaria y en buscar síntomas que sugieran una causa grave. Cuando no se identifica ninguna causa o síntoma grave, se concentra la evaluación en diagnosticar los trastornos primarios de cefalea.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: incluyen preguntas sobre localización de la cefalea, su duración, intensidad, inicio (p. ej., súbito, gradual) y su cualidad (p. ej., pulsátil, constante, intermitente, opresiva). Se registran los factores que la exacerban y la hacen desaparecer (p. ej., posición de la cabeza, hora del día, sueño, luz, sonidos, actividad física, olores, masticación). Cuando el paciente ha tenido cefaleas previas o recurrentes, es necesario identificar el diagnóstico previo (si existe alguno) y debe determinarse si la cefalea actual es similar o diferente. Para las cefaleas recurrentes, se registra la edad de inicio, la frecuencia de los episodios, el patrón temporal (incluida cualquier relación con la fase del ciclo menstrual) y la respuesta a los tratamientos (incluidos los medicamentos de venta libre).

Revisión por aparatos y sistemas: se debe buscar síntomas que sugieran una causa e incluyen

  • Vómitos: migraña o hipertensión intracraneana

  • Fiebre: infección (p. ej., encefalitis, meningitis, sinusitis)

  • Ojo rojo o síntomas visuales (halos, visión borrosa): glaucoma agudo de ángulo estrecho

  • Déficits campimétricos, diplopía o visión borrosa: migraña ocular, lesión ocupante cerebral o hipertensión intracraneanea idiopática

  • Lagrimeo y rubor facial: cefalea en racimos

  • Rinorrea: sinusitis

  • Acúfenos pulsátiles: hipertensión intracraneana idiopática

  • Aura precedente: migraña

  • Déficit neurológico focal: encefalitis, meningitis, hemorragia intracerebral, hematoma subdural, tumor u otra lesión ocupante

  • Convulsiones: encefalitis, tumor u otra lesión ocupante

  • Síncope al inicio de la cefalea: hemorragia subaracnoidea

  • Mialgias o cambios visuales (en los individuos > 55 años): arteritis de células gigantes

Antecedentes personales: se deben identificar factores de riesgo para cefalea, que incluyen la exposición a fármacos, el consumo de sustancias (sobre todo cafeína) y las toxinas (ver Causas de cefalea secundaria); una punción lumbar reciente, los trastornos con inmunosupresión o el uso de agentes IV (riesgo de infección), la hipertensión (riesgo de hemorragia cerebral), el cáncer (riesgo de metástasis encefálicas) y la demencia, el traumatismo, la coagulopatía o el uso de anticoagulantes o etanol (riesgo de hematoma subdural).

Los antecedentes familiares y sociales deben incluir cualquier antedente familiar de cefaleas, sobre todo porque es posible que algunos miembros de la familia presenten una migraña que no ha sido diagnosticada.

Para agilizar la recolección de datos, los médicos pueden pedir a los pacientes que llenen un cuestionario de cefalea en línea que cubre la mayor parte de la historia clínica relevante pertinente al diagnóstico de la cefalea; que está disponible en ProMyHealth. Los pacientes pueden completar el cuestionario antes de su visita y traer los resultados con ellos.

Examen físico

Se miden los signos vitales, incluida la temperatura. Se registra el aspecto general (p. ej., si está inquieto o tranquilo en una habitación oscura). Se realiza un examen general, enfocado en la cabeza y el cuello, y un examen neurológico completo.

Se examina el cuero cabelludo para detectar áreas de tumefacción y sensibilidad a la palpación. Se palpa la arteria temporal homolateral y ambas articulaciones temporomandibulres para detectar dolor a la palpación y crepitación mientras el paciente abre y cierra la mandíbula.

Se inspeccionan los ojos y la región periorbitaria para detectar lagrimeo, rubor e inyección conjuntival. Se evalúa el tamaño de las pupilas y las respuestas a la luz, los movimientos extraoculares y los campos visuales. Se controlan los fondos de ojo para detectar pulsaciones venosas espontáneas y edema de papila. Cuando los pacientes presentan síntomas visuales o alteraciones oculares, se mide la agudeza visual. Cuando las conjuntivas están rojas, se examina la cámara anterior y la córnea con una lámpara de hendidura siempre que sea posible y se mide la presión intraocular.

Se inspeccionan las fosas nasales para detectar secreción purulenta. Se inspecciona la bucofaringe para detectar tumefacciones, y se percuten los dientes para detectar dolor a la percusión.

Se flexiona el cuello para detectar malestar o rigidez, lo que indica meningismo. Se palpa la columna vertebral para detectar sensibilidad a la palpación.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos presentan una preocupación particular:

  • Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de la conciencia, debilidad, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales)

  • Inmunosupresión o cáncer

  • Meningismo

  • Inicio de la cefalea después de los 50 años de edad

  • Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos)

  • Síntomas de arteritis de células gigantes (p. ej., alteraciones visuales, claudicación mandibular, fiebre, pérdida de peso, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, mialgias proximales)

  • Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso)

  • Cefalea que empeora progresivamente

  • Ojo rojo y halos alrededor de las luces

Interpretación de los hallazgos

Cuando cefaleas similares se repiten en pacientes que parecen sanos y tienen un examen normal, la causa pocas veces es ominosa. Las cefaleas que se repiten desde la infancia o la vida adulta joven sugieren un trastorno de cefalea primario. Si el tipo o el patrón de la cefalea cambian claramente en los pacientes con un trastorno de cefalea primario conocido, debe considerarse una cefalea secundaria.

La mayoría de los síntomas aislados de los trastornos de cefalea primaria fuera del aura son inespecíficos. Es más característica una combinación de signos y síntomas (ver Algunas características de los trastornos de cefalea según su causa).

Los signos de alarma sugieren una causa (ver Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea).

Correspondencia entre los signos de alarma y la causa de la cefalea

Hallazgos sugestivos

Causas

Signos o síntomas neurológicos (p. ej., alteración de conciencia, confusión, debilidad neurógena, diplopía, edema de papila, déficits neurológicos focales)

Encefalitis, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea o intracerebral, tumor, otra masa ocupante, hipertensión intracraneana

Inmunosupresión o cáncer

Infección del SNC, metástasis

Meningismo

Meningitis, hemorragia subaracnoidea, empiema subdural

Inicio de la cefalea después de los 50 años

Aumento del riesgo de una causa grave (p. ej., tumor, arteritis de células gigantes)

Cefalea en trueno (cefalea intensa que alcanza un pico en algunos segundos)

Hemorragia subaracnoidea

Combinación de fiebre, pérdida de peso, trastornos visuales, claudicación mandibular, sensibilidad a la palpación de la arteria temporal y mialgias proximales

Arteritis de células gigantes

Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, pérdida de peso)

Sepsis, hipertiroidismo, cáncer

Cefalea que empeora progresivamente

Cefalea secundaria

Ojo rojo y halos alrededor de las luces

Glaucoma de ángulo cerrado agudo

Estudios complementarios

La mayoría de los pacientes pueden tener un diagnóstico sin realizar estudios complementarios. Sin embargo, algunos trastornos graves pueden requerir estudios urgentes o inmediatos. Debe realizarse una TC (o una RM) en los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes hallazgos:

  • Cefalea en trueno

  • Alteración de la conciencia

  • Meningismo

  • Edema de papila

  • Signos de sepsis (p. ej., erupción, shock)

  • Déficit neurológico focal agudo

  • Hipertensión grave (p. ej., sistólica > 220 mm Hg o diastólica > 120 mm Hg en lecturas consecutivas)

Además, cuando está considerándose la presencia de una meningitis, una hemorragia subaracnoidea o una encefalitis, debe realizarse una punción lumbar ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar y un análisis del LCR, siempre que los estudios por la imagen no lo contraindiquen.

Debe realizarse una tonometría cuando los hallazgos sugieren un glaucoma de ángulo agudo estrecho (p. ej., halos visuales, náuseas, edema de la córnea, cámara anterior poco profunda).

Es preciso realizar otros estudios en horas o días, dependiendo de la agudeza y la gravedad de los hallazgos y de las causas que se sospechen.

Deben realizarse estudios por la imagen del cerebro, habitualmente una RM, cuando los pacientes presentan alguno de los siguientes ítems:

  • Un déficit neurológico focal de inicio subagudo o incierto

  • Edad > 50 años

  • Pérdida de peso

  • Cáncer

  • Una infección por HIV o sida

  • Un cambio en el patrón establecido de cefalea

  • Diplopía

Debe evaluarse la eritrosedimentación cuando los pacientes tienen síntomas visuales, claudicación mandibular o lingual, signos de la arteria temporal u otros hallazgos que sugieran una arteritis de células gigantes.

Se realiza una TC de los senos paranasales para descartar una sinusitis complicada cuando los pacientes tienen una enfermedad sistémica moderadamente grave (p. ej., fiebre alta, deshidratación, postración, taquicardia) y hallazgos que sugieren una sinusitis (p. ej., cefalea frontal, posicional, epistaxis, rinorrea purulenta).

Se realiza una punción lumbar y un análisis del LCR si la cefalea es progresiva y los hallazgos sugieren una hipertensión intracraneana idiopática (p. ej., oscurecimiento visual transitorio, diplopía, acúfenos intracraneanos pulsátiles) o una meningitis crónica (p. ej., febrícula persistente, neuropatías craneanas, deterioro cognitivo, somnolencia, vómitos, déficits neurológicos focales).

Tratamiento

El tratamiento de la cefalea está dirigido a la causa.

Geriatría

La cefalea de inicio reciente después de los 50 años debe considerarse un trastorno secundario hasta que se pruebe lo contrario.

Conceptos clave

  • Las cefaleas recurrentes que comenzaron a una edad joven en pacientes con un examen normal suelen ser benignas.

  • Se recomienda obtener de inmediato estudios por la imagen en los pacientes con una alteración de la conciencia, convulsiones, edema de papila, déficits neurológicos focales o una cefalea en trueno.

  • Es necesario un análisis del LCR para los pacientes con meningismo y, habitualmente, después de obtener estudios por la imagen en los pacientes inmunodeprimidos.

  • Los pacientes que presentan una cefalea en trueno necesitan un análisis del LCR incluso cuando la TC y los hallazgos del examen sean normales.

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