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Delirio

Por Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, The University of Mississippi Medical Center

Información:
para pacientes

El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de conciencia. Las causas incluyen casi cualquier trastorno o fármaco. El diagnóstico es clínico y las pruebas de laboratorio y en general las de imágenes identifican las causas. El tratamiento es la correción de la causa y las medidas sintomáticas.

El delirio puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los ancianos. Por lo menos el 10% de los pacientes ancianos que ingresan en el hospital tienen delirio; el 15 al 50% experimentan delirio en algún momento durante la hospitalización. El delirio también es frecuente después de la cirugía y entre los residentes de asilos y los pacientes de la UCI. Cuando se presenta en personas más jóvenes, suele deberse al consumo de drogas o a un trastorno sistémico que pone en peligro la vida.

El delirio a veces se denomina estado confusional agudo o encefalopatía toxicometabólica.

Etiología

Las causas más frecuentes son las siguientes:

  • Fármacos, particularmente los anticolinérgicos, los psicoactivos y los opiáceos

  • Deshidratación

  • Infección

Muchos otros trastornos pueden provocar delirio (véase Causas del delirio). En alrededor del 10 al 20% de los pacientes, no se identifica ninguna causa.

Los factores predisponentes incluyen trastornos encefálicos (p. ej., demencia, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson), la edad avanzada, el deterioro sensorial (p. ej., el deterioro de la visión o la audición), la intoxicación alcóholica y los múltiples trastornos coexistentes.

Los factores precipitantes incluyen el uso de fármacos (sobre todo 3 fármacos nuevos), la infección, la deshidratación, el shock, la hipoxia, la anemia, la inmovilidad, la desnutrición, el uso de catéteres vesicales (ya sea que se presente o no retención urinaria), la hospitalización, el dolor, la privación de sueño y el estrés emocional. La insuficiencia hepática o renal no reconocida puede causar toxicidad medicamentosa y delirio por alterar el metabolismo y reducir la depuración de un fármaco previamente bien tolerado.

La exposición reciente a la anestesia también aumenta el riesgo, en especial cuando es prolongada y cuando se administran anticolinérgicos durante la cirugía. Después de la cirugía, el dolor y el uso de analgésicos opiáceos también pueden contribuir al delirio. La disminución de la estimulación sensorial por la noche puede desencadenar el delirio en los pacientes en riesgo. En los pacientes ancianos que están internados en una UCI, el riesgo de delirio (psicosis de la UCI) es particularmente alto.

Causas del delirio

Categoría

Ejemplos

Causas neurológicas

Trastornos cerebrovasculares

Accidente cerebrovascular hemorrágico, accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio

Migraña

Migraña confusional (migraña que altera la consciencia)

Inflamación o infección

Encefalomielitis desmielinizante aguda, absceso cerebral, vasculitis del SNC, encefalitis, meningitis, meningoencefalitis

Trastornos convulsivos

Estado de mal epiléptico no convulsivo, estado posictal

Traumatismo

Hematoma subdural, traumatismo de cráneo

Tumor

Carcinomatosis meníngea, tumor cerebral primario o metastásico

Causas no neurológicas

Fármacos

Anticolinérgicos, antieméticos, antihistamínicos (p. ej., defenhidramina), antihipertensivos, antipsicóticos, antiespasmódicos, benzodiazepinas, cimetidina, corticosteroides, digoxina, agonistas dopaminérgicos, hipnóticos, relajantes musculares, opiáceos, agentes recreacionales, sedantes, antidepresivos tricíclicos

Endocrinopatías

Insuficiencia suprarrenal o hipofisaria, síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo

Trastornos hematológicos

Síndrome de hiperviscosidad, crisis de células blásticas leucémicas, policitemia, trombocitosis

Infecciones

Fiebre, neumonía, sepsis, infecciones sistémicas, infecciones urinarias

Lesiones

Quemaduras, lesiones por agentes eléctricos, embolia grasa, golpe de calor, hipotermia

Trastornos metabólicos

Alteraciones del equilibrio ácido-base, alteraciones hidroelectrolíticas (p. ej., deshidratación, hipercalcemia, hipernatremia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia), encefalopatía hepática o urémica, hiperosmolalidad, hiperglucemia, hipertermia, hipoglucemia, hipoxia, encefalopatía de Wernicke

Trastornos vasculares o circulatorios

Anemia, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, estado de hipoperfusión, shock

Deficiencia de vitaminas

Deficiencia de tiamina, deficiencia de vitamina B12

Síndromes de abstinencia

Alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, opiáceos

Otras causas

Cambio del entorno, bolo fecal, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia hepática, largas estadías en una UCI, trastornos mentales, estados posoperatorios, privación sensorial, privación de sueño, toxinas que afectan el SNC, retención urinaria

Fisiopatología

No se conocen plenamente los mecanismos, pero pueden involucrar el deterioro reversible del metabolismo oxidativo cerebral, las múltiples anomalías de neurotransmisores y la generación de citocinas. La tensión de cualquier tipo aumenta el tono simpático y disminuye el tono parasimpático, lo que deteriora la función colinérgica y contribuye así al delirio. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica, lo que aumenta el riesgo de delirio. Independientemente de la causa, los hemisferios cerebrales o los mecanismos de despertar del tálamo y el sistema activador reticular del tronco encefálico se deterioran.

Signos y síntomas

El delirio se caracteriza primariamente por dificultad para focalizar, mantener o desplazar la atención (inatención). El nivel de conciencia fluctúa; los pacientes están desorientados en tiempo y a veces en espacio o persona. Pueden tener alucinaciones, ideas delirantes y paranoia. La confusión relativa a los acontecimientos cotidianos y a las rutinas diarias es frecuente, al igual que los cambios en la personalidad y el afecto. El pensamiento se vuelve desorganizado y la palabra a menudo es desordenada, con predominio de una palabra arrastrada, rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos.

Los síntomas fluctúan en minutos a horas; pueden disminuir durante el día y empeorar por la noche.

Los síntomas pueden incluir un comportamiento inapropiado, el temor y la paranoia. Los pacientes pueden volverse irritables, agitados, hiperactivos e hiperatentos o pueden estar tranquilos, silenciosos, aislados y somnolientos. Las personas muy ancianas con delirio tienden a volverse silenciosas y aisladas, cambios que pueden ser confundidos con depresión. Algunos pacientes alternan entre ambos. Por lo general, los patrones del sueño y la alimentación están muy alterados. Debido a las muchas alteraciones cognitivas, la introspección es baja y el juicio está deteriorado. Otros signos y síntomas dependen de la causa.

Diagnóstico

  • Examen del estado mental

  • Criterios diagnósticos estándares para confirmar el delirio

  • Anamnesis minuciosa

  • Eamen físico dirigo y pruebas selectivas para determinar la causa

El delirio, sobre todo en los pacientes ancianos, a menudo es pasado por alto por los médicos. Estos deben considerar el delirio en todo paciente anciano que se presenta con deterioro de la memoria o de la atención.

Examen del estado mental

Los pacientes con cualquier signo de deterioro cognitivo necesitan un examen formal del estado mental (ver Examen del estado mental). La atención se evalúa primero. Las pruebas simples incluyen la repetición inmediata de los nombres de 3 objetos, la amplitud de dígitos (capacidad de repetir 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás) y la denominación de los días de la semana hacia adelante y hacia atrás. La inatención (el paciente no registra las directivas u otra información) debe diferenciarse de la escasa memoria a corto plazo (los pacientes registran la información pero la olvidan rápidamente). Otras pruebas cognitivas son fútiles en aquellos que no pueden registrar la información.

Después de la evaluación inicial, pueden utilizarse los criterios diagnósticos estándares, como el criterio del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) o el Método de Evaluación de la Confusión (CAM, Confusion Assessment Method). Las siguientes características son requeridas para el diagnóstico:

  • Un cambio agudo en la cognición, que fluctúa durante el día

  • La inatención (p. ej., la dificultad para concentrarse o seguir lo que se dice)

más 1 de los siguientes:

  • Alteración de la consciencia (es decir, menor claridad y consciencia del entorno) con el DSM

o

  • Un nivel alterado de conciencia (p. ej., hiperalerta, somnoliento, estuporoso, comatoso) o pensamiento desorganizado (p. ej., vagar, conversación irrelevante, flujo ilógico de idea) con el CAM

Anamnesis

La anamnesis se obtiene entrevistando a los miembros de la familia, los cuidadores y los amigos. Puede determinarse si el cambio del estado mental es reciente y se distingue de cualquier demencia basal ( Diferencias entre delirio y demencia*). La anamnesis ayuda a distinguir un trastorno mental del delirio. Los trastornos mentales, al contrario del delirio, casi nunca producen inatención ni conciencia fluctuante, y el inicio de los trastornos mentales es casi siempre subagudo. El fenómeno de la puesta del sol (deterioro de la conducta durante las horas de la noche), que es frecuente entre los pacientes institucionalizados con demencia, puede ser difícil de diferenciar; debe presumirse que un deterioro sintomático reciente es un delirio hasta que se pruebe lo contrario.

La anamnesis también debe incluir el uso de alcohol y drogas ilegales, los fármacos de venta libre y de prescripción, concentrándose particularmente en los fármacos con efectos sobre el SNC y en las nuevas adicciones, interrupciones o cambios en la dosis, incluida la sobredosis.

Examen físico

El examen, sobre todo en los pacientes que no cooperan plenamente, debe concentrarse en:

  • Signos vitales

  • Estado de hidratación

  • Focos potenciales de infección

  • La piel y la cabeza y el cuello

  • Examen neurológico

Los hallazgos pueden sugerir una causa. Por ejemplo, la fiebre, el meningismo o los signos de Kernig y Brudzinski sugieren una infección del SNC. El temblor y las mioclonías sugieren uremia, insuficiencia hepática, intoxicación por fármacos o algunos trastornos electrolíticos (p. ej., hipocalcemia, hipomagnesemia). La oftalmoplejía y la ataxia sugieren un síndrome de Wernicke-Korsakoff (ver Encefalopatía de Wernicke). Las alteraciones neurológicas focales (p. ej., la parálisis de nervios craneales, los déficits motores o sensitivos) o el edema de papila indican un trastorno estructural del SNC. Las laceraciones del cuero cabelludo o faciales, los hematomas, la tumefacción y otros hallazgos sugieren traumatismo de cráneo.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios suelen incluir una TC o una RM, los estudios para la sospecha de infecciones (p. ej., hemograma, hemocultivo, radiografía de tórax, análisis de orina) y la medición de los electrolitos, el BUN, la cretinina, la glucosa en plasma, las concentraciones sanguíneas de cualquier fármaco del cual se sospecha que tenga efectos tóxicos y un examen de detección de drogas en orina.

Cuando el diagnóstico no es claro, otros estudios pueden incluir la oximetría de pulso (o el análisis de gases en sangre), las pruebas de función hepática, la medición de calcio y albúmina en suero, tirotrofina (TSH), vitamina B12, eritrosedimentación y anticuerpos antinucleares (ANA) y una prueba para sífilis (p. ej., prueba de reagina plasmática rápida [RPR] o Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]).

Cuando el diagnóstico aún no es claro, los estudios complementarios pueden incluir el análisis de LCR (sobre todo para descartar meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea), la medición de amoníaco en suero y las pruebas para descartar metales pesados.

Cuando se sospecha un estado de mal epiléptico no convulsivo, una causa rara (por la anamnesis, las contracciones motoras sutiles, los automatismos o la presencia de un patrón más constante pero menos intenso de perplejidad y somnolencia), debe realizarse un electroencefalograma.

Pronóstico

Las tasas de morbilidad y de mortalidad son mayores en los pacientes que tienen delirio cuando están hospitalizados o que lo desarrollan durante la hospitalización; el 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro del año.

El delirio debido a ciertos trastornos (p. ej., hipoglucemia, intoxicación por fármacos o alcohol, infección, factores iatrogénicos, toxicidad farmacológica, desequilibrios electrolíticos) en general se resuelve rápidamente con el tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede ser lenta (días e incluso semanas o meses), sobre todo en los ancianos, lo que conduce a estadías hospitalarias más prolongadas, un aumento del riesgo y de la gravedad de las complicaciones, un incremento de los costos y una discapacidad prolongada. Algunos pacientes nunca se recuperan plenamente del delirio. Hasta 2 años después de ocurrido el cuadro, el riesgo de declinación cognitiva y funcional, institucionalización y muerte está aumentado.

Tratamiento

  • Corrección de la causa y eliminación de los factores agravantes

  • Medidas sintomáticas

  • Control de la agitación

La correción de la causa (p. ej., tratamiento de la infección, administración de líquidos y electrolitos para la deshidratación) y la eliminación de los factores agravantes (p. ej., suspender los fármacos) puede conducir a la resolución del delirio. Deben corregirse las deficiencias nutricionales (p. ej., de tiamina y vitamina B12) y aportarse una buena nutrición e hidratación.

Medidas generales

El entorno debe ser estable, tranquilo y bien iluminado y debe incluir referencias visuales para orientar al paciente (p. ej., calendario, relojes, fotografías familiares). También puede ayudar una reorientación y la tranquilización frecuentes por parte de los miembros del personal o la familia. Deben minimizarse los déficits sensitivos (p. ej., reemplazando las baterías de los audífonos, estimulando a los pacientes que utilizan anteojos o audífonos a utilizarlos).

El abordaje terapéutico debe ser interdisciplinario (con un médico, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional, enfermeras y trabajadores sociales); debe incluir estrategias para mejorar la movilidad y la amplitud del movimiento, tratar el dolor y el malestar, impedir las lesiones cutáneas, mejorar la incontinencia y minimizar el riesgo de aspiración.

La agitación puede amenazar el bienestar de los pacientes, un cuidador o un miembro de la familia. Simplificar el régimen farmacológico y evitar el uso de vías IV, catéteres vesicales y sujeciones físicas (sobre todo en un contexto de cuidados prolongados) tanto como sea posible puede ayudar a prevenir la exacerbación de la agitación y reducir el riesgo de lesión. Sin embargo, en ciertas circunstancias pueden ser necesarias las sujeciones físicas para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos o a los otros. Las sujeciones deben ser aplicadas por un miembro del personal entrenado en su uso; deben ser liberadas al menos cada 2 h para evitar la lesión e interrumpidas tan pronto como sea posible. El uso de asistentes empleados por el hospital (cuidadores) como observadores constantes puede ayudar a evitar la necesidad de la sujeción.

Explicar la naturaleza del delirio a los miembros de la familia puede ayudar a afrontar la situación. Se les debe decir que el delirio suele ser reversible pero que los déficits cognitivos a menudo tardan semanas o meses en ceder después de la resolución de la enfermedad aguda.

Fármacos

Los fármacos, típicamente el haloperidol en bajas dosis (0,5 a 1,0 mg VO, IV o IM 1 vez, luego repetidos cada 1 o 2 h según sea necesario), pueden disminuir la agitación o los síntomas psicóticos; a veces se requieren dosis mucho mayores. Sin embargo, los fármacos no corrigen el problema subyacente y pueden prolongar o exacerbar el delirio. Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., risperidona 0,5 a 3 mg VO cada 12 h, olanzapina 2,5 a 15 mg VO 1 vez al día) pueden utilizarse en su lugar porque tienen menos efectos colaterales extrapiramidales; sin embargo, el uso prolongado en los pacientes con demencia puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte. Por lo general, estos fármacos no se administran por vía IV o IM.

Las benzodiazepinas (p. ej., lorazepam 0,5 a 1 mg VO o IV 1 vez al día, luego repetidas cada 1 a 2 hs según sea necesario) son los fármacos de elección para el delirio causado por la abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas. Su inicio de acción es más rápido (5 min después de la administración parenteral) que los antipsicóticos. Las benzodiazepinas deben ser evitadas si el delirio es el resultado de otros trastornos, ya que estos medicamentos empeoran la confusión y la sedación.

Prevención

Como el delirio empeora mucho el pronóstico de los pacientes hospitalizados, debe destacarse su prevención. Los miembros del personal del hospital deben ser entrenados para tomar medidas a fin de mantener la orientación, la movilidad y la cognición y para asegurar el sueño, una buena nutrición y la hidratación y el alivio suficiente del dolor, sobre todo en los pacientes ancianos. Los miembros de la familia pueden ser estimulados a ayudar con estas estrategias. Debe reducirse el número y la dosis de los fármacos siempre que sea posible.

Conceptos clave

  • El delirio, que es muy frecuente entre los pacientes de edad avanzada hospitalizados, es a menudo causado por los fármacos, la deshidratación y las infecciones (p. ej., infección urinaria), pero puede tener muchas otras causas.

  • Considerar el delirio en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos que consultan con deterioro de la memoria o de la atención.

  • La historia tomada de los familiares, cuidadores y amigos y el examen del estado mental es clave para el reconocimiento de delirio.

  • Evaluar completamente a los pacientes con delirio para sus posibles causas neurológicas y sistémicas y factores desencadenantes.

  • Alrededor del 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro de 1 año.

  • Tratar la causa del delirio, y proporcionar cuidados de apoyo, que incluyen la sedación cuando sea necesario.

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