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Migraña

Por Stephen D. Silberstein, MD, Director, Jefferson Headache Center;Professor of Neurology, Thomas Jefferson University Hospital;Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

La migraña es una cefalea primaria episódica crónica. Sus síntomas suelen durar 4 a 72 horas y pueden ser intensos. El dolor a menudo es unilateral, pulsátil, empeora con el ejercicio y está acompañado por síntomas vegetativos como náuseas y sensibilidad a la luz, el ruido o los olores. Se presentan auras en alrededor del 25% de los pacientes, por lo general inmediatamente antes de las cefaleas pero a veces después de ellas. Su diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye los triptanos, la dihidroergotamina, los antieméticos y los analgésicos. Los regímenes preventivos incluyen modificaciones del estilo de vida (p. ej., de los hábitos de sueño y la dieta) y fármacos (p. ej., β-bloqueantes, amitriptilina, topiramato, divalproato).

Epidemiología

La migraña es la causa más frecuente de cefalea recurrente moderada a intensa; la prevalencia en un año es del 18% en las mujeres y del 6% en los hombres en los Estados Unidos. Su comienzo tiene lugar más a menudo durante la pubertad o en los adultos jóvenes, y se producen altibajos en su frecuencia y su gravedad a lo largo de los años subsiguientes y un descenso habitual cumplidos los 50 años. Los estudios muestran una agregacióin familiar de la migraña.

La evidencia basada en la evaluación de los veteranos de los conflictos de Irak y Afganistán sugiere que la migraña con frecuencia se puede desarrollar después de una lesión cerebral traumática leve.

Fisiopatología

Se cree que la migraña es un síndrome de dolor neurovascular con alteración del procesamiento neuronal central (activación de los núcleos del tronco encefálico, hiperexcitabilidad cortical y propagación de la depresión cortical) y afectación del sistema trigeminovascular (lo que desencadena la liberación de neuropéptidos, con una inflamación dolorosa de los vasos craneanos en la duramadre).

Se han identificado muchos desencadenantes potenciales de la migraña, que incluyen:

  • El consumo de vino tinto

  • La omisión de las comidas

  • El exceso de estímulos aferentes (p. ej., los destellos luminosos, los olores intensos)

  • Los cambios de clima

  • La privación de sueño

  • El estrés

  • Algunos factores hormonales, particularmente la menstruación

  • Ciertos alimentos

El traumatismo de cráneo, el dolor cervical o la disfunción de la articulación temporomandibular a veces desencadenan o exacerban la migraña.

La fluctuación de las concentraciones de los estrógenos es un potente detonante de la migraña. En muchas mujeres, su aparición tiene lugar con la menarca, hay ataques intensos durante las menstruaciones (migraña menstrual) y empeoramiento durante la menopausia. En la mayoría de las mujeres, la migraña remite durante el embarazo (pero a veces empeora durante el primer y el segundo trimestre). Los anticonceptivos orales y otros tratamientos hormonales en ocasiones disparan o empeoran la migraña y se han asociado con un accidente cerebrovascular en las mujeres que tienen migraña con aura.

Un raro subtipo de migraña denominada migraña hemipléjica familiar se asocia con defectos genéticos en los cromosomas 1, 2 y 19. Está en estudio el papel de los genes en las formas más frecuentes de migraña.

Signos y síntomas

Muchas veces, los ataques van precedidos por un prodrómo (una sensación de que está comenzando una migraña), que puede incluir cambios del estado de ánimo, pérdida del apetito, náuseas o una combinación de ellos.

Un aura precede a los ataques en un 25% de los pacientes. Las auras son alteraciones neurológicas transitorias que pueden afectar la sensibilidad, el equilibrio, la coordinación muscular, la palabra o la visión; duran minutos a una hora. El aura puede persistir después del inicio de la cefalea. Lo más frecuente es que el aura conlleve síntomas visuales (espectros de fortificación, como destellos binoculares, arcos de luces centelleantes, relámpagos brillantes, escotomas). Las parestesias y el entumecimiento (que habitualmente comienza en una mano y asciende por el brazo homolateral y la cara), los trastornos de la palabra y la disfunción transitoria del tronco encefálico (que produce, por ejemplo, ataxia, confusión o incluso obnubilación) son menos frecuentes que las auras visuales. Algunos pacientes tienen un aura con poca cefalea o ninguna.

La cefalea varía de moderada a intensa, y los ataques duran desde 4 hs hasta varios días y habitualmente se resuelven con el sueño. El dolor a menudo es unilateral pero puede ser bilateral, principalmente en la distribución frontotemporal, y en general se describe como pulsátil o palpitante.

La migraña es más que una cefalea. Los síntomas asociados como las náuseas (y en ocasiones los vómitos), la fotofobia, la sonofobia y la osmofobia son sobresalientes. Los pacientes informan dificultad para concentrarse durante los ataques. La actividad física habitual suele agravar la migraña; este efecto, sumado a la fotofobia y la sonofobia, anima a la mayoría de los pacientes a acostarse en una habitación silenciosa y oscura durante los ataques. Los ataques intensos pueden resultar incapacitantes y perturbar la vida familiar y laboral.

Los ataques varían considerablemente en frecuencia e intensidad. Muchos pacientes tienen distintos tipos de cefalea, que incluyen ataques más leves sin náuseas ni fotofobia; pueden asemejarse a la cefalea de tipo tensional, pero representan una forma frustra de migraña.

Migrañas crónicas

Los pacientes con migraña episódica pueden desarrollar una migraña crónica. Estos pacientes tienen cefaleas 15 días al mes. Este trastorno de cefalea se solía denominar cefalea combinada o mixta porque tenía características de migraña y de cefalea tensional. A menudo, estos cuadros se desarrollan en pacientes con abuso de fármacos para el tratamiento agudo de las cefaleas.

Otros síntomas

Otras formas raras de migraña pueden producir otros síntomas. La migraña de la arteria basilar produce una combinación de vértigo, ataxia, pérdida del campo visual, alteraciones sensitivas, debilidad focal y alteración de la conciencia. La migraña hemipléjica, que puede ser esporádica o familiar, produce una debilidad unilateral.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico se basa en los síntomas característicos y en un examen físico normal, que incluye una exploración neurológica detallada.

Los hallazgos de advertencia que sugieren un diagnóstico alternativo (incluso en pacientes que tienen migraña) incluyen los siguientes:

  • Dolor que alcanza una intensidad pico en algunos segundos o menos (cefalea en trueno)

  • Inicio después de los 50 años

  • Cefaleas que aumentan en intensidad o en frecuencia durante semanas o más tiempo

  • Antecedente de cáncer (metástasis encefálicas) o un trastorno con inmunosupresión (p. ej., infección por HIV, sida)

  • Fiebre, meningismo, alteración de la conciencia o una combinación de ellos

  • Déficits neurológicos focales persistentes

  • Edema de papila

  • Un cambio claro en un patrón establecido de cefalea

Los pacientes que muestran síntomas característicos y que no tienen ningún signo de alarma no requieren estudios complementarios. Aquellos que muestran signos de alarma a menudo requieren estudios por imagen cerebrales y, a veces, una punción lumbar.

Los errores diagnósticos frecuentes incluyen los siguientes:

  • No darse cuenta de que la migraña a menudo produce un dolor bilateral y no siempre se describe como pulsátil

  • Diagnosticar erróneamente una migraña como una cefalea de origen sinusal o una cefalea por esfuerzo visual debido a los síntomas neurovegetativos y visuales de la migraña

  • Asumir que cualquier cefalea en los pacientes que se conocen migrañosos representa otro ataque de migraña (una cefalea en estallido o en trueno o un cambio en el patrón previo de la cefalea puede indicar un trastorno nuevo y potencialmente grave)

  • Confundir una migraña con aura con un ataque isquémico transitorio, sobre todo cuando el aura ocurre sin cefalea, en los pacientes ancianos

  • Diagnosticar una cefalea en trueno como la migraña porque un triptano la alivia (un triptano también puede aliviar una cefalea debida a una hemorragia subaracnoidea)

Varios trastornos poco habituales pueden imitar a la migraña con aura: la disección de la arteria carótida o la arteria vertebral, la vasculitis cerebral, la enfermedad de moyamoya, el CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) y el MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares).

Pronóstico

En algunos pacientes, la migraña constituye un inconveniente desacostumbrado y tolerable. En otros, es un trastorno devastador que conduce a períodos frecuentes de incapacidad, pérdida de productividad y un grave deterioro de la calidad de vida.

Tratamiento

  • Eliminación de los factores desencadenantes

  • Para el estrés, intervenciones conductuales

  • Para las cefaleas leves, paracetamol o AINE

  • Para los ataques graves, triptanos o dihidroergotamina más un antiemético antagonista de la dopamina

Una explicación detallada del trastorno ayuda a los pacientes a comprender que si bien la migraña no puede curarse, puede ser controlada, lo que les permite participar mejor en su tratamiento.

Se insta a los pacientes a que lleven un diario de sus cefaleas y se apela a las Los pacientes deben ser alentados para que eviten los desencadenantes y los médicos deben recomendar las intervenciones conductuales (biorretroalimentación, manejo del estrés, psicoterapia) para controlar la migraña cuando el estrés sea un detonante importante o cuando el consumo de los analgésicos haya llegado a ser excesivo. El tratamiento de la migraña aguda se basa en la frecuencia, la duración y la intensidad de los ataques (véase también Evidence-Based Guidelines for Migraine Headache en el sitio web de la American Academy of Neurology [AAN]) (Pautas basadas en la evidencia para la cefalea migrañosa).

Ataques leves a moderados

Se utilizan AINE o paracetamol. Los analgésicos que contienen opiáceos, cafeína o butalbital son útiles en los ataques leves y frecuentes, pero es fácil excederse en su consumo, lo que a veces conduce a una cefalea de rebote y a un síndrome diario de cefalea.

Se puede utilizar un antiemético solo para aliviar los ataques leves o moderados.

Ataques graves

Cuando los ataques leves evolucionan a una migraña incapacitante o cuando los ataques son intensos desde el inicio, se utilizan triptanos. Los triptanos son agonistas selectivos de los receptores serotoninérgicos 1B,1D. No tienen un carácter analgésico per se, pero bloquean específicamente la liberación de los neuropéptidos vasoactivos que desencadenan el dolor migrañoso. Los triptanos son más eficaces si se toman al comenzar el ataque. Existen formas orales, intranasales y subcutáneas (ver Fármacos para la migraña y la cefalea en racimos*); las formas subcutáneas son más eficaces, pero tienen más efectos adversos. El uso excesivo de triptanos también puede conducir a una cefalea por uso excesivo de medicación. La combinación de un triptano con un antiemético al principio de los ataques resulta eficaz cuando las náuseas son notables.

Los líquidos por vía intravenosa (p. ej., de 1 a 2 litros de solución salina normal, 0,9%) pueden ayudar a aliviar la cefalea y aumentar la sensación de bienestar, especialmente en pacientes que están deshidratados a causa del vómito.

La administración de dihidroergotamina IV con un antiemético antagonista dopaminérgico (p. ej., 10 mg de metoclopramida IV, proclorperazina 5 a 10 mg IV) ayuda a abortar los ataques persistentes e intensos. La dihidroergotamina también se encuentra disponible en una forma subcutánea y como aerosol nasal. Está en desarrollo una formulación de administración pulmonar.

Los triptanos y la dihidroergotamina pueden producir una constricción de las arterias coronarias y, por lo tanto, están contraindicados en los pacientes con arteriopatía coronaria o hipertensión no controlada; estos fármacos deben utilizarse con precaución en los pacientes ancianos y en aquellos con factores de riesgo vascular.

Una buena respuesta a la dihidroergotamina o a un triptano no debe ser interpretada como diagnóstica de migraña, porque estos fármacos pueden aliviar la cefalea debida a hemorragia subaracnoidea y a otras alteraciones estructurales.

Los supositorios (25 mg) o las tabletas (10 mg) de proclorperazina representan una opción en los pacientes que no pueden tolerar los triptanos y otros vasoconstrictores.

Los opiáceos deben utilizarse como último recurso (agente de rescate) para la cefalea intensa cuando otras medidas no son eficaces.

Migrañas crónicas

Los mismos fármacos utilizados para prevenir la migraña episódica se utilizan para tratar la migraña crónica. Además, la evidencia que lo avala es fuerte para la toxina onabotulínica A y, en menor medida, el topiramato.

Fármacos para la migraña y la cefalea en racimos*

Fármaco

Dosis

Comentarios

Prevención

Amitriptilina

10–100 mg VO al acostarse

Se utiliza sólo para las migrañas

Tiene efectos anticolinérgicos; produce aumento de peso

Es útil para los pacientes con insomnio

Las dosis pequeñas a menudo son eficaces

β-bloqueantes

Atenolol 25–100 mg VO 1 vez al día

Metoprolol 50–200 mg VO 1 vez al día

Nadolol 20–160 mg VO 1 vez al día

Propranolol 20–160 mg VO 2 veces al día

Timolol 5–20 mg VO 1 vez al día

Se utiliza sólo para las migrañas

Sólo se utilizan betabloqueantes sin actividad simpaticomimética

Deben evitarse en pacientes con bradicardia, hipotensión o asma

Divalproex

Liberación regular: 250–500 mg VO 2 veces al día

Liberación ampliada: 500–1.000 mg VO 1 vez al día

Puede producir alopecia, malestar digestivo, disfunción hepática, trombocitopenia, temblor y aumento de peso

Litio

300 mg VO 2 a 4 veces al día

Se utiliza sólo para las cefaleas en racimos

Puede producir debilidad, sed, temblores y poliuria

Se necesitan controles periódicos de las concentraciones de los fármacos

toxina onabotulínica A

El tratamiento de primera línea para la migraña crónica

Topiramato

50–200 mg VO habitualmene 1 vez al día

Puede producir pérdida de peso y efectos adversos sobre el SNC (p. ej., confusión, depresión)

Verapamilo

240 mg 1 a 3 veces al día

Muy útil para los pacientes con cefalea en racimos

Puede producir hipotensión y constipación

Tratamiento

Dihidroergotamina

0,5–1 mg SC o IV

4 mg/mL aerosol nasal

Puede producir náuseas

Está contraindicada en los pacientes con hipertensión o enfermedad coronaria

No puede utilizarse concomitantemente con triptanos

Formulación de inhalación pulmonar en fase de desarrollo

Triptanos

Almotriptano 12,5 mg VO

Eletriptano 20–40 mg VO

Frovatriptano 2,5 mg VO

Naratriptano 2,5 mg VO

Rizatriptano 10 mg VO

Sumatriptano 50–100 mg VO, 5–20 mg aerosol nasal o 6 mg SC

Zolmitriptano 2,5–5 mg VO o 5 mg aerosol nasal

Puede producir rubor, parestesias y una sensación de opresión en el tórax o la garganta

Puede repetirse la dosis hasta 3 veces al día si la cefalea recidiva

Está contraindicado en los pacientes con arteriopatía coronaria, hipertensión no controlada, migraña hemipléjica o enfermedad vascular intracraneana

Se utilizan inyecciones o un aerosol nasal para la cefalea en racimos

Valproato

500–1.000 mg IV

Habitualmente para los pacientes que no pueden tolerar los triptanos o los vasoconstrictores

Con el uso prolongado, puede producir alopecia, malestar digestivo, disfunción hepática, trombocitopenia, temblor y aumento de peso

*Los fármacos pueden ser utilizados para cualquier tipo de cefalea a menos que se especifique de otro modo.

Habitualmente, se utiliza una fórmula de liberación regular.

Los triptanos se administran una vez y luego se repiten cuando sea necesario.

Prevención

El tratamiento preventivo diario está justificado cuando los pacientes tienen migrañas frecuentes que interfieren con su actividad a pesar del tratamiento agudo. Algunos expertos consideran a la toxina onabotulínica A el fármaco de elección.

Para los pacientes que utilizan analgésicos con frecuencia (p. ej., > 2 días/semana), sobre todo aquellos con cefalea por sobreuso de medicación, deben combinarse los agentes preventivos (ver Fármacos para la migraña y la cefalea en racimos*) con un programa para interrumpir el abuso de analgésicos. La elección del fármaco puede ser guiada por los trastornos coexistentes, como los siguientes:

  • Una dosis pequeña al acostarse de amitriptilina en los pacientes con insomnio

  • Un betabloqueante para los pacientes con ansiedad o arteriopatía coronaria

  • El topiramato, que puede inducir pérdida de peso, en los pacientes obesos o en aquellos que desean evitar el aumento de peso

  • El divalproato para los pacientes con manía

Conceptos clave

  • La migraña es una cefalea primaria común con múltiples desencadenantes potenciales.

  • Los síntomas pueden incluir dolor pulsátil unilateral o bilateral, náuseas, sensibilidad a los estímulos sensoriales (p. ej., la luz, los sonidos, los olores), síntomas prodrómicos inespecíficos y síntomas neurológicos transitorios que preceden a la cefalea (auras).

  • Diagnosticar la migraña sobre la base de los hallazgos clínicos; si los pacientes tienen signos de alarma, a menudo se necesitan estudios complementarios.

  • Involucrar a los pacientes en su cuidado, entre ellos evitar los desencadenantes y utilizar la biorretroalimentación, el manejo del estrés, y la psicoterapia, según corresponda.

  • Tratar a la mayoría de las cefaleas con analgésicos, dihidroergotamina IV o triptanos.

  • Si los ataques son frecuentes e interfieren con las actividades, utilizar una terapia preventiva (p. ej., toxina onabotulínica A, amitriptilina, un β-bloqueante, topiramato, divalproex).

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