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Muerte cerebral

Por Kenneth Maiese, MD, Professor and Chair, Cellular and Molecular Signaling, Cancer Institute of New Jersey, New Jersey Health Sciences University

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La muerte cerebral es la pédida de la función de la totalidad del cerebro y del tronco encefálico que conduce a coma, ausencia de respiraciones espontáneas y pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico. Pueden permanecer los reflejos medulares, que incluyen los osteotendinosos, de flexión plantar y de retirada. No ocurre ninguna recuperación.

El concepto de muerte cerebral se creó porque los respiradores y los fármacos pueden perpetuar las funciones cardiopulmonares y otras funciones corporales a pesar del cese completo de toda actividad cerebral. Por lo tanto, el concepto de muerte cerebral (es decir, el cese total de la función cerebral integrada, sobre todo la del tronco encefálico) ha recibido una aceptación legal y cultural en la mayor parte del mundo.

Diagnóstico

  • Determinación seriada de criterios clínicos

  • Prueba de apnea

  • A veces EEG o imágenes vasculares encefálicas

Para que un médico declare la muerte cerebral, debe existir una causa estructural o metabólica conocida de daño encefálico y descartarse el uso de fármacos potencialmente anestésicos o paralizadores, sobre todo los administrados por el propio paciente. La hipotermia < 35°C tiene que ser incrementada lentamente hasta > 36° C y, cuando se sospecha un estado de mal epiléptico, debe realizarse un EEG. Típicamente se realizan exámenes sucesivos en un plazo de 6 a 24 horas (ver Pautas para determinar la muerte cerebral (en pacientes > 1 año)). El examen incluye evaluar la reactividad pupilar, los reflejos oculovestibulares y oculocefálicos, los reflejos corneanos y las pruebas de apnea.

A veces se utiliza un EEG o pruebas de perfusión cerebral para confirmar la ausencia de actividad cerebral o de flujo sanguíneo encefálico y aportar nuevos datos a los miembros de la familia, pero no suele ser necesario. Están indicados cuando la prueba de apnea no es tolerada hemodinámicamente y cuando solo es conveniente un examen neurológico (p. ej., para agilizar la obtención de órganos para trasplante).

Pautas para determinar la muerte cerebral (en pacientes > 1 año)

Los 9 elementos han de estar confirmados para declarar la muerte cerebral:

1. Se realizaron esfuerzos razonables para informar al familiar más cercano del paciente o a otras personas de su intimidad.

2. Se conoce la causa del coma y basta para justificar la pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales.

3. Se han excluido los fármacos depresores del SNC, la hipotermia (< 35° C) y la hipotensión (TAM < 55 mm Hg). Ningún bloqueante neuromuscular contribuye con los resultados neurológicos.

4. Cualquier movimiento observado puede atribuirse por completo a las funciones de la médula espinal.

5. Los reflejos tusígeno o faríngeo son evaluados y se demuestra que están ausentes.

6. Las respuestas corneanea y fotomotora pupilar están ausentes.

7. No se produce ninguna respuesta calórica tras la aplicación de un chorro de agua helada contra la membrana timpánica.

8. La prueba de apnea con un mínimo de 8 minutos de duración no muestra movimientos respiratorios con un aumento documentado en la Paco2 de > 20 mm Hg desde los valores basales anteriores a ella.

PROCEDIMIENTO: la prueba de apnea se lleva a cabo desconectando el tubo endotraqueal del respirador. Puede suministrarse O2 (6 L/min) por difusión mediante una cánula colocada a través del tubo endotraqueal. A pesar del estímulo para la ventilación que supone el incremento pasivo de la Paco2, no se observan respiraciones espontáneas en un período de 8 a 12 min.

ADVERTENCIA: la prueba de apnea debería efectuarse con suma precaución para reducir al mínimo los riesgos de hipoxia e hipotensión, sobre todo en los potenciales donantes de órganos. Si la TA desciende considerablemente durante su realización, habría que interrumpirla y extraer una muestra de sangre arterial para determinar si la Paco2 ha subido hasta > 55 mm Hg o ha aumentado en > 20 mm Hg. Este hallazgo sirve para validar el diagnóstico clínico de muerte cerebral.

9. Como mínimo, se cumple 1 de los 4 critrios siguientes:

a. Los puntos 2–8 han sido confirmados mediante 2 exámenes separados al menos por 6 horas.

b. Los puntos 2–8 han sido confirmados Y

  • Un EEG muestra silencio eléctrico cortical.

  • Un segundo examen al menos 2 horas después del primero confirma los puntos 2-8.

c. Los puntos 2–8 han sido confirmados Y

  • La arteriografía convencional, la ecografía Doppler transcraneana o el centellograma cerebral con tecnecio-99m hexametilpropileneamina oxima no muestran flujo sanguíneo intracraneano.

  • Un segundo examen al menos 2 horas después del primero confirma los puntos 2-8.

d. Si cualquiera de los puntos 2-8 no puede determinarse debido a que la lesión o el estado general impiden la evaluación (p. ej., una herida facial amplia que impida la prueba calórica), se aplican los siguientes criterios:

  • Se confirman los puntos que puedan evaluarse.

  • La arteriografía convencional, la ecografía Doppler transcraneana o el centellograma cerebral con tecnecio-99m hexametilpropileneamina oxima no muestran flujo sanguíneo intracraneano.

  • Un segundo examen 6 horas después del primero confirma todos los puntos que pueden evaluarse.

TAM = tensión arterial media.

Adaptado de las Pautas de la American Academy of Neurology (1995).

Pronóstico

El diagnóstico de muerte cerebral es equivalente a la muerte de la persona. Nadie que cumple los criterios para muerte cerebral se recupera. Una vez confirmado el diagnóstico, se interrumpen todos los tratamientos cardíacos y respiratorios de apoyo. La interrupción del apoyo ventilatorio conduce a arritmias terminales. Durante la apnea terminal, puede haber reflejos motores medulares; entre ellos, el arqueamiento de la espalda, el giro del cuello, la rigidez de las piernas y la flexión de los miembros superiores (el denominado signo de Lázaro). Hay que advertir de tales movimientos reflejos a los familiares que deseen estar presentes en el momento de desconectar el respirador.

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